糖尿病的藥物治療全面版課件

1、糖尿病的藥物治療第1頁/共40頁糖尿病的藥物治療第1頁/共40頁2型糖尿病發(fā)病機理（1）胰島素(效應)抵抗 胰島素介導的葡萄糖攝取、代謝能力減低： 胰島素的敏感性 反應性第2頁/共40頁2型糖尿病發(fā)病機理（1）第2頁/共40頁胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相第二時相：延遲分泌相時間 (分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第3頁/共40頁胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相時間 (分鐘)血漿胰島素1）對血糖變化不能靈敏分泌第一時相反應減弱、消失第二時相分泌延緩相對不足 絕對不足2型糖尿病發(fā)病機理（2）細胞缺陷第4頁/共40頁

2、1）對血糖變化不能靈敏分泌2型糖尿病發(fā)病機理（2）第4頁/共糖尿病相關的死亡*21%Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.微血管并發(fā)癥 *37%12%周圍血管疾病*43%中風*心肌梗塞*14%* 1%HbA1c嚴格控制血糖減少并發(fā)癥的發(fā)生強化血糖控制達標的意義第5頁/共40頁糖尿病相關的死亡*21%Stratton IM et al.糖尿病的管理基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然不可根治。近期目標是控制糖尿病，防止出現急性代謝并發(fā)癥遠期目標是通過良好的代謝控制預防慢性并發(fā)癥，提高生活質量和延長壽命。 版中國2型糖尿病防治指南第6頁/共40頁糖尿病的

3、管理基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然不可根治T2DM理想的治療模式HbA1c改善胰島素抵抗改善細胞功能第7頁/共40頁T2DM理想的治療模式HbA1c改善胰島素改善細胞第7頁/降糖藥分類降血糖藥：磺脲類可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起低血糖噻唑烷二酮：吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋） 伏格列波糖 （倍欣）新型降糖藥GLP-1類似物 DPP-IV 抑制劑第8頁/共40頁降糖藥分類降血糖藥：磺脲類可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈刺 激 胰 島 素 分 泌降 低 肝 糖 生 成肝 臟血 糖 控 制增 加 葡

4、 萄 糖 攝 取肌 肉胰 腺ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994磺脲類藥物的作用機制（1）第9頁/共40頁刺 激 胰 島 素 分 泌降 低 肝 糖 生 成肝 臟血 糖磺脲類藥物 格列美脲（亞莫利） 格列本脲（優(yōu)降糖） 格列吡嗪 （美吡噠、瑞易寧） 格列齊特（達美康） 格列喹酮（糖適平) 第10頁/共40頁磺脲類藥物第10頁/共40頁磺脲類藥物的臨床應用非肥胖的2型糖尿病伴胰島素

5、分泌低下其他降糖藥物不能滿意控制血糖的，可合并用藥無效或繼發(fā)失效時可加用其他種類降糖藥第11頁/共40頁磺脲類藥物的臨床應用非肥胖的2型糖尿病伴胰島素分泌低下第11不宜應用磺脲類藥物的患者胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠應急狀態(tài)下，如手術、創(chuàng)傷、心梗、中風等嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥磺脲藥物過敏第12頁/共40頁不宜應用磺脲類藥物的患者胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿非磺脲類胰島素促泌劑 瑞格列奈 那格列奈第13頁/共40頁非磺脲類胰島素促泌劑 瑞格列奈第13頁/共40頁非磺脲類胰島素促泌劑作用機理與磺脲類差別-作用更快，持續(xù)時間更短-恢復餐后早期胰島素分泌的作用更顯著第14頁/共

6、40頁非磺脲類胰島素促泌劑作用機理與磺脲類差別第14頁/共40頁非磺脲類胰島素促泌劑的安全性腎臟安全性高低血糖較少不加速細胞功能衰竭第15頁/共40頁非磺脲類胰島素促泌劑的安全性腎臟安全性高第15頁/共40頁雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺肝臟American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994第16頁/共40頁雙胍類藥物作用

7、機制減少胰島素分泌負擔減少肝糖輸出控制血糖增加二甲雙胍適用人群2型糖尿病患者，特別是肥胖者增強其他降糖藥物作用第17頁/共40頁二甲雙胍適用人群2型糖尿病患者，特別是肥胖者第17頁/共40雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點降糖明顯，療效與劑量有關 應用廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞調脂、抗凝第18頁/共40頁雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點降糖明顯，療效與劑量有關第18頁Stratton IM et al.強化血糖控制達標的意義無效或繼發(fā)失效時可加用其他種類降糖藥不宜使用二甲雙胍的患者鋅懸濁液: PZI靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌C-Choles

8、terin：調脂治療E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙版中國2型糖尿病防治指南糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋）10年心血管風險10%2型糖尿病發(fā)病機理（2）相對不足 絕對不足不宜應用磺脲類藥物的患者應急狀態(tài)下，如手術、創(chuàng)傷、心梗、中風等無效或繼發(fā)失效時可加用其他種類降糖藥不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞不宜使用二甲雙胍的患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病肝、腎臟及胃腸道疾病酗酒者第19頁/共40頁Stratton IM et al.不宜使用二甲雙胍的患者心二甲雙胍的不良反應消化道反應 惡心，嘔吐 腹脹，腹瀉 反酸，腹痛乳酸性酸中毒（少見）第20頁/共40頁二甲雙胍的

9、不良反應消化道反應第20頁/共40頁拜唐蘋作用機制獨特拜唐蘋不刺激內源性胰島素分泌，單藥治療時不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物第21頁/共40頁拜唐蘋作用機制獨特拜唐蘋不刺激內源性胰島素分泌，單藥治糖苷酶抑制劑的不良反應主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛第22頁/共40頁糖苷酶抑制劑的不良反應主要為腹脹、排氣增多第22頁/共4噻唑烷二酮類藥物的不良反應頭痛、乏力、腹瀉.體重增加。水鈉瀦留,心功能不全患者禁用監(jiān)測肝功能第23頁/共40頁噻唑烷二酮類藥物的不良反應頭痛、乏力、腹瀉.監(jiān)測肝功能第23胰島素使

10、用適應證1型糖尿病2型糖尿病口服藥無效急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激(感染,外傷,手術等)嚴重疾病 (如結核病)肝腎衰竭妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥）第24頁/共40頁胰島素使用適應證1型糖尿病第24頁/共40頁常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物Aspart，Lispro峰值時間=80120 分峰值時間=4050 分毛細血管壁皮下組織第25頁/共40頁常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物Aspart，Lispro胰島素按作用時間分類超短效速效胰島素類似物：門冬胰島素(諾和銳), 賴脯胰島素(優(yōu)泌樂)短效胰島素 可溶性胰島素:諾和靈 優(yōu)泌林中效胰島素 鋅或魚精蛋白懸濁液， N

11、PH長效胰島素 鋅懸濁液: PZI 長效胰島素類似物 : 甘精 地特第26頁/共40頁胰島素按作用時間分類超短效第26頁/共40頁胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相第二時相：延遲分泌相時間 (分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第27頁/共40頁胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相時間 (分鐘)血漿胰島素諾和銳30比人胰島素30R更好地模擬生理性胰島素分泌峰值更高、起效更快更好控制餐后血糖速效部分回落更快與中效部分疊加更少低血糖發(fā)生率更低全天時間(小時)血漿胰島素 (mU/l)25201510508:0011:0014:00

12、17:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R第28頁/共40頁諾和銳30比人胰島素30R更好地峰值更高、起效更快速效部分胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注第29頁/共40頁胰島素給藥方法皮下注射第29頁/共40頁胰島素的副作用低血糖（用量大、未進食、運動）水腫（4-6周）體重增加皮下脂肪萎縮或肥大第30頁/共40頁胰島素的副作用低血糖（用量大、未進食、運動）第30頁/共40 關注低血糖：低血糖高危險人群 糖尿病病程15年 無感知低血糖病史 肝腎功能不全 血糖波動較大 反復出現低血糖HbA1c7%-9% 成本效益 低血糖風 險 HbA1c 7-

13、9% Pogach L, et al .JAMA.2007 ,297:520-523.Stratton IM, et al.BMJ, 2000,321:405-412.第31頁/共40頁 關注低血糖：低血糖高危險人群 糖尿病病程A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Blood pressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調脂治療 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙 綜合治療糖尿病的綜合治療第32頁/共40頁A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療綜糖解讀2型糖尿病抗血小板治療推

14、薦高危心血管風險的2型糖尿病患者10年心血管風險10% 血管風險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性50歲或女性60歲合并至少以下一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?常規(guī)服用小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)一級預防中度心血管風險的2型糖尿病患者10年心血管風險5%10%的患者具有一個或多個危險因素的年輕患者即男性50歲或女性50歲或女性60歲考慮服用小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)一級預防心血管危險水平較低的2型糖尿病患者10年心血管風險5%男性50歲或女性60歲無其他心血管危險因素；不推薦應用阿司匹林 版中國2型糖尿病防治指南第33頁/共40頁解

15、讀2型糖尿病抗血小板治療推薦高危心血管風險的2型糖尿病患目標值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）50歲或

16、女性60歲合并至少以下一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄? mmol/l (70130 mg/dl)2型糖尿病發(fā)病機理（1）謝 謝！第35頁/共40頁A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療謝 胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相第二時相：延遲分泌相時間 (分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第36頁/共40頁胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相時間 (分鐘)血漿胰島素糖尿病的管理基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然不可根治。近期目標是控制糖尿病，防止出現急性代謝并發(fā)癥遠期目標是通過良好的代謝控制預防慢性并發(fā)癥，提高生活質量和延長壽命。 版中國2型糖尿病防治指南第37頁/共40頁糖尿病的管理基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然不可根治不宜使用二甲雙胍的患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)