教培用血脂和高脂血癥課件

1、血脂和高脂血癥文檔ppt血脂和高脂血癥文檔ppt 鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。 表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia） 指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride, TG）含量升高 高脂血癥（Hyperlipidemia） 鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療B. 高 脂 血 癥

2、一、高脂血癥分類 1. 病因分類： 繼發(fā)性 原發(fā)性 2.表型分型：指繼發(fā)于某些全身疾病的血脂異常常見于：糖尿病、甲減、腎病綜合癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、口服避孕藥等。 經(jīng)排除繼發(fā)性原因后，可考慮為原發(fā)性大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病。 WHO分型法 簡易分型法 指繼發(fā)于某些全身疾病的血脂異常經(jīng)排除繼發(fā)性原因后，可考慮為 高脂蛋白血癥WHO分型 (1970) 表型 TC TG CM VLDL LDL 血漿4過夜外觀 I 奶油上層,下層清 IIa 透明 IIb 透明 III 奶油上層,下層混濁 IV 混濁 V 奶油上層,下層混濁

3、高脂 高脂血癥簡易分型 分 型 TC TG 相當于WHO表型 高膽固醇血癥 IIa 高甘油三酯血癥 IV、 I 混合型高脂血癥 IIb （III、IV、V） B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 1血脂水平升高 2動脈粥樣硬化 增多的脂質(zhì)易在大中動脈血管內(nèi)皮下沉積并引發(fā) 炎癥反應，形成動脈粥樣硬化病灶，可導致冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病。 3黃色瘤 脂質(zhì)也可在真皮和肌腱內(nèi)沉積，形成各種扁平、疹性、結(jié)節(jié)性黃色瘤。 1血脂水平升高中國 (1997年)項目 血漿總膽固醇

4、水平 血漿甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl ，NCEP-ATPIII (2001年)項目 血漿總膽固醇水平 血漿甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl合適水平 5.20 200 1.7 150合適水平 5.2 200 1.7 150臨界水平 5.2-6.2 200-240 1.7-2.3 150-200臨界水平 5.23-5.69 201-219高脂血癥 5.72 220 1.7 150高脂血癥 6.2 240 2.3 200低HDL-C血癥 0.91 35 低HDL-C血癥 1.0 40高脂血癥診斷標準中國 (1997年)合適水平 5

5、.20 B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 家族性高脂血癥（familial hyperlipidemia）是指由于遺傳基因異常所致一大類高脂血癥，具有家族聚集性的特點。 常見家族性高脂血癥 常 用 名 基 因 缺 陷 表 型 家族性高膽固醇血癥 LDL 受體缺陷 IIa，IIb 家族性載脂蛋白B100缺陷癥 ApoB100缺陷 IIa，IIb 家族性混合型高脂血癥 不明 IIa、IIb、IV或V 家族性異常b脂蛋白血癥 ApoE異常 III 家族性高甘油三脂血癥

6、LPL異常 IV 病 因 和 發(fā) 病 機 理臨床上常有多發(fā)性黃色瘤和早發(fā)性冠心病。常染色體顯性遺傳性疾病。(一) 家族性高膽固醇血癥 familial hypercholesterolemia，F(xiàn)HTC水平和LDL-C水平升高 細胞膜表面LDL受體缺如或異常LDL代謝異常（LDL分解代謝減慢LDL產(chǎn)生過多）病 因 和 發(fā) 病 機 理臨床上常有多發(fā)性黃色瘤和早發(fā)性冠心教培用血脂和高脂血癥課件教培用血脂和高脂血癥課件教培用血脂和高脂血癥課件Electron micrograph showing a typical foam cell (scavenger cell) filled with num

7、erous lipid droplets. This mature foam cell was observed in a xanthoma excised from a 17-year-old girl with homozygous FH.Electron micrograph showing a 病 因 和 發(fā) 病 機 理FDB與FH比較 FDB和FH 相同點：LDL分解代謝障礙而引起的高膽固醇血癥 不同點：FH是LDL受體的遺傳缺陷所致 FDB則是LDL受體的配基即Apo B的遺傳缺陷所致Apo B100 基因突變（堿基替換：Arg3500Gln）Apo B100的受體結(jié)合功能域二級結(jié)

8、構(gòu)的構(gòu)形發(fā)生變化LDL與LDL受體結(jié)合障礙 影響LDL的分解代謝(二) 家族性載脂蛋白B100缺陷癥 （familial defective apolipoprotein B100，F(xiàn)DB）病 因 和 發(fā) 病 機 理FDB與FH比較 FDB臨 床 有 顯 著 特 點發(fā) 病 率 較 高發(fā)生率1-2%。在60歲以下冠心病者中常見（占11.3），在40歲以下原因不明缺血性腦卒中患者中，F(xiàn)CH為最多見的血脂異常類型。(三) 家族性混合型高脂血癥 (familial combined hyperlipidemia，F(xiàn)CH)在同一家庭成員甚至同一病人的不同時期，血漿脂蛋白譜可不同： IIa型（以LDL升高

9、為主） IIb型（LDL和VLDL同時升高） IV型（以VLDL升高為主或伴有LDL升高）臨 床 有 顯 著 特 點發(fā) 病 率 較 高發(fā)生率1-2%。FCH的發(fā)病機理尚不十分清楚，可能與以下幾方面有關：12345ApoB 產(chǎn)生過多，VLDL的合成增加 小而密LDL增加 （脂蛋白的結(jié)構(gòu)異常，即LDL顆粒中含apo B相對較多） LPL活性降低 （LPL或apo CII的遺傳變異）載脂蛋白A1-CIII-AIV基因異常脂肪細胞中脂溶障礙FCH的發(fā)病機理1ApoB 產(chǎn)生過多，VLDL的合成增加 一般認為，對于TC,TG水平同時升高者，只要存在 第1、2和3點可診斷FCH。FCH的臨床和生化特征以及診

10、斷要點： 1第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者 2早發(fā)性冠心病的陽性家族史 3血漿apo B水平增高 4第一代親屬中無黃色瘤檢出 5家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者 6表現(xiàn)為IIa、IIb、IV或V型高脂血癥 7LDL-膽固醇apo B比例變低 8HDL2-膽固醇水平降低 一般認為，對于TC,TG水平同時升高者，只要存在F病 因 和 發(fā) 病 機 理病因：Apo E基因變異,使 CM和VLDL殘粒清除障礙 （Apo E2與LDL受體的親和力僅有正常E3的1-2） 四、家族性異常脂蛋白血癥 （familial dysbetalipoproteinemia，F(xiàn)D） 又名III型高脂蛋白血癥a

11、po E2E2是發(fā)生FD的必要條件，但不是唯一條件 需有其它遺傳或環(huán)境因素異常共存。但只有少數(shù)Apo E2E2攜帶者會發(fā)展為FD 絕大多數(shù) FD 病人屬于apo E2E2純合子病 因 和 發(fā) 病 機 理病因：Apo E基因變異,使 CM診斷最可靠的生化標記是Apo E表型或Apo E基因的測定。Apo E2E2與上述任何一個特征同時存在，即可確立診斷。 FD的臨床和生化特征 1. 早發(fā)性動脈粥樣硬化2. 掌紋條狀黃色瘤3. 血漿膽固醇和甘油三酯同時升高且程度大體相當4. b-VLDL 特征為富含CE（大于25，正常VLDL為15左右） 可通過測定VLDL-C/TG（mg/mg）診斷最可靠的生化

12、標記是Apo E表型或Apo E基因的測定。發(fā)病率和臨床特點病 因 和 發(fā) 病 機 理 在兒童時期，F(xiàn)HTG患者并不表現(xiàn)出高甘油三酯血癥。提示病除存在某一基因缺陷外，還與某些環(huán)境因素有關。 患者常同時合并肥胖、高尿酸血癥和糖耐量異常，表明可能存在其他遺傳缺陷，干擾了TG代謝。 具體環(huán)境因素及致病機制尚未完全闡明。 五、家族性高甘油三酯血癥 （familial hypertrigridemia，F(xiàn)HTG）人群患病率約為1/300400，血漿TG通常為3.49.0 mmol/L(300800 mg/dl)而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值發(fā)病率和臨床特點病 因 和 發(fā) 病 機 理 在兒

13、童服藥時可從小劑量開始，l-3個月內(nèi)達最大耐受量。運動增加體能消耗，減輕體重，增加胰島素敏感性，從而減少體內(nèi)TG的合成及加速脂肪的分解代謝，使TG水平降低；0 mmol/L(300800 mg/dl)辛伐他汀(simvastatin)多發(fā)性骨髓瘤 +可不同： IIa型（以LDL升高為主）IIa 透明四、家族性異常脂蛋白血癥包括飲食治療、生活方式治療和藥物治療2 200 1.混合型高脂血癥 IIb （III、IV、V）而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值LDL與LDL受體結(jié)合障礙 影響LDL的分解代謝Fibrates （又稱貝特類）：可通過測定VLDL-C/TG（mg/mg）甲狀腺功能

14、低下 +將LDL-C降至何種程度，需要結(jié)合患者是否存在其他冠心病的主要危險因素綜合考慮原因 血漿膽固醇升高 血漿甘油三酯升高IIb 透明B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療服藥時可從小劑量開始，l-3個月內(nèi)達最大耐受量。B. 高 脂概 念 和 病 因臨 床 考 慮 繼發(fā)性高脂血癥（Secondary Hyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或藥物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C濃度降低。 許多疾病均可引起血漿脂蛋白代謝紊亂，較為常見的是糖尿病、甲狀腺疾病和腎臟疾病。 對每一例高

15、脂血癥患者，都應測定空腹血糖、甲狀腺功能和腎功能。 藥物對脂蛋白代謝的影響血漿，也應考慮。概 念 和 病 因臨 床 考 慮 繼發(fā)性高脂血繼發(fā)性高脂血癥的常見原因 原因 血漿膽固醇升高 血漿甘油三酯升高甲狀腺功能低下 +糖尿病 +腎病綜合征 + +腎功能衰竭 +阻塞性黃疸 +糖原累積病 +多發(fā)性骨髓瘤 +神經(jīng)性厭食 +生長激素缺乏 +脂肪萎縮病 +繼發(fā)性高脂血癥的常見原因 藥物對血脂的可能影響 藥 物 TC TG LDL-C HDL-C噻嗪利尿劑 -阻滯劑 雌激素 孕激素 雄激素 糖皮質(zhì)激素 微粒體酶誘導劑 樹脂類藥 藥物對血脂的可能 可能影響血脂水平的其他因素 飲食：飽和脂肪酸 TC 高碳水化

16、合物 TG 少量飲酒 HDLTG LDL 吸煙：(20支/d) TC及TG，HDL ; 同時飲酒者更明顯 體重：超重 TG HDL （體重及脂肪與HDL呈負相關） 年齡：TC 水平隨年齡增長而升高 性別：HDL水平女性高于男性 妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG, 產(chǎn)后恢復正常。 可能影響血脂水平的其他因素B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的治療B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 一般首先是考慮調(diào)整飲食和生活方式 對超體重者限制熱卡攝入，并減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的含量。 高脂血癥的治療 包括飲食治療、生

17、活方式治療和藥物治療 若經(jīng)六個月治療不能使血脂濃度降低至正常，則應開始采用藥物治療。 高脂血癥的治療 若經(jīng)六個月治療不能使血脂濃（一）飲食治療保持我國良好的傳統(tǒng)膳食習慣避免西方膳食能量和脂肪過高的弊端（一）飲食治療保持我國良好的傳統(tǒng)膳食習慣（1）主食以谷類為主，粗細搭配；（2）食用油以植物油為主；（3）動物性食品以含蛋白質(zhì)較高、飽和脂肪酸較低 的魚、禽、瘦肉等為主。減少脂肪和膽固醇含量 高的動物內(nèi)臟、蛋黃等的攝入；（4）增加豆類和含植物纖維多的食品；（5）多食深綠色、紅黃色蔬菜和新鮮水果，少食糖 果、甜糕點和含糖多的飲料；（6）多喝茶（綠茶為好）少飲酒（最好不飲）。（1）主食以谷類為主，粗細搭

18、配；臨界水平 5.絕大多數(shù) FD 病人屬于apo E2E2純合子高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia）鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。相當于快步走或騎自行車30分鐘，其他方式如散步、慢跑、表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即5g次，4次d，以后酌情漸增至1-2g次，3次d。在60歲以下冠心病者中常見（占11.在兒童時期，F(xiàn)HTG患者并不表現(xiàn)出高甘油三酯血癥。二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)低HDL-C血癥 0.非諾貝特(Fenofibrate)5家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者神經(jīng)性厭食 +LDL與L

19、DL受體結(jié)合障礙 影響LDL的分解代謝 1減肥 肥胖通常以體重指數(shù)（body mass index, BMI）為依據(jù)。 BMI = 體重(kg) /身高(m)2。 體重分型 歐美地區(qū)BMI (kg/m2) 亞太地區(qū)BMI (kg/m2) 過輕 正常 過重 (超重) 輕度 中度 3539.9 30 重度 40（二）生活方式治療肥胖臨界水平 5. 1減肥（二）生活方式治療肥 近年研究發(fā)現(xiàn)脂肪分布比肥胖程度更重要：腹內(nèi)型肥胖比皮下型肥胖對代謝紊亂影響更大。 腹內(nèi)脂肪代謝活躍，產(chǎn)生的過量脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈進入肝臟合成過多VLDL。 腰圍一般與腹部脂肪含量成正比，可作為臨床檢測指標。 不同地區(qū)或人群腹

20、部肥胖分界值（腰圍，cm） 歐美地區(qū) 亞太地區(qū) 日 本 男性 102 90 85 女性 88 80 90 近年研究發(fā)現(xiàn)脂肪分布比肥胖程度更重要：腹內(nèi)型肥胖比皮2運動保持中等度體力活動的生活方式有利于血脂異常的調(diào)整，可使血清TG降低而HDL-C增高。機 理概 念 中等度體力活動是指每天通過鍛煉能消耗200千卡的熱能，相當于快步走或騎自行車30分鐘，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太極拳、跳舞等也可采用。 運動增加體能消耗，減輕體重，增加胰島素敏感性，從而減少體內(nèi)TG的合成及加速脂肪的分解代謝，使TG水平降低； 運動時骨骼肌和脂肪組織中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL與HDL相互平衡轉(zhuǎn)移，從而HD

21、L-C水平增高。2運動保持中等度體力活動的生活方式有利于血脂異常的調(diào)整，可 3戒煙 國際大規(guī)模流行病學調(diào)查證實吸煙（包括被動吸煙）與血清總膽固醇、甘油三酯正相關，與血清HDL-C呈負相關。吸煙已被認為是冠心病的重要危險因素 但這種影響是可逆的。停止吸煙，冠心病危險程度可迅速下降，戒煙一年，危險度可降低50，甚至可與不吸煙者相似。 3戒煙吸煙已被認為是冠心病的重要危險因素 但這 NCEP ATP III 指出： 調(diào)脂治療的首要目標是降低LDL-C水平 將LDL-C降至何種程度，需要結(jié)合患者是否存在其他冠心病的主要危險因素綜合考慮 （三）藥物治療（NCEP ATP III： 膽固醇教育計劃成人治療

22、組第三次指南） 經(jīng)調(diào)整飲食及改善生活方式36個月仍未見效者應合理選擇藥物，盡早進行藥物治療。 NCEP ATP III 指出：（三）藥物治療（NC危險狀態(tài)飲食治療開始標準藥物治療開始標準治療目標危險度動脈粥樣硬化危險因素TCLDL-CTGTCLDL-CTGTCLDL-CTG低無無5.723.642.866.244.162.755.723.642.20中無有5.203.122.205.723.642.205.203.121.98高有有或無4.682.601.985.203.121.984.682.601.76不同冠心病危險狀態(tài)血脂異常開始治療標準及目標 (mmol/L)* 危險因素是指除TC及L

23、DL-C以外的其他冠心病危險因素危險狀態(tài)飲食治療開始標準藥物治療開始標準治療目標危險度動脈粥A. 主降TC藥（以他丁類為代表） 1膽酸螯合劑： 陰離子堿性樹脂, 在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合。服用后TC可降20一30，TG變化不大，HDL-C中度增加。降膽寧消膽胺別名612gd地維烯胺(Divistyramine)10-20g次，1-2次d考來替泊(Cholestipol)4-5g次，1-6次d，總量每日不超過24g。服藥時可從小劑量開始，l-3個月內(nèi)達最大耐受量?？紒硐┌?Cholestyramine)常 規(guī) 劑 量藥 物 名A. 主降TC藥（以他丁類為代表） 降膽寧消膽胺別名612 2HMG

24、-CoA還原酶抑制劑： 通過對膽固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A）還原酶的抑制，減少膽固醇的合成。 10-80mg/d, 每日一次立普妥阿托伐他汀(atorvastatin) 10-40mg/d, 每晚頓服普拉固美百樂鎮(zhèn)普伐他汀(pravastatin) 20-80mg/d, 每晚頓服來適可氟伐他汀(fluvastatin) 舒降之美降之羅華寧洛特洛之特血脂康別名 5-80mg/d, 每晚頓服辛伐他汀(simvastatin) 10-80mg/d, 每晚頓服洛伐他汀(lovastatin)常 規(guī) 劑 量藥 物 名 2HMG-CoA還原酶抑制劑： 10-80mg

25、/ 3. 普魯布考（Probucol）： 又名丙丁酚，可積聚在脂蛋白的核心中，通過改變脂蛋白結(jié)構(gòu)，使之易于被細胞攝取。能促進細胞LDL受體非依賴性對脂蛋白的攝取。 近年發(fā)現(xiàn)本藥具有抗氧化、抑制黏附分子和趨化因子及促進RCT等作用，有助于防止或減輕動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展 SCSHO(CH3)3C(CH3)3COHC(CH3)3C(CH3)3CH3CH34,4-(1-甲基亞乙基)雙(硫)-雙2,6-雙(1,1-二甲基乙基)苯酚 3. 普魯布考（Probucol）：SCSHO(藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量煙酸 (Niacin)l-2g次，3次d。為減少服藥反應，開始服藥的37日內(nèi)，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情漸增至1-2g次，3次d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪樂脂平0.25g次，3次d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g0.6g次，3次d1.煙酸（Nicotinic acid）及其衍生物 降脂機制：抑制脂肪組織中的脂解，減少肝臟中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。副作用為面部潮紅、皮膚瘙癢及胃部不適。煙酸衍生物能減輕副作用，但調(diào)脂作用也降低。 B. 主降TG兼降TC藥（以貝特類為代表） 藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量煙酸 (Niacin)l-2g 2. 苯氧芳酸類 Fibrates （又稱貝特類）： 能激活過氧化物酶激活型增殖受體