糖尿病腎病臨床處置新策略培訓(xùn)課件

1、糖尿病腎病臨床處置新策略糖尿病腎病臨床處置新策略糖尿病腎病臨床處置新策略2糖尿病腎病臨床處置新策略2 糖尿病的處理策略 腎臟病的處理策略糖尿病腎病臨床處置新策略3 糖尿病的處理策略糖尿病腎病臨床處置新策略3HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖占 70%50%線HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制PPGMonnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范圍對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn) (%)空腹血糖餐后血糖糖尿病腎病臨床處置新策略4HbA1c在接近達(dá)標(biāo)

2、時(shí)餐后血糖占 70%50%線HbA1c越權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1c目標(biāo)6.5%6.5%6.5%7%FP

3、G目標(biāo)6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目標(biāo)8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL糖尿病腎病臨床處置新策略5權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1 IDF Clinical GuidThe Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N En

4、gl J Med 358:2545-2559, 2008ACCORD糖尿病腎病臨床處置新策略6The Action to Control Cardiova多中心RCT10251例 2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c 8.1強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值 6.0%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值 7.07.9主要復(fù)合終點(diǎn)：非致死性心梗、非致死性中風(fēng)或因心血管原因所導(dǎo)致的死亡隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死亡率而提前終止試驗(yàn)糖尿病腎病臨床處置新策略7多中心RCT主要復(fù)合終點(diǎn)：隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c 6.4標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c 7.53.5年中復(fù)合終點(diǎn)事件

5、發(fā)生：強(qiáng)化治療組352例，標(biāo)準(zhǔn)治療組371例（p = 0.16）3.5年中死亡：強(qiáng)化治療組257例，標(biāo)準(zhǔn)治療組203例（p = 0.04）需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見(jiàn)于強(qiáng)化治療組 （P0.001）糖尿病腎病臨床處置新策略8結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c 6.4需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。糖尿病腎病臨床處置新策略9結(jié)論糖尿病腎病臨床處置新策略9The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazid

6、e) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 DiabetesN Engl J Med 358:2560-2572 , 2008ADVANCE糖尿病腎病臨床處置新策略10The Action in Diabetes and Vas多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年齡66歲，平均HbA1c 7.5強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值 6.5%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值 根據(jù)當(dāng)?shù)刂改现饕膹?fù)合終點(diǎn)主要大血

7、管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中風(fēng)主要微血管事件：新發(fā)或加重的腎病及視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病臨床處置新策略11多中心RCT主要的復(fù)合終點(diǎn)糖尿病腎病臨床處置新策略11主要微血管事件發(fā)生率:強(qiáng)化治療組 9.4% p = 0.01標(biāo)準(zhǔn)治療組 10.9腎病發(fā)生率:強(qiáng)化治療組 4.1% p = 0.006標(biāo)準(zhǔn)治療組 5.2視網(wǎng)膜病變發(fā)生率: NS p = 0.05嚴(yán)重低血糖發(fā)生率：強(qiáng)化治療組 2.7% p 0.001標(biāo)準(zhǔn)治療組 1.5結(jié)果平均隨訪5年后：強(qiáng)化治療組 HbA1c 6.5標(biāo)準(zhǔn)治療組 HbA1c 7.3主要大血管事件 NS p = 0.32 心血管原因的死亡 NS p = 0.12

8、 全因死亡 NS p = 0.28 糖尿病腎病臨床處置新策略12主要微血管事件發(fā)生率:結(jié)果平均隨訪5年后：主要大血管事件 結(jié)論 強(qiáng)化治療組未能減少大血管事件發(fā)生率 主要是減少了微血管事件中的腎病發(fā)生率21糖尿病腎病臨床處置新策略13結(jié)論糖尿病腎病臨床處置新策略13臨床醫(yī)生如何改變對(duì)策？要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，包括對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)者自由確定靶目標(biāo)值不要急于在高風(fēng)險(xiǎn)人群中將血糖“正常化”；盡管可能會(huì)有遠(yuǎn)期的CVD和生存的效益，但仍存在過(guò)度強(qiáng)化降糖所致的巨大的近期風(fēng)險(xiǎn)。American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 1 (January), 2009糖尿病腎病

9、臨床處置新策略14臨床醫(yī)生如何改變對(duì)策？要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，包括對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)該推薦的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1

10、c目標(biāo)6.5%6.5%6.5%7%FPG目標(biāo)6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目標(biāo)8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL糖尿病腎病臨床處置新策略15應(yīng)該推薦的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1 IDF Clinical Guid腎臟損害的2型糖尿病患者降糖藥物的抉擇磺脲類？噻唑唍二酮類？格列奈類？雙胍類？葡萄糖苷酶抑制劑？胰島素糖尿病腎病臨床處置新策略16腎臟損害的2型糖尿病患者降糖藥物的抉擇磺脲類？噻唑唍二酮類？

11、半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）1 4- 6 8%尿 92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿 50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-8 24 60%尿格列齊特緩釋片（達(dá)美康）12-202480-90%尿 10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿 10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿 95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿 51%糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）345664%尿 23%糞便中國(guó)藥品手冊(cè)年刊第八、九版，藥品信息手冊(cè)2003版 磺脲類列奈類

12、各種口服降糖藥腎臟安全性的比較糖尿病腎病臨床處置新策略17半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）1 雙胍類二甲雙胍（格華止）腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者不從雙胍起始治療噻唑脘二酮類羅格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)，需慎用葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐平）該藥原型只吸收2，但其代謝產(chǎn)物35可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能?chē)?yán)重受

13、損時(shí)，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍嚴(yán)重腎功能損害者禁用糖尿病腎病臨床處置新策略18雙胍類二甲雙胍（格華止）糖尿病腎病臨床處置新策略18藥物種類 腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈） 無(wú) 阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者 格列齊特（磺脲類）嚴(yán)重腎功能不全 口服降糖藥腎臟方面禁忌證糖尿病腎病臨床處置新策略19藥物種類 腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈） Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200口服降糖藥降低HbA1c能力的綜合評(píng)估藥物降低HbA1

14、c幅度（%）瑞格列奈（諾和龍）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列美脲二甲雙胍羅格列酮1.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈(唐力）糖尿病腎病臨床處置新策略20Sheehan MT.et al. Clinical Me 糖尿病的處理策略 腎臟病的處理策略糖尿病腎病臨床處置新策略21 糖尿病的處理策略糖尿病腎病臨床處置新策略21糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制蛋白尿腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化ARBACEI糖尿病腎病臨床處置新策略22糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制蛋白尿腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化ARBAngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ鞍诪V過(guò)屏障機(jī)制糖尿病腎病臨床處

15、置新策略23AngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ癐F staining for nephrinA,B controlCD nephrotic T1DNEF nephrotic T2 DN正常人 （AB) DN患者 （CD T1,EF T2)Nephrin 情況對(duì)比糖尿病腎病臨床處置新策略24IF staining for nephrinA,B conARB或ACEI治療DN需要高劑量腎臟局部RAS活力遠(yuǎn)較系統(tǒng)RAS活力高需要更高濃度ARB或ACEI來(lái)阻斷Curr Med Res Opin. 2008;24(5):1285-1293Kidney Int. 2005 Sep

16、;68(3):1190-1198糖尿病腎病臨床處置新策略25ARB或ACEI治療DN需要高劑量腎臟局部RAS活力遠(yuǎn)較系統(tǒng)Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical TrialsRENAAL IRMA II IDNTPRIME糖尿病腎病臨床處置新策略26Benefit of ARB in Diabetes:ImRENAAL研究證實(shí)科素亞顯著降低蛋白尿體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-31254030

17、20100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60 科素亞+常規(guī)治療 安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿水平變化(%)糖尿病腎病臨床處置新策略27RENAAL研究證實(shí)科素亞顯著降低蛋白尿體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 34742New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.

18、002RENAAL：2型糖尿病腎病高血壓患者中科素亞可顯著降低ESRD危險(xiǎn) ESRD發(fā)生率%糖尿病腎病臨床處置新策略28月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常N Engl J Med. 2001; 345:861-9.RENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡風(fēng)險(xiǎn)糖尿病腎病臨床處置新策略29N Engl J Med. 2001; 345:861-9.PRIME：針對(duì)2型糖尿病腎病全過(guò)程PRIME 早期 晚期 終末期糖尿病腎病的自然病程IRMA 2IDNT 微量白蛋白尿 臨床蛋白尿 ESRD 心血管患病率和死亡率預(yù)防保護(hù)糖尿病腎病臨床處置新策略30P

19、RIME：針對(duì)2型糖尿病腎病全過(guò)程PRIME 早期 安慰劑安博維150mg安博維300mg更多腎臟保護(hù)需要更大劑量ARB？安博維300mg降低UAE更顯著*隨訪時(shí)間(月)*P0.001N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878尿蛋白排泄變化(%)大劑量ARB腎保護(hù)更明顯糖尿病腎病臨床處置新策略31安慰劑安博維150mg安博維300mg更多腎臟保護(hù)需要更大劑IRMA-2:安博維300mg降低蛋白尿顯著優(yōu)于150mg尿蛋白排泄變化比例(%)時(shí)間(月)Diabetes Care. 2003 ;26:3296-3302 停藥后1個(gè)月p0.0147%安慰劑安博維150mg安博

20、維300mg糖尿病腎病臨床處置新策略32IRMA-2:安博維300mg降低蛋白尿顯著優(yōu)于150mg尿 IRMA2：顯著降低臨床蛋白尿發(fā)生危險(xiǎn)Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:870-878.0510152003612182224隨訪時(shí)間 (月)患者比例 (%)對(duì)照組安博維 150 mg安博維 300 mgRRR 70%P50%ACEI / ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測(cè)GFR頻率常規(guī)1014天后復(fù)查，如仍在15%30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)每57天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)每57天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評(píng)估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 糖尿病腎病臨床處置新策略36應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理 ARB與AECI 是否需要聯(lián)用？糖尿病腎病臨床處置新策略37AR