腎內(nèi)科教學(xué)查房課件

1、教學(xué)查房20140814 腎內(nèi)科腎內(nèi)科教學(xué)查房教學(xué)查房20140814 腎內(nèi)科腎內(nèi)科教學(xué)查房病歷要點(diǎn)主訴泡沫尿2年，乏力1周腎內(nèi)科教學(xué)查房病歷要點(diǎn)主訴泡沫尿2年，乏力1周腎內(nèi)科教學(xué)查房現(xiàn)病史腎內(nèi)科教學(xué)查房現(xiàn)病史腎內(nèi)科教學(xué)查房查體 T:36.5C，P:79次/分，R：20次/分，BP126/67mmHg，神志清楚，貧血貌，顏面部無(wú)浮腫，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率79次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及腹塊，肝脾肋下未及，雙腎叩擊痛（-），四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，雙下肢I(xiàn)I度水腫。腎內(nèi)科教學(xué)查房查體 T:36.5C，P:79次/分，R：20次/分，既往7月9號(hào)第一次入我院治療7月9號(hào)

2、主訴：泡沫尿2年，胸悶氣促伴雙下肢浮腫1周。（7.9）心超：1.左心增大 2.二、三尖瓣中量反流 3.肺動(dòng)脈壓稍增高 4.左室收縮功能略下降（EF 50%）；心電圖示：竇性心動(dòng)過速（109次/分）雙下肢I(xiàn)I浮腫，右側(cè)明顯浮腫分四度：一度：踝以下，二度：膝以下。三度：股以下。四度：全身浮腫。腎內(nèi)科教學(xué)查房既往7月9號(hào)第一次入我院治療7月9號(hào)主訴：泡沫尿2年，胸悶氣實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)（K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、動(dòng)脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。檢查腎小球?yàn)V過功能的主要方法有：檢測(cè)血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法

3、測(cè)GFR等。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 內(nèi)生肌酐清楚率計(jì)算過程中應(yīng)注意肌酐的單位 女性按計(jì)算結(jié)果0.85。腎內(nèi)科教學(xué)查房實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、（8.6）血常規(guī)：網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.42% 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.17x109/L 中性粒細(xì)胞百分比 64.5%嗜酸性細(xì)胞百分比 4.1%嗜堿性細(xì)胞百分比 0.2% 單核細(xì)胞百分比 6.5% 淋巴細(xì)胞百分比 24.5%淋巴細(xì)胞數(shù) 1.02x109/L 中性粒細(xì)胞 2.69x109/L嗜酸性細(xì)胞

4、0.17x109/L 嗜堿性細(xì)胞 0.01x109/L單核細(xì)胞 0.27x109/L 血紅蛋白(HGB) 74g/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.65x1012/L 紅細(xì)胞比積(Hct) 22.3% 平均紅細(xì)胞體積 84.2fL 紅細(xì)胞血紅蛋白含量 27.9pg 紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 332g/L 血小板計(jì)數(shù) 308x109/L血小板比積 0.30% 血小板體積分布寬度 11.1% 血沉 120mm/h 腎內(nèi)科教學(xué)查房（8.6）血常規(guī)：嗜堿性細(xì)胞 0.01x109/L腎內(nèi)科教學(xué)血生化：前白蛋白 234mg/l 血游離脂肪酸 0.12mmol/L 尿素(UREA) 45.57mmol/L 肌酐(CREA) 7

5、49umol/l 尿酸(UA) 806umol/l胱抑素C 8.69mg/L同型半胱氨酸 38.3umol/l血清鐵測(cè)定 4.3umol/l 總鐵結(jié)合力 45.34umol/l 鉀(K) 4.54mmol/l鈉(NA) 137.4mmol/l氯(CL) 100.1mmol/l 鈣(CA) 1.93mmol/L鎂（MG） 1.00mmol/L 磷 2.10mmol/l 二氧化碳結(jié)合率 20mmol/L總膽固醇(CHOL) 3.08mmol/L 甘油三酯 0.98mmol/l 脂旦白a 182mg/L載脂蛋白E 38.83mg/L 載脂蛋白A I(APOA) 1.18g/l 載脂蛋白B(APOB)

6、 0.51g/l 載脂旦白A/B 2.3 高密度脂蛋白(HDL) 1.05mmol/L 低密度脂蛋白LDL 1.50mmol/L 總膽紅素(TBIL) 4.6umol/L 結(jié)合膽紅素(DBIL) 1.5umol/l腎內(nèi)科教學(xué)查房血生化：前白蛋白 234mg/l 血?dú)夥治鯢COHB 1.60% FHHB 3.00% FMETHB 0.30% FO2HB 95.10% 紅細(xì)胞比積(Hct) 18.0% pH 7.36 總血紅蛋白thb 6.20g/dl PCO2 40.70mmHg PO2 105.40mmHg HCO3std 22.4mmol/L HCO3act 22.7mmol/L BEecf

7、 -2.70mmol/L BE -2.50mmol/L ctCO2 23.9mmol/L O2sat 96.90% cTO2 8.5ml/dL 陰離子間隙Aniongap 15.9mmol/L 腎內(nèi)科教學(xué)查房血?dú)夥治鯢COHB 1.60% 尿檢24h尿蛋白定量 4774.9mg/24h 尿蛋白濃度 3673.0mg/L 尿量 1300.0mlpH 7.0比重 1.010紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 88.0/uL 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 15/HP 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.8/uL 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1/HP 上皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.8/uL 上皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.31/HP 管型計(jì)數(shù) 0.27/uL紅細(xì)胞形態(tài)信息 混合性尿a1微球蛋白 103.

8、00mg/L尿IgG 281.00mg/L 尿微量白蛋白 780.00mg/L 尿B2微球蛋白 4.09ug/ml 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 47.20mg/L腎內(nèi)科教學(xué)查房尿檢24h尿蛋白定量 4774.9mg/24h a1微球蛋白存在于血液中，由腎小球?yàn)V過，但由腎小管重吸收回血液， 尿中升高是腎小管重吸收功能損傷的指標(biāo)，提示腎盂腎炎、抗生素、藥物損傷的趨向。尿中IgG升高,與腎小球破壞程度正相關(guān) 。尿微量白蛋白是腎臟損傷早期敏感指標(biāo),反應(yīng)腎小球?yàn)V過屏障功能。尿B2微球蛋白升高表示腎小管重吸收功能明顯受損 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)的臨床意義:是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一,主要反映腎小球?yàn)V過膜電荷選擇屏障受損.腎內(nèi)科教

9、學(xué)查房a1微球蛋白存在于血液中，由腎小球?yàn)V過，但由腎小管重吸收回血影像學(xué)檢查胸部正位CT：右下肺野可疑結(jié)節(jié)影（直徑約1.8cm）；左心室增大 腎內(nèi)科教學(xué)查房影像學(xué)檢查胸部正位CT：右下肺野可疑結(jié)節(jié)影（直徑約1.8cm頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙伴右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處低回聲斑塊形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。下肢動(dòng)、靜脈超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，雙側(cè)下肢深靜脈血流尚通暢。 心臟超聲：主動(dòng)脈瓣輕度鈣化伴少量反流，二尖瓣少量反流，肺動(dòng)脈收縮壓增高伴三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈瓣少量反流。 腎內(nèi)科教學(xué)查房頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙伴右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處低腎和腎盂CT平掃：1.雙腎皮質(zhì)變薄。 2

10、.附見：兩側(cè)少量胸水。肝膽胰脾腎彩色超聲：肝回聲增粗雙腎符合慢性腎病聲像 。腎內(nèi)科教學(xué)查房腎和腎盂CT平掃：1.雙腎皮質(zhì)變薄。 2.附見：兩側(cè)少量胸水診斷是否腎衰竭？腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腎小球率過濾 7.6ml/min肌酐(CREA) 749umol/l血紅蛋白(HGB) 74g/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.65x1012/L 紅細(xì)胞比積(Hct) 22.3%腎內(nèi)科教學(xué)查房診斷是否腎衰竭？腎功能不全表現(xiàn)腎小球率過濾 7.6ml/mi急性、慢性或慢性急發(fā)？急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）：指由多種病因引起的腎功能快速下降出現(xiàn)的臨床綜合征。慢性腎衰竭（chron

11、ic renal failure，CRF）：為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，它是以代謝產(chǎn)物瀦留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。腎內(nèi)科教學(xué)查房急性、慢性或慢性急發(fā)？急性腎損傷（acute kidney 基礎(chǔ)疾病？有無(wú)可逆因素？2年前無(wú)明顯誘因的泡沫尿？(1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最為常見。(2)泌尿道梗阻：以尿路結(jié)石最為常見。(3)血壓增高：這是慢性腎衰竭最常見的癥狀，但持續(xù)過高的血壓會(huì)影響腎功能。降壓治療可以不同程度的改善腎功能。(4)不恰當(dāng)?shù)氖褂媚I毒性藥物：如氨基糖式類抗生素、非類固醇性抗炎藥等。(5)細(xì)胞外液丟失：如惡心嘔吐、腹瀉、過度利尿及水分?jǐn)z

12、入不足等。(6)飲食不當(dāng)：如進(jìn)食過量蛋白質(zhì)。(7)過度勞累。(8)電解質(zhì)紊亂：如低鈣、低鉀或高鉀。(9)原發(fā)?。喝缋钳徯阅I炎經(jīng)過適當(dāng)治療，腎功能可以改善或逆轉(zhuǎn)。(10)藥物過敏腎內(nèi)科教學(xué)查房基礎(chǔ)疾病？有無(wú)可逆因素？2年前無(wú)明顯誘因的泡沫尿(1)感染：慢性腎衰竭進(jìn)展危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙貧血高脂血癥高同型半胱氨酸血癥高齡營(yíng)養(yǎng)不良尿毒癥毒素蓄積（甲基胍、甲狀旁腺素、酚類等）危險(xiǎn)因素病程進(jìn)展中起一定作用腎內(nèi)科教學(xué)查房慢性腎衰竭進(jìn)展危險(xiǎn)因素糖尿病貧血危險(xiǎn)因素病程進(jìn)展中起一定作用慢性腎功能衰竭定義慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF,簡(jiǎn)稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功

13、能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD)。腎內(nèi)科教學(xué)查房慢性腎功能衰竭定義慢性腎衰竭(chronic renal f分期特征GFRml/（min1.73m）防治目標(biāo)-措施1GFR正?；蛏?0CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低6089評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD(心血管病)風(fēng)險(xiǎn)3aGFR輕到中度降低45593bGFR中到重度降低3044延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD15或透析如

14、出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療慢性腎臟?。–KD）分期及建議腎內(nèi)科教學(xué)查房分期特征GFRml/（min1.73m）防治目標(biāo)-措慢性腎衰竭(CRF)分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備能力下降期5080正常無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期2550450mol/L癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期1025450707 mol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期707 mol/L臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著腎內(nèi)科教學(xué)查房慢性腎衰竭(CRF)分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備初步診斷1、慢性腎功能衰竭(腎功能衰竭期)2、慢性腎臟病5期(Ccr 7.6ml/min

15、)3、高血壓（？）腎性高血壓還是原發(fā)性高血壓？腎內(nèi)科教學(xué)查房初步診斷1、慢性腎功能衰竭(腎功能衰竭期)腎性高血壓腎內(nèi)科教 腎性高血壓可分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓？其中腎質(zhì)性高血壓，在病史不典型時(shí)，與原發(fā)性高血壓的鑒別有一定的困難，這時(shí)需做腎穿以明確診斷。 腎內(nèi)科教學(xué)查房 腎性高血壓可分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。如何 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：這類患者多有腎臟病病史，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征及慢性腎盂腎炎等。 原發(fā)性高血壓：一般年齡較大，或有原發(fā)性高血壓家族史，先有高血壓，以后才有腎損害。如 蛋白尿、腎功能不全等。 腎血管性高血壓：多見于30歲以下

16、，或55歲以上，突然發(fā)生惡性高血壓，或以往有高血壓史，突然轉(zhuǎn)為惡性高血壓者。并應(yīng)注意病史中有否腰部外傷，腰背部或脅腹部劇痛，腹痛等病史。體檢時(shí)腹部或脅腹部，頸部可有血管雜音。如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓？上述征象均無(wú)特異性，確診要靠腎動(dòng)脈造影及腎靜脈腎素測(cè)定，該病施行手術(shù)后可。 腎內(nèi)科教學(xué)查房 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：這類患者多有腎臟病病史，如急性腎炎CRF病因 腫瘤 腎小球腎炎過敏性疾病（過敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎腎內(nèi)科教學(xué)查房CRF病因 腫瘤 腎小球腎炎過敏性疾病糖尿病多囊腎

17、，先天臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)紊亂（1）水、鈉代謝紊亂 慢性腎衰竭 GRF濃縮稀釋功能鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥 (稀釋性) 體液?jiǎn)适?嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化腎內(nèi)科教學(xué)查房臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)紊亂慢性腎衰竭 鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功（2）鉀代謝紊亂 A、高鉀血癥(hyperkalemia) （1）GFR降至2025ml/min或更低時(shí)，腎排鉀能力下降；（2）應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物(ACEI/ARB、保鉀利尿劑等)；（3）攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫(kù)存血；（4）代謝性酸中毒。B、低鉀血癥(hypokalemia)

18、 腎內(nèi)科教學(xué)查房（2）鉀代謝紊亂 （3）代謝性酸中毒A 代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留B 腎小管分泌氫離子的功能缺陷或腎小管的HCO3-重吸收能力下降C 腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降H20+CO2 HCO3-+H+腎內(nèi)科教學(xué)查房（3）代謝性酸中毒A 代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留血陰離子間（4）鈣磷代謝紊亂A 高磷血癥(Hyperphosphatemia)B 低鈣血癥(Hypocalcemia)C 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Hyperparathyroidism)腎內(nèi)科教學(xué)查房（4）鈣磷代謝紊亂A 高磷血癥(HyperphosphatPTH骨甲狀旁腺腎1.25(O

19、H)2D3小 腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收腎內(nèi)科教學(xué)查房PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小 腸促進(jìn)Ca重吸收繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 慢性腎衰竭低鈣血 癥PTH 繼發(fā)性甲旁亢磷潴留 高磷血癥1.25（OH）2D3 腸道鈣吸收腎臟鈣重吸收抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）腎內(nèi)科教學(xué)查房繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 慢性腎衰竭低鈣血 癥PTH 繼2、蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂A 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）B 糖耐量減低，低血糖C 高脂血癥D 維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等腎內(nèi)科教學(xué)查房2、蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素

20、代謝紊亂A 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積3、心血管系統(tǒng)1高血壓和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy)腎內(nèi)科教學(xué)查房3、心血管系統(tǒng)1高血壓和左心室肥大 (Hypertensi 水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化降壓因子(NO、激肽、 ANP、PGE2、PGI2、ADM）GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加內(nèi)源性哇巴因增加血管壁增厚傳入腎反射交感神經(jīng)系統(tǒng)活化內(nèi)皮素生成增加胰島素抵抗腎內(nèi)科教學(xué)查房 水鈉潴留外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化降壓因子 2心力衰竭 （Heart failure） A 鈉、水潴留(

21、Natrium and water retention)B 高血壓(hypertension)C 尿毒癥心肌病(uremic myocardiopathy)D 貧血(anemia)腎內(nèi)科教學(xué)查房 2心力衰竭 （Heart failure） 腎內(nèi)科 3心包炎 (pericarditis) A 心包積液多為血性B 心包壓塞 4動(dòng)脈粥樣硬化(arterial atherosclerosis)A 冠狀動(dòng)脈, 腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈B 主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。腎內(nèi)科教學(xué)查房 3心包炎 (pericarditis) 腎內(nèi)科教學(xué)4、呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratory

22、symptom） A 呼吸深長(zhǎng) 酸中毒 (Deep respiration) B 肺水腫(Pulmonary edema)C “尿毒癥肺炎”(uremic pneumonia)腎內(nèi)科教學(xué)查房4、呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratory sympt5、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：1貧血腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏失血或頻繁的抽血化驗(yàn)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制腎性貧血腎內(nèi)科教學(xué)查房5、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少造2 出血傾向(hemorragic tendency)血小板功能降低凝血因子VIII缺乏3 白細(xì)

23、胞異常(abnormal white blood cells)數(shù)量趨化性感染腎內(nèi)科教學(xué)查房2 出血傾向(hemorragic tendency)腎內(nèi)科6、神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀 1、精神改變(Psychiatry)疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等2、神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurology)周圍神經(jīng)病變，以感覺神經(jīng)障礙為著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，以及肌萎縮、肌無(wú)力等。3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、頭痛，重者可出

24、現(xiàn)驚厥。腎內(nèi)科教學(xué)查房6、神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀 腎內(nèi)科教學(xué)查房7、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：A 主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。B 消化道出血也較常見，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。8、皮膚A 搔癢癥B 尿毒癥面容腎內(nèi)科教學(xué)查房7、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：8、皮膚A 搔癢癥腎內(nèi)科教學(xué)查房9、骨骼系統(tǒng) (七)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(Renal osteodystrophy)A 腎性骨病(Kidney bone disease)B 尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱腎內(nèi)科教學(xué)查房9、骨骼系統(tǒng) (七)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(Renal os病名病因表現(xiàn)X-ray易患部位纖維囊性骨炎(osteofibrosis)

25、PTH增加破骨細(xì)胞骨的膠原基質(zhì)代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現(xiàn)末端指骨肋骨骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥(osteosclerosis)發(fā)生機(jī)制未明骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨軟化癥(osteomalacia)骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現(xiàn)脊柱骨盆骨性營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病腎內(nèi)科教學(xué)查房病名病因表現(xiàn)X-ray易患部位纖維囊性骨炎(osteofib10、內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrine dyscrasia） 1、垂體、甲狀

26、腺、腎上腺功能相對(duì)正常2、血漿腎素可正?；蛏?、骨化三醇降低(Calcitriol)4、紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo)5、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少6、性腺功能減退腎內(nèi)科教學(xué)查房10、內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrine dy11、感染 易于并發(fā)感染 1、機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良）2、白細(xì)胞功能異常3、易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見4、透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染腎內(nèi)科教學(xué)查房11、感染 易于并發(fā)感染 腎內(nèi)科教學(xué)查房12、代謝失調(diào) 代謝失調(diào)及其它(Metabolic disturbance)1

27、、體溫過低 基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l。2、碳水化合物代謝異常 糖耐量減低3、高尿酸血癥(Hyperuremia) GRF1000ml/天者，食鹽24克/天。腎內(nèi)科教學(xué)查房（一）飲食治療腎內(nèi)科教學(xué)查房（二）藥物治療 CRF藥物治療的目的包括：緩解CRF癥狀，減輕或消除病人痛苦, 提高生活質(zhì)量；延緩CRF病程的進(jìn)展，防止其進(jìn)行性加重；防治并發(fā)癥，提高生存率。腎內(nèi)科教學(xué)查房（二）藥物治療腎內(nèi)科教學(xué)查房1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性中毒 代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3）。中、重度病人必要時(shí)可靜脈輸入，在72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心功能

28、衰竭的病人，要防止NaHCO3輸入總量過多，輸入速度宜慢，以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重。腎內(nèi)科教學(xué)查房1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂腎內(nèi)科教學(xué)查房（2）水鈉紊亂的防治 適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過68g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為23g/d（NaCl攝入量57g/d），個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為12g/d（NaCl 2.55g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑（呋塞米、布美他尼等），噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對(duì)CRF?。⊿cr 220mol/L）療效甚差，不宜應(yīng)用。對(duì)急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者，需及時(shí)給單純超濾、持續(xù)性血液濾過（如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）。 對(duì)慢性腎

29、衰病人輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。腎內(nèi)科教學(xué)查房（2）水鈉紊亂的防治 適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量（3）高鉀血癥的防治 腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生。腎內(nèi)科教學(xué)查房（3）高鉀血癥的防治 腎內(nèi)科教學(xué)查房 對(duì)已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項(xiàng)措施：積極糾正酸中毒，必要時(shí)（血鉀6m

30、mol/L）可靜滴碳酸氫鈉。給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入?？诜碘洏渲阂跃郾揭蚁┗撬徕}更為適用，因?yàn)殡x子交換過程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。腎內(nèi)科教學(xué)查房 對(duì)已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以 2.高血壓的治療 對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑、襻利尿劑、-阻滯劑、血管擴(kuò)

31、張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過140/90mmHg即可。ACEI和ARB的獨(dú)特作用：具有良好降壓作用，還有其獨(dú)特的減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少系膜基質(zhì)沉積等作用，此外，還能減少心肌重塑，減低心血管事件的發(fā)生率。腎內(nèi)科教學(xué)查房 2.高血壓的治療ACEI和ARB的獨(dú)特作用：腎內(nèi)科教3.貧血的治療和紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）的應(yīng)用 當(dāng)血紅蛋白（Hb）110g/L或紅細(xì)胞壓積（Hct）33%時(shí)，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予

32、補(bǔ)鐵治療，必要時(shí)可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）、達(dá)依泊丁等，直至Hb上升至110120g/L。腎內(nèi)科教學(xué)查房3.貧血的治療和紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）的應(yīng)用腎內(nèi)科教學(xué)查4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療 當(dāng)GFR50ml/min后，即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量（8001000mg/d）。當(dāng)GFR7mg/dl）或血清Ca、P乘積65（mg2/dl2）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時(shí)可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆，待Ca、P乘積65（mg2/dl2）時(shí)，再服用鈣劑。 對(duì)明顯低鈣血癥病人,可口服1,25（OH）2D3（鈣三醇）；連服24周后，如血鈣水平和癥狀無(wú)改善，可增加用量。治療中均需要監(jiān)測(cè)血Ca、P、PTH濃度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35110pg/ml；使透析病人血鈣磷乘積 707mol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)讓病人作好思想準(zhǔn)備，進(jìn)行透析治療。