腦分水嶺梗死匯總分析培訓(xùn)課件

1、臨床概念腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA ）交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對腦分水嶺梗死的認(rèn)識日益深入，在病因病機、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點。1腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022臨床概念腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA ）交界處臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質(zhì)支的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動脈還到達皮質(zhì)下髓質(zhì)（白

2、質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦 表 面 血 管皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈腦表面動脈深穿動脈深部微血管2腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質(zhì)支的末梢分支遍布大腦半球表臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，為功能上的“終動脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。3腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動脈的解剖變異是其主要病因，以前3項因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因 。腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱

3、內(nèi)外大動脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。 4腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異病因腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當(dāng)、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致低血壓。 低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側(cè)病變。雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI5腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)病因雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI（伴出血）6腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因

4、雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI（伴出血）6腦分水嶺梗死匯總分析病因頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面積減少到50以上時，血管遠端壓力便會受到影響，易致CWI。在嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈疾病中，CWI的發(fā)生率為1964。粥樣斑塊伴出血殘留管腔粥樣斑塊ICA狹窄7腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面病因頸內(nèi)動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學(xué)紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側(cè)支循環(huán)。血栓栓子8腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因頸內(nèi)動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學(xué)紊亂、來自潰病因微栓塞：栓子來源于心臟附壁血

5、栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇結(jié)晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大腦前動脈ACA與MCA交界處可選擇性地進入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。 附壁血栓脫落栓子ACAMCACWI9腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因微栓塞：栓子來源于心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇病因卵圓孔未閉房顫心梗主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子來源10腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因卵圓孔未閉房顫心梗主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子病因后交通動脈的解剖變異：若同側(cè)后交通動脈直徑1mm或缺如，則易發(fā)生CWI 。缺失細小11腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022病因后交通動脈的解剖變

6、異：若同側(cè)后交通動脈直徑1mm或缺如臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質(zhì)型梗死皮質(zhì)下型梗死皮質(zhì)前型梗死皮質(zhì)后型梗死皮質(zhì)上型梗死皮質(zhì)下前型梗死皮質(zhì)下后型梗死皮質(zhì)下上型梗死皮質(zhì)下外型梗死皮質(zhì)下下型梗死12腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022臨床和影像分型腦分水嶺皮質(zhì)型皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)上型12腦分皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖13腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上

7、皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與后1/3交界眶回外側(cè)部海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內(nèi)側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖14腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與后1/3交界眶回外側(cè)部海馬回皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側(cè)ACA-MCAMCA-PCA大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖15腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側(cè)ACA-MCAMCA-PCA皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)1、皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存。病灶位于額矢旁區(qū)域（矢狀位），從側(cè)

8、腦室前角到額葉皮質(zhì)（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握、局灶性癲癇。主側(cè)半球病變可運動性失語。16腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)1、皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)2、皮質(zhì)后型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側(cè)腦室后角到到頂枕皮質(zhì)。分為兩亞型： 后上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位于側(cè)腦室體后端扇形區(qū)。 后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側(cè)腦室三角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜

9、合征。 17腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)2、皮質(zhì)后型：占36.6%，此型最常見。病灶皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死18腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死18皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死19腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死19皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動脈供血區(qū)模板皮質(zhì)前型WSIACA額葉梗死豆?fàn)詈斯Ｋ?0腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動脈供血區(qū)模板皮質(zhì)前型W

10、SIAC皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSIMCA分支梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)下上型WSI21腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSIMCA分支梗死皮質(zhì)前型WS皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死雙側(cè)皮質(zhì)后型雙側(cè)皮質(zhì)后型DWIFLAIR22腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死雙側(cè)皮質(zhì)后型雙側(cè)皮質(zhì)后型DWIFLAIR皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)后型23腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)后型23腦分水嶺梗死匯總分析10皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-

11、MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。24腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)上型WSI25腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)上型WSI25腦分水嶺梗死匯總分皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型WSI左側(cè)皮質(zhì)前后型WSI？26腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型WSI左側(cè)皮質(zhì)前后皮質(zhì)型腦

12、分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)后型WSI線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質(zhì)分水嶺之間27腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)后型WSI線狀梗死灶處皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之間28腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)皮質(zhì)下分水嶺區(qū)分為兩種： 1、腦動脈皮質(zhì)分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位于基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心。 如ACA皮質(zhì)支與Heubner返動脈；MCA皮質(zhì)支與豆紋動脈。 29腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦

13、分水嶺區(qū)皮質(zhì)下分水嶺區(qū)分為兩種：29腦分水嶺梗死匯皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。 Heubner返動脈、豆紋動脈、脈絡(luò)膜前動脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。 位于基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)。內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動脈和Heubner返動脈30腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動脈和皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)供 血 動 脈尾狀核殼核蒼白球內(nèi) 囊其 他ACA的Heubner返動脈和中央短動脈頭前外側(cè)部前肢MCA豆紋動脈體中間大部膝、內(nèi)囊上3/5屏狀核ACHA的紋狀體內(nèi)囊動脈尾后內(nèi)側(cè)部后肢后2/3、內(nèi)囊下2/5基底節(jié)內(nèi)囊血供31腦分水嶺梗死匯

14、總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)供 血 動 脈尾狀核殼核蒼白皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側(cè)腦室前角外側(cè)、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。32腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：32腦分水嶺梗死匯總分皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死33腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質(zhì)下后型：脈絡(luò)膜前動脈、

15、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區(qū)。病變位于內(nèi)囊后肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運動障礙。34腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質(zhì)下后型：34腦分水嶺梗死匯總分皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質(zhì)下上型：大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。位于側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。35腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質(zhì)下上型：35腦分水嶺梗死匯總分皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)前型側(cè)腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質(zhì)。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質(zhì)下的髓質(zhì)，呈半卵圓形，為腦白

16、質(zhì)。36腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)前型側(cè)腦室旁放射冠病灶放皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)后型37腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)后型37腦分水嶺梗死匯總皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)后型皮質(zhì)下上型38腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)后型皮質(zhì)下上型38腦分水嶺梗死匯總皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動脈外側(cè)支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側(cè)和腦島之間，表現(xiàn)純運動性輕偏癱。皮質(zhì)下外側(cè)型WSI？不排除殼核梗死39腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2

17、022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動脈外側(cè)支、Ac皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質(zhì)下下型：前后脈絡(luò)膜動脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑郁，少數(shù)有輕偏癱及構(gòu)音障礙。40腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質(zhì)下下型：前后脈絡(luò)膜動脈交界區(qū)，皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死串珠樣（逐漸連線）高信號皮質(zhì)下上型DWI圓點樣（未連線）高信號皮質(zhì)下上型T241腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死串珠樣（逐漸連線）高信號DWI圓點樣（小腦腦干分水嶺區(qū)梗死后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動脈之間。表現(xiàn)為輕度小腦性共濟失調(diào)。小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈42腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022小腦腦干分水嶺區(qū)梗死后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多小腦腦干分水嶺區(qū)梗死腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)可表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側(cè)凝視等。43腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022小腦腦干分水嶺區(qū)梗死腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板44腦分水嶺梗死匯總分析10/8/2022供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板44腦分水嶺梗