糖尿病高血壓治療科普培訓(xùn)課件

1、糖尿病高血壓治療科普糖尿病高血壓治療科普在發(fā)達(dá)國家中，成人中高血壓患者大約占30%，且在未來20年內(nèi)，這個比例還在按照60%增加1據(jù)估計，到2030年世界糖尿病患者將達(dá)到350,000,000人2 ，中國最新的患病率9.65%超過75%的成人糖尿病患者血壓高于130/80mmHg或者正在進(jìn)行降壓治療1流行病學(xué)1 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-712糖尿病高血壓治療科普在發(fā)達(dá)國家中，成人中高血壓患者大約占30%，且在未來20年內(nèi)1 Expert Re

2、v.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關(guān)系3糖尿病高血壓治療科普1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達(dá)50當(dāng)糖尿病和高血壓同時存在時，患者死亡率增加7.2倍1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 Georg

3、e L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13不實施降壓治療，單純降糖，將無法達(dá)到降糖的治療目標(biāo)4糖尿病高血壓治療科普高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。我國指南首次提出高血

4、壓是“心血管綜合征”強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)的綜合干預(yù)策略高血壓的新“定義”5糖尿病高血壓治療科普高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”5.8%22.6%36.1%35.5%無其他危險因素1個危險因素2個危險因素3個危險因素患者比例%趙冬.CONSIDER研究. 2010長城國際心臟病學(xué)會議5206例中國門診高血壓患者：94.2%的中國門診高血壓患者合并1種其他CV危險因素危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動、新指南將高血壓定義為“心血管綜合征”的現(xiàn)實背景2：中國高血壓患者合并其他危險因素的比例高6糖尿病高血壓治療科普5.8%22.6%36.1%35

5、.5%無其他危險因素1個危險21.0%11.8%11.1%23.6%20.1%12.7%微量白蛋白尿蛋白尿血肌酐升高左室肥厚冠心病腦卒中患者比例%戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460ASCC：26655例中國原發(fā)高血壓患者登記調(diào)查新指南將高血壓定義為“心血管綜合征”的現(xiàn)實背景3：中國高血壓合并靶器官損害/CVD的比例高7糖尿病高血壓治療科普21.0%11.8%11.1%23.6%20.1%12.7%肥胖/代謝異常患者得到充分“重視”超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素中國高血壓防治指南2010修訂版8糖尿病高血壓治療科普肥胖/代謝異常

6、患者得到充分“重視”超重和肥胖將成為我國高中國成年人身體質(zhì)量指數(shù)輕體重：BMI18.5 健康體重：18.5=BMI24 超重：24=BMI28 肥胖：2855歲女性65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏體力活動高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L心血管疾病的危險因素 2010高血壓（1-3級）男性55歲女性65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）腹型肥胖高同型半胱氨酸10mol/L211糖尿病高血壓治療科普新指南重視IGT人群新增總體心血管風(fēng)險評估指標(biāo)心血管疾病的危其

7、他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素，或靶器官損害、糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥很高危很高危很高危其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓指南20

8、05年修訂版中國高血壓指南2010年修訂版新指南重視DM人群合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危人群312糖尿病高血壓治療科普其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高新指南首次將“固定復(fù)方制劑”作為起始治療方案鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。適于固定復(fù)方制劑起始治療的患者：對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。確診高血壓血壓160/100mmHg或低?；颊哐獕?60/100mmHg ；或高

9、于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?單藥治療聯(lián)合治療CADBC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其它降壓藥，如可樂定等第一步第二步第三步C+AA+DC+DC+BF13糖尿病高血壓治療科普新指南首次將“固定復(fù)方制劑”作為起始治療方案鈣拮抗劑、ACE關(guān)于降壓目標(biāo)指南指出治療目標(biāo)：一般高血壓患者 140/90mmHg65歲以上老人：150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低伴有腎病，糖尿病，或冠心病腦血管病可降至130/80mmHg舒張壓低于 60mmHg 以下密切監(jiān)測血壓的情況下實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)14糖尿病高血壓治療科普關(guān)于降壓目標(biāo)指南指出治療目標(biāo)：

10、一般高血壓患者 140/90m高血壓的藥物治療與循證15糖尿病高血壓治療科普高血壓的藥物治療與循證15糖尿病高血壓治療科普心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分獲益Mancia G. ESH 200916糖尿病高血壓治療科普心血管病心梗卒中血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%)60%血壓波動大，晨峰現(xiàn)象多治療需符合：1平穩(wěn)，有效 2服藥簡便，依從性好 3需要長期安全治療老年高血壓17糖尿病高血壓治療科普關(guān)于治

11、療藥物選擇3 ISH發(fā)病率高 60%老年高血壓17糖George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132008年ASH高血壓伴糖尿病最新治療建議目標(biāo)血壓130/80mmHg 所有高血壓伴糖尿病患者均應(yīng)使用ARB或ACEIARB或ACEI應(yīng)在1個月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量若服用ACEI患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，應(yīng)換用合適劑量的ARB18糖尿病高血壓治療科普George L et al.J Clin HypertenASH高血壓伴糖尿病治療流程George L. Bakris, et al. J Clin Hypertens (Greenwich).2008;10:

12、707713 19糖尿病高血壓治療科普ASH高血壓伴糖尿病治療流程George L. Bakris血管緊張素元（肝臟）血管緊張素 I（肺臟）血管緊張素 RAS系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)腎素(腎小球旁器)收 縮 血 管醛固酮分泌(腎上腺皮質(zhì)球狀帶)ARB腎素阻斷劑ACEI血管緊張素 受體螺內(nèi)酯醛固酮受體升 高 血 壓保 鈉 排 鉀20糖尿病高血壓治療科普血管緊張素元（肝臟）血管緊張素 I（肺臟）血管緊張素 RAACEI與ARB作用機(jī)制的區(qū)別 ACEIARB 作用在ACE水平 僅阻斷經(jīng)典途徑Ang的產(chǎn)生 不影響AT2受體的作用 阻斷緩激肽滅活 有利：心衰治療等 不利：引起咳嗽 作用于受體水平

13、同時阻斷經(jīng)典與非經(jīng)典途徑 增強(qiáng)AT2受體作用 對其他激素?zé)o影響 腎臟保護(hù)明確 不良反應(yīng)少(咳嗽)21糖尿病高血壓治療科普ACEI與ARB作用機(jī)制的區(qū)別 ACEIARB 作Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S2

14、4; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.血管緊張素和靶器官損害死亡腎小球濾過率蛋白尿醛

15、固酮分泌腎小球硬化Ang 動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)高血壓、心肌梗死心力衰竭腎功能衰竭22糖尿病高血壓治療科普Willenheimer R et al. Eur Hear絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度) 鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰非二氫吡啶類CCBA-V阻滯(2或3度)心力衰竭ACEI妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 各類降壓藥優(yōu)缺點比較 長期安全 ，23糖尿病