腹腔感染控制培訓(xùn)課件

1、提綱常見(jiàn)的腹腔細(xì)菌感染和分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染1腹腔感染控制10/8/2022提綱常見(jiàn)的腹腔細(xì)菌感染和分類1腹腔感染控制10/3/2022腹腔感染分類1自發(fā)（原發(fā)）型腹膜炎2第二型（繼發(fā)）腹膜炎： 又分community acquired (70% of all SP) 和 手術(shù)后腹膜炎30%.是醫(yī)院感染，有手術(shù)途徑吻合口等并發(fā)癥 除外科手術(shù)細(xì)菌的滲漏, 抗菌藥在術(shù)前或術(shù)中情況手術(shù)部位而不同 3第三型腹膜炎（Tertiary peritonitis） ： 自發(fā)性腹膜炎/繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)積極的治療，腹腔感染仍持續(xù)存在/治愈后復(fù)發(fā)腹腔感染。 無(wú)外科手術(shù)

2、，多數(shù)病例免疫缺陷或細(xì)菌耐藥 ，鑒別困難 與2型比較 MPI-score, SAPS II-score and elevated CRP-serum levels更高.4腹腔膿腫腹膜炎后膿腫形成 2腹腔感染控制10/8/2022腹腔感染分類1自發(fā)（原發(fā)）型腹膜炎2腹腔感染控制10/3/2細(xì)菌性腹膜炎(BP)診斷診斷:有明顯臨床癥狀并且出現(xiàn)腹水內(nèi)多核細(xì)胞增多的患者中，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率40腹水常規(guī)是診斷SBP的重要指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是顯微鏡下腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250mm3 A1。腹水培養(yǎng)并非SBP診斷所必需，但在指導(dǎo)抗生素治療有重要意義 A1 所有懷疑SBP者開(kāi)始抗生素治療前都應(yīng)行血培養(yǎng)A1。腹水中性粒

3、細(xì)胞計(jì)數(shù)250mm3，按照SBP治療 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍250mm3或 培養(yǎng)陰性但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500mm并除外肺炎 B1。懷疑繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎患者應(yīng)行影像學(xué)檢查CT A1。 2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南3腹腔感染控制10/8/2022細(xì)菌性腹膜炎(BP)診斷診斷:有明顯臨床癥狀并且出現(xiàn)腹水內(nèi)多自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP分類分型 : (1)普通型 (2)休克型8% 劇烈腹痛/急性發(fā)熱后幾小時(shí)-1 d內(nèi)迅速循環(huán)衰竭,休克后體溫不升,休克難糾正。(3)肝性昏迷型常熱腹痛。早神經(jīng)精神癥狀,迅速昏迷。少數(shù)以昏迷為首診表現(xiàn)。肝損害重,黃疸迅速加深,血氨升高,多Chil

4、d C級(jí)。(4)頑固性腹水型, 腹水量大,常無(wú)腹痛,腎功能損害,利尿治療效差.(5)無(wú)癥狀型或稱隱匿型10% 20%： 輕腹脹偶低熱,體質(zhì)與肝功能好。不知發(fā)病日。4腹腔感染控制10/8/2022自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP分類4腹腔感染控制10/3/2022腹膜透析繼發(fā)腹膜炎診斷腹膜炎發(fā)生率應(yīng)100 xI06L，中性粒細(xì)胞50 （WBC100 xI06 /L也可，依賴于留腹時(shí)間）。(3)PD流出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。培養(yǎng)陰性腹膜炎不應(yīng)該超過(guò)202010年國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì) 腹膜透析相關(guān)感染指南5腹腔感染控制10/8/2022腹膜透析繼發(fā)腹膜炎診斷腹膜炎發(fā)生率應(yīng)24 h)疾病危重程度High sev

5、erity of illness (APACHE II score 15)高齡Advanced age伴基礎(chǔ)病和臟器功能障礙程度Comorbidity and degree of organ dysfunction低白蛋白血癥Low albumin level嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良Poor nutritional status腹腔復(fù)雜或彌漫腹膜炎程度Degree of peritoneal involvement or diffuse peritonitis是否可充分清創(chuàng)引流Inability to achieve adequate debridement or control of drainage存

6、在惡性腫瘤Presence of malignancyNOTE：APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南7腹腔感染控制10/8/2022Clini

7、cal Factors Predicting Fa提綱腹腔細(xì)菌感染分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染8腹腔感染控制10/8/2022提綱腹腔細(xì)菌感染分類8腹腔感染控制10/3/2022手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI) 包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染；切口淺層（皮膚及皮下組織）；切口深層（深部筋膜及肌層）；手術(shù)器官；器官腔隙；病原菌來(lái)源：患者皮膚、入路、器官的內(nèi)源性細(xì)菌（葡萄球菌屬，口腔鏈球菌、厭氧菌、G-b）多見(jiàn)，是預(yù)防用藥的主要目標(biāo)細(xì)菌；空氣、手術(shù)器械敷料等；患者、醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌；皮膚皮下組織

8、軟組織筋膜與筋臟器/體腔臟器/體腔SSI切開(kāi)部位深層SSI切開(kāi)部位表層SSI9腹腔感染控制10/8/2022手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染（surgical site inf腹部手術(shù)部位感染（SSI）腹腔、盆腔內(nèi)手術(shù)多涉及厭氧菌感染。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚切口:G+球菌胃腸道手術(shù):厭氧菌(脆弱擬桿菌,消化鏈球菌),G-腸道桿菌會(huì)陰及腹股溝區(qū)手術(shù):厭氧菌,G-桿菌10腹腔感染控制10/8/2022腹部手術(shù)部位感染（SSI）腹腔、盆腔內(nèi)手術(shù)多涉及厭氧菌感染。腹腔內(nèi)感染的GNB構(gòu)成-SMARTQ. Yang et al. / International Journal of A

9、ntimicrobial Agents 36 (2010) 50751211腹腔感染控制10/8/2022腹腔內(nèi)感染的GNB構(gòu)成-SMARTQ. Yang et al腹腔感染的病原菌中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2009年 第12期 1367-1375頁(yè)大概半個(gè)分率菌是大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌是菌株來(lái)源：2006年10月至2007年10月分離自中國(guó)不同地區(qū)的14家教學(xué)醫(yī)院腹腔感染的病原菌743株12腹腔感染控制10/8/2022腹腔感染的病原菌中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2009年 第12期 136易建華186例腹腔感染患者細(xì)菌感染譜及耐藥性分析臨床內(nèi)科雜志200113腹腔感染控制10/8/2022易建華186例腹腔感

10、染患者細(xì)菌感染譜及耐藥性分析臨床內(nèi)科雜志腹膜炎常見(jiàn)致病菌自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：多數(shù)單一菌感染由于移位或血播. 35-50% 分離到致病菌：治愈率 83% E. coli, Klebsiella sp., staphylococci, enterococci or streptococci. TB常由于血播（hematogenous spreading）.繼發(fā)性腹膜炎：都是混合感染除 外科手術(shù)細(xì)菌的滲漏不同，常見(jiàn)： E. coli, 脆弱擬桿菌，其他厭氧菌和腸球菌i. 銅綠假單胞菌胃12指腸細(xì)菌數(shù)常低 ( 105) 幾乎都是混合需氧厭氧感染 腹膜污染6小時(shí)內(nèi)的局部腹膜感染，2-4小時(shí)出現(xiàn)彌漫腹膜炎

11、 . 在社區(qū)獲得腹腔感染不需覆蓋腸球菌，而術(shù)后IAI或3型腹膜炎建議覆蓋腸球菌 術(shù)后腹膜炎：MDR、 VRE，ESBL or AmpC or carbapenemase- producer, MRSA and Candida species. CAPD 繼發(fā)腹膜炎常引流管導(dǎo)管污染.最常見(jiàn)CNS和金葡菌. 少見(jiàn)的：大腸、鏈球、銅綠、厭氧、腸桿菌、不動(dòng)、變形、念珠菌第三型腹膜炎：類似術(shù)后腹膜炎的細(xì)菌： VRE, MRSA, 腸桿菌，厭氧菌和念珠菌 .14腹腔感染控制10/8/2022腹膜炎常見(jiàn)致病菌自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：14腹腔感染控制10/3腹膜炎致病菌特點(diǎn)腹腔感染通常是由各種革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性需

12、氧菌和厭氧菌所引起的多種細(xì)菌感染，90年代后腹腔感染患者細(xì)菌感染譜的最大特點(diǎn)是：腸球菌尤其是多重耐藥腸球菌在革蘭陽(yáng)性球菌中的構(gòu)成正逐年增高革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和克雷伯菌屬的增多15腹腔感染控制10/8/2022腹膜炎致病菌特點(diǎn)腹腔感染通常是由各種革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性需氧菌大腸埃希菌和克雷伯菌屬的ESBL發(fā)生率趨勢(shì)1.汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2006;6(5):289-295. 2.汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(1):1-9. 3.汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(5):325-333. 4.汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5)

13、:321-329. 5.汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 6.汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;9(5):321-329.7.汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2012;12(5):321-3292005年-2011年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)16腹腔感染控制10/8/2022大腸埃希菌和克雷伯菌屬的ESBL發(fā)生率趨勢(shì)1.汪復(fù)等. 中國(guó)ESBLs產(chǎn)生的原因應(yīng)用第三代頭孢菌素治療頭孢他啶使用的增加與產(chǎn)ESBLs的G-菌引起的感染流行明顯相關(guān)長(zhǎng)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人的轉(zhuǎn)診養(yǎng)老院的病人可能是產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶的G-致病菌的儲(chǔ)藏庫(kù)。在一次流行中，80%的耐頭孢他啶

14、的菌株是從新入養(yǎng)老院病人中分離出的醫(yī)院內(nèi)病人的轉(zhuǎn)診由產(chǎn)ESBLs菌株導(dǎo)致的感染的傳播可能與病人在不同病區(qū)轉(zhuǎn)診/檢查有關(guān)無(wú)癥狀病人的定殖法國(guó)資料顯示，當(dāng)住院前定殖了產(chǎn)ESBLs菌的病人住院后處于抗生素壓力之下時(shí)，可能發(fā)生明顯的感染住院時(shí)間長(zhǎng)在老年病人中，由產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的感染的爆發(fā)流行，可能與住院時(shí)間延長(zhǎng)，并與在住院期間接受不同抗生素治療有關(guān)17腹腔感染控制10/8/2022ESBLs產(chǎn)生的原因應(yīng)用第三代頭孢菌素治療頭孢他啶使用的增抗菌藥對(duì)ESBL菌株的抗菌活性 頭孢類藥物中氟氧頭孢有最高的抗菌活性對(duì)ESBL 美唑 曲松替安唑啉吡肟J Anti-biotics. 2013, 6

15、6(2): 71-8618腹腔感染控制10/8/2022抗菌藥對(duì)ESBL菌株的頭孢類藥物中氟氧頭孢有最高的抗菌活性對(duì)IDSA抗菌藥指南治療方案非膽道腹膜炎：成人輕中腹膜炎: 包括穿孔膿腫形成的闌尾炎： 單藥： 西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉維酸 聯(lián)合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、環(huán)丙、左氧加甲硝唑成人重社區(qū)腹膜炎：G-桿菌、腸球菌：碳?xì)涿瓜。呃髁炙虬吞?他啶/吡肟+甲硝唑；左氧+甲硝唑， ESBL不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑，醫(yī)院感染腹膜炎：ESBL,MRSA, 耐藥綠膿20%不推薦：他定吡肟+甲硝唑 1碳?xì)涿瓜?特治星3他啶/吡肟+甲硝唑； 4左氧+甲硝唑，可聯(lián)苷粘，念：氟19腹腔感

16、染控制10/8/2022IDSA抗菌藥指南治療方案非膽道腹膜炎：19腹腔感染控制10急性膽囊炎膽管炎急性膽囊炎膽管炎： 輕中：唑啉、呋辛、曲松 重癥、高齡免疫低下社區(qū)： 3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑膽腸吻合口術(shù)后感染才加厭氧， 3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑醫(yī)院感染：3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑， 所有方案聯(lián)合萬(wàn)古 無(wú)膽外感染術(shù)后24小時(shí)停藥成人社區(qū)腸梗阻腸麻痹加抗厭氧菌，不經(jīng)驗(yàn)用腸球菌和真菌單藥：頭霉素，碳青霉烯，莫西，聯(lián)合：西丁莫西替加，氨芐舒巴坦不好，20腹腔感染控制10/8/2022急性膽囊炎膽管炎急性膽囊炎膽管炎： 20腹腔感染控制10/抗感染的合理

17、治療感染合理治療感染疾病的治療原則是； 盡量使用抗菌活性強(qiáng)的藥，針對(duì)好的，盡量縮短治療時(shí)間產(chǎn)ESBL腸內(nèi)細(xì)菌在嚴(yán)重化有出現(xiàn)耐碳青霉烯類藥菌的危險(xiǎn)所以有必要對(duì)碳青霉烯以外的，能夠應(yīng)對(duì)ESBL的內(nèi)酰胺類藥物（如氟嗎嚀），進(jìn)行理解和認(rèn)可。但是感染存在引流、腹部與外界相通時(shí)有發(fā)生發(fā)酵菌可能 如銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌等氧頭孢烯類療效不佳。21腹腔感染控制10/8/2022抗感染的合理治療感染合理治療感染疾病的治療原則是；產(chǎn)ESBL提綱腹腔細(xì)菌感染分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染22腹腔感染控制10/8/2022提綱腹腔細(xì)菌感染分類22腹腔感染控制10/3/2022

18、預(yù)防用藥目的：收益大于代價(jià)收益減少術(shù)后手術(shù)部位感染；降低感染病死率；減少因感染導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)；減低醫(yī)療開(kāi)支；不預(yù)防其他部位感染！代價(jià) 藥物等成本； 不良反應(yīng)； 增加抗菌藥物選擇壓力，耐藥上升； 人群基數(shù)大，放大成本、風(fēng)險(xiǎn)；23腹腔感染控制10/8/2022預(yù)防用藥目的：收益大于代價(jià)收益代價(jià)23腹腔感染控制10/3/自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防SBP的預(yù)防：預(yù)防性用藥可增加耐藥菌株所致的感染及改變SBP的病原譜，不主張對(duì)所有肝硬化腹水抗菌藥預(yù)防?？咕庮A(yù)防性應(yīng)用僅限于：(1)并發(fā)上消化道出血患者。不論有無(wú)腹水，在出血最初幾天都有嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)，包括SBP。曲松輕可口服FQ A1。(2)既往多

19、次發(fā)生SBP者。1年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是4070。 預(yù)防用抗菌藥減少SBP，改善預(yù)后喹諾酮類為預(yù)防首選。SBP預(yù)后較差，發(fā)生SBP后1年和2年的生存率僅為3050和2530，建議SBP治愈后，盡早肝臟移植所有肝硬化腹水人院時(shí)均應(yīng)行診斷腹腔穿刺術(shù)排除自發(fā)件細(xì)菌性腹膜炎(SBP)。有消化道出血、休克、發(fā)熱或全身炎癥表現(xiàn)、消化道癥狀，以肝功能和/或腎功能惡化、肝性腦病的者應(yīng)行診斷性腹穿 A124腹腔感染控制10/8/2022自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防SBP的預(yù)防：預(yù)防性用藥可增加耐藥菌非穿孔闌尾炎預(yù)防用藥 J Am Coll Surg 2011;213:77878325腹腔感染控制10/8/202

20、2非穿孔闌尾炎預(yù)防用藥 預(yù)防用藥的適應(yīng)證污染手術(shù)；是預(yù)防用藥的絕對(duì)適應(yīng)癥清潔-污染手術(shù)；清潔手術(shù)僅限于：手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加重要臟器如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷等高危人群患者；感染部位手術(shù)使用抗菌藥物系治療性；26腹腔感染控制10/8/2022預(yù)防用藥的適應(yīng)證污染手術(shù)；是預(yù)防用藥的絕對(duì)適應(yīng)癥26腹腔感染細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24 h用藥4872 h用藥數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030 min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90）晚不能預(yù)

21、防27腹腔感染控制10/8/2022細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24 h用藥4872 h用藥數(shù)小手術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間 Stone等，胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用頭孢唑啉的術(shù)后感染率；手術(shù)術(shù)前28h術(shù)前1h術(shù)后14h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計(jì)431415說(shuō)明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無(wú)效28腹腔感染控制10/8/2022手術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間 Stone等，胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)圍手手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3h，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物可明顯降低感染發(fā)生率Am Surg,1997,63:59手

22、術(shù)時(shí)間頭孢唑林1g 單次頭孢唑林1g 2次頭孢替坦1g 單次3h6.1%1.3%1.3%P0.05，替坦半衰期長(zhǎng)于唑啉29腹腔感染控制10/8/2022手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響Am Surg,1997,6結(jié)腸、直腸手術(shù)病原菌：腸道革蘭陰性桿菌、厭氧菌口服（擇期手術(shù)）：術(shù)前1天分次、足劑量非吸收口服抗菌藥術(shù)前一天1:00pm、2:00pm和11:00pm口服新霉素1g和紅霉素1g各一次；靜脈（急診或擇期）：頭孢唑林1-2g+甲硝唑0.5g iv；2代或3代頭孢菌素頭霉素類；氨芐西林-舒巴坦3g iv；厄他培南1g iv（不提倡）；30腹腔感染控制10/8/2022結(jié)腸、直腸手術(shù)病原菌：腸道革蘭陰性桿菌、厭氧菌30腹腔感染控應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)31腹腔感染控制10/8/2022應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)31腹腔感染控制10/提綱腹腔細(xì)菌感染分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染32腹腔感染控制10/8/2022提綱腹腔細(xì)菌感染分類32腹腔感染控制10/3/2022手術(shù)部位感染的預(yù)防 -術(shù)前：盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間3d/類固醇免疫抑制劑使用糾正水電解質(zhì)不平衡、貧血