危急重癥患者護理

1、關于危急重癥患者護理第1頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四妊娠期高血壓疾病第2頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四妊娠期高血壓疾病概述 是妊娠期特有的疾病，是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期和子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。其中妊娠期高血壓、子癇前期和子癇以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合癥簡稱妊高征。發(fā)病率5%-12% 。第3頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四妊娠期高血壓疾病1.病因?qū)W說（至今病因不明）（1）子宮螺旋小動脈重鑄不足；（2）炎癥免疫過度激活；（3）血管內(nèi)皮細胞受損；（4）遺傳

2、因素；（5）營養(yǎng)缺乏；（6）胰島素抵抗。第4頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四妊娠期高血壓疾病 2.高危因素 寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時；精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)功能紊亂；孕婦年齡40歲（八版）子宮張力過高（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒及葡萄胎等）；妊娠期高血壓病史及家族有高血壓史；體形矮胖；營養(yǎng)不良（如貧血、低蛋白血癥者）等。 專家共識：睡眠呼吸暫停綜合征反流性胃炎糖尿病第5頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四妊娠期高血壓疾?。ǘ┎±砩碜兓?最主要的病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害

3、。 由于小血管痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。第6頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四分類及臨床表現(xiàn) 分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期首次發(fā)現(xiàn)BP140/90mmHg，尿蛋白（） ，產(chǎn)后12周恢復正常；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少，只在產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度孕20周以后出現(xiàn)BP140/90mmHg；伴尿蛋白300mg/24h或（+），或隨機尿蛋白（+）。重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：腎臟功能異常：少尿（2

4、4h尿量2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。1小時內(nèi)用藥超過30mg可能發(fā)生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg.2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。 治療第28頁，共164頁，2022年，5月20日，6點

5、49分，星期四降壓收縮壓160mmHg和(或)舒張壓110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130-155 mmHg ，舒張壓應控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130-139 mmHg ，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。 在治療妊高征時要牢記一個數(shù)據(jù)：患妊高征時母親與胎兒的死亡率之比1100，因此治療要適度，不能一味將血壓降得很低，否則會很容易導

6、致胎兒死亡。治療第29頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四降壓1.拉貝洛爾： a、腎上腺素能受體阻滯劑。 口服、靜滴 2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。 緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。第30頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四降壓3.酚妥拉明：腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。第31頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四降壓4.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力

7、衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量510g/min靜脈滴注，每510分鐘增加滴速至維持劑量2050g/min. 第32頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四降壓5.硝普鈉：強效血管擴張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.50.8g/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用不超過4小時。使用時避光。用藥時間不超過72小時，用藥期間應監(jiān)測血壓及心率。第33頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四 適時終止妊娠 經(jīng)治療后適時終止妊娠是解決根本問題的重要措施。 終止妊娠是治療妊高征最有效的方法，

8、不管使用什么藥物，患者的病情都會有反彈。但是一旦終止妊娠，胎兒和胎盤被取出后，患者的血壓下降，癥狀改善。第34頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者：小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕2628周根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕2834周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構。孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止

9、妊娠。 （3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。第35頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四子癇的處理 1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應留置導尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂2448小時，至少住院密切觀察4天。 3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)160mmHg，舒張壓110mmHg時要積極降壓

10、以預防心腦血管并發(fā)癥 。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。第36頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四 1、子癇病人的護理1）遵醫(yī)囑正確用藥，迅速控制抽搐：硫酸鎂為首選藥物，必要性加用強有力的鎮(zhèn)靜藥物哌替啶或冬眠合劑，降低顱內(nèi)壓給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。2）避免刺激，以免誘發(fā)抽搐。3）特級護理，防止受傷。4）做好終止妊娠的準備。護理第37頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四避免刺激：置病人于單間暗室，保持安靜，避免聲、光刺激。各項護理操作應相對集中，動作輕柔，以免誘發(fā)抽搐。第38頁，共164頁，2022年，5月20

11、日，6點49分，星期四特護，防止受傷：保持呼吸道通暢，吸氧。防止窒息或吸入性肺炎。抽搐發(fā)作時，床邊加床擋以防墜傷。用開口器或纏有紗布的壓舌板和舌鉗置于上下磨牙間和固定舌頭以防唇舌咬傷或舌后墜阻塞呼吸道。第39頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四2、加強胎兒監(jiān)護：指導孕婦胎動計數(shù)，勤聽胎心音，必要時B超檢查或電子胎心監(jiān)護。囑孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，每日3次，每次1h，及時發(fā)現(xiàn)和糾正胎兒宮內(nèi)缺氧，促進胎兒生長發(fā)育。第40頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四 3.緩解焦慮 鼓勵孕婦說出內(nèi)心的感受和疑慮，向病人及家屬解釋病情及提供相關信息，說明該病的病理變化

12、是可逆的，產(chǎn)后多能恢復正常，增強信心，鼓勵主動配合治療。 第41頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四4.減輕水腫 記錄液體出入量，每日測體重、腹圍，觀察水腫變化。指導孕婦攝入蛋白質(zhì)。執(zhí)行醫(yī)囑給予利尿藥物。保證充足睡眠（每日810h），左側(cè)臥位，抬高下肢以促進血液回流，減輕水腫。第42頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四5.健康指導 （1）加強妊娠期保健，定期產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（2）合理飲食。進食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣的食物及新鮮蔬果，不推薦嚴格限制食鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。低鈣飲食（攝入量600mg/d）的孕婦補鈣，口服

13、至少1 g/d 。（3）保證充足的休息和愉快的心情，堅持左側(cè)臥位以增加胎盤絨毛的血供。（4）在妊娠中期做好監(jiān)護和預測，預測陽性者應密切隨診。第43頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四產(chǎn)后出血第44頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四概 述 發(fā)病率 占分娩總數(shù)23%,半數(shù)以上產(chǎn)婦死亡發(fā)生在分娩24h內(nèi)。 胎兒娩出后至胎盤娩出前 多見 胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時 多 見 產(chǎn)后2小時至24小時 占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 世界范圍內(nèi) 每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血,每4min有一個孕產(chǎn)婦死亡(AbouZahr C. Global burden ofmaternal

14、death and disability J .BrMed Bull, 2003, 67: 1-11) 預后：失血性休克貧血、感染、死亡、 腦垂體壞死 席漢氏綜合征 第45頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四定 義 胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過 500ml。剖宮產(chǎn)時超過1000ml（八版） 胎兒娩出24h后 - 產(chǎn)褥期(6W)早期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血與出血量測量有關第46頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四失血量的測定及評估稱重法：產(chǎn)婦墊 1.05g=1ml容積法：用量杯量取面積法：1cm2 = 1ml根據(jù)休克程度估計失血量第47頁，共164頁，2

15、022年，5月20日，6點49分，星期四 休克指數(shù) = 0.5，血容量正常 休克指數(shù) 估計失血量 占循環(huán)比例 1.0 500-1500ml 10%-30% 1.5 1500-2500ml 30%-50% 2.0 2500-3500ml 50%-70%休克指數(shù) = 脈率 收縮壓第48頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四產(chǎn)后出血原因1、子宮收縮乏力：最常見（70%80%）。2、胎盤因素：3、軟產(chǎn)道損傷：4、凝血功能障礙：少見,難以控制。第49頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四 子宮收縮乏力1、全身因素：產(chǎn)婦精神過渡緊張、產(chǎn)程長、難產(chǎn)、體力衰竭臨產(chǎn)后過多

16、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過度膨脹 、子宮肌水腫、纖維發(fā)育不良 及子宮肌胎盤卒中。第50頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四胎盤因素胎盤剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。 第51頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四 軟產(chǎn)道損傷急產(chǎn)；子宮收縮過強；產(chǎn)程進展過快；胎兒過大；保護會陰不當； 助產(chǎn)手術操作不當；未做會陰側(cè)切、切口過小等。第52頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四會陰陰道裂傷分為四度 度：會陰皮膚及陰道入口處粘膜撕裂； 度：撕裂達會陰體筋膜及肌

17、層，累及陰道 后壁粘膜，可由兩側(cè)向上延伸撕裂， 不規(guī)則，原解剖結(jié)構難辨，出血較多； 度：撕裂向會陰深部擴展，肛門括約肌斷 裂，直腸粘膜尚完整； 度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸 腔外露，組織損傷嚴重，出血可不多。第53頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第54頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四宮頸裂傷會陰裂傷第55頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四凝血功能障礙1、妊娠合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等。2、妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等。第56頁，共164頁，2022年

18、，5月20日，6點49分，星期四（二）臨床表現(xiàn)癥狀 產(chǎn)后出血者面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道內(nèi)時，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷、寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。 軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。第57頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四（二）臨床表現(xiàn)體征 血壓下降，脈搏細數(shù)，子宮收縮乏力性出血及胎盤所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮低，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。 血液積存或胎盤已剝離而滯留于子宮內(nèi)者，宮低可升高，按摩子宮并擠壓宮低刺激宮縮

19、，可促使胎盤和淤血排出。第58頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四（三）處理原則三大原則1、針對病因迅速止血；2、補充血容量、糾正休克；3、防治感染。注意：分秒必爭進行搶救第59頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四（4）護理措施1、預防產(chǎn)后出血1）妊娠期加強孕期保健，定期產(chǎn)前檢查及時治療高危妊娠，或早孕時終止妊娠。高危妊娠提前住院。第60頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四1、預防產(chǎn)后出血2）分娩期 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程；保證基本需要；必要時用鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程嚴格無菌；指導使用腹壓；適時會陰切開；應用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；第

20、三產(chǎn)程嚴禁過早牽拉臍帶、按摩子宮仔細檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道有無損傷第61頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四1、預防產(chǎn)后出血3）產(chǎn)后期產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后出血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)，故胎盤娩出后，應分別在第15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度排空膀胱早哺乳有出血危險的保持靜脈通道、做好輸血、急救的準備保暖 第62頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四2、止血（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應用縮宮劑：催產(chǎn)素填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無效、情況危急時使用；結(jié)扎盆腔血管及子宮切除。第63頁，共1

21、64頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四按摩子宮縫合子宮第64頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四2、止血（2）軟產(chǎn)道損傷所致的出血：及時準確地修復是止血的有效措施。血腫先切開，消除血腫再縫合（3）胎盤因素所致的出血要及時取出胎盤（4）凝血功能障礙 ：針對不同病因、疾病種類第65頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四協(xié)助胎盤娩出鉗刮殘留胎盤手取胎盤第66頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四3、失血性休克的護理補充血容量：必要時開放多條靜脈通道環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露、

22、會陰傷口做好會陰護理遵醫(yī)囑用抗生素防治感染。飲食護理：營養(yǎng)豐富易消化飲食第67頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四4、心理護理及健康教育關心照顧患者，增加安全感。鼓勵訴說內(nèi)心感受。出院指導：加強營養(yǎng)、注意活動、子宮復舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時間和意義，按時產(chǎn)后檢查、計劃生育指導、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等。第68頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四總 結(jié)處理： 積極補充血容量，治療休克 尋找病因，對因治療護理：準確檢測出血量：稱重法、容積法、 面積法，注意隱性出血 注意出血特點：量, 性狀,色澤, 頻率 注意子宮軟、硬、縮復情況 鑒別出血原因，宮

23、縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷同時存在的情況第69頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四發(fā)生在急診室的29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術后1年，到當?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術準備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp4010mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。第70頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四問題：產(chǎn)婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？第71頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四子宮破裂第

24、72頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四子宮破裂一、概述： 指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥,直接威脅母兒生命安全。 國內(nèi)報道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%0.55%。國外報道子宮破裂的發(fā)生率為0.08%0.005%。第73頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四二、分類按發(fā)生原因分 自發(fā)性破裂 損傷性破裂按發(fā)生時間分 妊娠期破裂 分娩期破裂 按破裂程度分 完全性破裂 不完全性破裂按發(fā)生部位分 子宮下段破裂 子宮體部破裂第74頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四三、病因與發(fā)病機理1.胎先露部下降受阻

25、：產(chǎn)道異常 胎兒異常 胎位異常 頭盆不稱等2.子宮瘢痕：體部的疤痕在妊娠的晚期發(fā)生破裂，子宮下段的疤痕多發(fā)生在臨產(chǎn)后 3.宮縮劑使用不當 4.產(chǎn)科手術創(chuàng)傷 第75頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第76頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四四、臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂 1 產(chǎn)程延長，胎先露下降受阻 2 宮縮強而頻 ，病理性縮復環(huán)形成 3產(chǎn)婦下腹劇烈疼痛，排尿困難，血尿 4 胎心率改變或聽不清。5 產(chǎn)婦煩躁不安,下腹部疼痛難忍、拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快6 排尿困難、血尿7 胎心先加快后減慢或聽不清，胎心率異常第77頁，共164頁，2022年，

26、5月20日，6點49分，星期四第78頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四臨床表現(xiàn)子宮破裂： 完全性子宮破裂：宮壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。 產(chǎn)婦突感下腹部一陣撕裂樣的疼痛之后腹痛驟減，宮縮停止。稍感舒適即出現(xiàn)面色蒼白,出冷汗,脈搏細數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。查體：全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚的觸及胎體。縮小的宮體位于胎兒側(cè)。胎心、胎動消失。陰道有鮮血流出,量可多可少。第79頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四臨床表現(xiàn)不完全性子宮破裂 子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未破裂，宮腔于腹腔不通。子宮破裂處有明顯的壓痛。如在闊韌帶兩葉之間破裂，可形成

27、闊韌帶血腫。胎心不規(guī)則。第80頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四五、處理原則1.先兆子宮破裂立即抑制子宮收縮,如肌注哌替啶盡快行剖宮產(chǎn)術,迅速結(jié)束分娩2、子宮破裂一旦確診，搶救休克同時積極進行剖宮產(chǎn)術。手術根據(jù)產(chǎn)婦的狀態(tài)、子宮破裂的程度、感染程度及有無子女決定是否保留子宮第81頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四六、護理措施（一）預防子宮破裂1、加強計劃生育宣傳，減少多產(chǎn)。2、加強產(chǎn)前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常。3、對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術史的患者,應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。4、嚴格掌握子宮收縮劑的使用指征和方法。第82頁，共1

28、64頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四(二)先兆子宮破裂患者的護理1.密切觀察產(chǎn)程進展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復環(huán),應立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。3.測量孕婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術前準備,輸液、輸血準備。4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術。第83頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四(三)子宮破裂患者的護理(1)1.迅速給予輸液、輸血,短時間內(nèi)補足血容量。2.補充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、給氧做好術前準備,并于術中、術后應用大劑量抗生素以防感染。4.心電監(jiān)護，嚴密觀察并記

29、錄生命體征、出入量。第84頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四(三)子宮破裂患者的護理(2)5.急查血紅蛋白,評估失血量。6.心理支持：解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響；對胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段；提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復體力；提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實,以適應現(xiàn)實生活。第85頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四發(fā)生在手術室26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕

30、羅音，子宮出血不止第86頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四問題：可能的疾病有哪些？為明確診斷還應做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應該如何處理？第87頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四羊水栓塞第88頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四概述羊水栓塞：分娩過程中羊水進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、過敏性休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險。足月分娩者死亡率70%80%，早中期流產(chǎn)病情較緩和。第89頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四病因?qū)m腔壓力增高、子宮壁靜脈壁破裂高齡初產(chǎn)婦多產(chǎn)

31、婦 胎膜早破胎盤早剝急產(chǎn)前置胎盤自發(fā)或人為過強宮縮第90頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四病理生理1.肺動脈高壓3.腎功能障礙2.過敏反應 4. DIC第91頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四三、臨床表現(xiàn)DIC階段：全身廣泛性出血，大量陰道流血，血尿，出血量和休克癥狀不一致腎功能衰竭期：少尿、無尿、尿毒癥的表現(xiàn)休克階段：突然發(fā)生煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等癥狀，繼而呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、血壓下降、抽搐，休克、心跳停止等臨床表現(xiàn)第92頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四四、處理原則處理原則BECDA抗休克改善低氧血癥防止

32、腎功能衰竭抗過敏糾正呼吸循環(huán)衰竭第93頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四五、護理一級監(jiān)護二級監(jiān)護三級監(jiān)護對象:24h以內(nèi)，或24h以上但合并急性腎功能衰竭期、休克等。要求：持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30min記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。對象:24h以后，無明顯并發(fā)癥及病情不穩(wěn)定者。要求：持續(xù)心電監(jiān)護，每1-2h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。對象:3-5天后，無并發(fā)癥。要求：每 2-4h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。第94頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四 注意誘發(fā)因素， 及時發(fā)現(xiàn)前置 胎盤、胎盤早 剝等并發(fā)癥并 及時處理。加強產(chǎn)前檢查正確掌握

33、催產(chǎn)素的使用方法，防止宮縮過強，人工破膜宜在宮縮間歇期；中期引產(chǎn)羊膜穿刺不超過3次。密切監(jiān)測產(chǎn)程進展提供心理支持護理措施如患者神志清醒，應給予鼓勵，使其增強信心并相信自己的病情會得到控制。對于家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，適當?shù)臅r候允許家屬陪伴患者，向家屬介紹患者病情的嚴重性，取得配合。第95頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四異位妊娠第96頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四一、概述(一) 定義:受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，稱為異位妊娠。 習稱宮外孕。第97頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四一、概述(二)異位妊娠依受

34、精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、子宮頸妊娠、子宮殘角妊娠以及剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠的95左右。第98頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第99頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第100頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第101頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第102頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第103頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第104頁，共164頁，202

35、2年，5月20日，6點49分，星期四卵巢妊娠第105頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第106頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四一、概述（三）異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約2%，當異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，如不及時診斷、處理，可危及患者生命，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。 第107頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第108頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四二、病因1.輸卵管炎癥2.輸卵管妊娠史及手術史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥5.避孕失敗6.輔助

36、生殖技術第109頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第110頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第111頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第112頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第113頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第114頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第115頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四三、輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠第116頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49

37、分，星期四1、輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠812周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血腹腔內(nèi)出血第117頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第118頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四2、輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部及間質(zhì)部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂因輸卵管肌層、間質(zhì)部血運豐富，出血量多易休克第119頁，共164頁，2022年，

38、5月20日，6點49分，星期四第120頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第121頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬與周圍組織粘連第122頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四4、繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠第123頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第124頁，共164頁，2022年，5月20日，6點4

39、9分，星期四5、輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生HCG，黃體雌孕激素分泌增加子宮內(nèi)膜蛻膜反應如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點第125頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四四、病情評估臨床表現(xiàn) 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊第126頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)史（68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。2.腹痛 主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或

40、破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。第127頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第128頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四臨床表現(xiàn)3.陰道流血 患者常有短期停經(jīng)或月經(jīng)延遲數(shù)天，以后有少量陰道不規(guī)則流血。必須詳細詢問患者末次月經(jīng)的時間、性質(zhì)、出血量，并與以前的月經(jīng)情況相比較。4.暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，患者可出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、暈厥，嚴重時出現(xiàn)休克。癥狀的嚴重程度取決于失血量和失血速度。 第129頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，

41、星期四臨床表現(xiàn)5.腹部包塊 在異位妊娠早期，尚未流產(chǎn)和破裂時，腹部檢查常是柔軟的，多不能觸及包塊，或僅有一側(cè)附件區(qū)的壓痛。6.其他癥狀 可出現(xiàn)上腹或胃部疼痛，惡心、嘔吐、腹瀉、排便感、腰痛、排尿不暢等。 第130頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四護理評估 1.病史 應仔細詢問月經(jīng)史，以準確推斷停經(jīng)時間。注意不要將不規(guī)則陰道流血誤認為末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過期幾天，不認為是停經(jīng)。此外，對不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術、輸卵管復通術、盆腔炎等與發(fā)病相關的高危因素予以高度重視。第131頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四護理評估 2.身心狀況 輸卵管妊娠未

42、發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，癥狀及體征不明顯。當患者腹腔內(nèi)出血較多時呈貧血貌，嚴重者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈快、弱、細，血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過38。下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側(cè)為重，肌緊張不明顯，叩診可有移動性濁音。由于輸卵管妊娠流產(chǎn)后破裂后，腹腔內(nèi)急性大量出血及劇烈腹痛，以及妊娠終止的現(xiàn)實都將使孕婦出現(xiàn)較為激烈的情緒反應，可表現(xiàn)出哭泣、自責、無助、抑郁和恐懼等行為。第132頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四護理評估3.診斷檢查 腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩

43、診）。 盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。第133頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四護理評估 超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。 妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血HCG升高，尿HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。第134頁，共164頁，2022年，5月20日

44、，6點49分，星期四第135頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第136頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四護理評估陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。第137頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第138頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第139頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四護理評估 診斷性刮宮：主要用于鑒別異位妊娠和宮內(nèi)妊娠。(7)腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查一直是診斷異位妊娠的金標準，但在通常情況下，只用在診斷比較困難的病例。第1

45、40頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四(8)孕酮測定（八版增加） ：血清孕酮的測定對判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在1025ng/mL之間。如果血清孕酮值5ng/mL，異位妊娠幾率小于1.5；如果其值5ng/mL，應考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。第141頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四五、救治措施（一）治療：手術治療，藥物治療。手術治療：分為根治手術和保守手術。根治手術：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應在積極糾正休克的同時，迅速開腹或腹腔鏡切除輸卵管。第142頁，共164頁，202

46、2年，5月20日，6點49分，星期四五、救治措施（二）保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女；對側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機會；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進行（輸卵管整形術）。第143頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第144頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第145頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第146頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第147頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四五、救治措施（三）藥物治療適應癥：輸

47、卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前；無藥物治療禁忌癥；妊娠囊直徑不超過4cm ；已無明顯內(nèi)出血；血-HCG2000U/L。第148頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四五、救治措施（三）方法：在監(jiān)測血-HCG的同時化療，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收?？扇碛盟幰部删植坑盟?。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。第149頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四第150頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四六、急救護理1.配合醫(yī)生積極糾正患者休克癥狀，同時做好術前準備。手術治療是輸卵管異位妊娠的主要處理原則。有嚴重內(nèi)出血或失血性休克的患

48、者，護士應迅速建立靜脈通道并保持暢通，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補充血容量，患者平臥、吸氧、保暖，并按急診手術要求迅速做好術前準備。第151頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四六、急救護理2.準備術后休養(yǎng)環(huán)境。鋪好麻醉床，調(diào)節(jié)室溫2426，以防術后寒顫，備好各種急救物品、藥品、器械等。 3.密切觀察病情變化。嚴密監(jiān)測生命體征，并觀察患者的神志、面色、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克征象。4.做好急救觀察記錄。5.積極協(xié)助醫(yī)師對患者進行各項檢查, 及時正確取送各項標本。第152頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四附：剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕妊娠caesarean sca

49、r pregnancy （CSP）全稱為子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠。是因剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎著床于子宮切口瘢痕的微小縫隙上。第153頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四流行病學它是一種極少見的異位妊娠內(nèi)型，是剖宮產(chǎn)術后一種少見而危險的遠期并發(fā)癥。1978年Larsen 等首次報道第一例CSP, 此后關于CSP 的報道及研究越來越多。2008年Mckenna報道CSP發(fā)生率為0.045% ,在有前次剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女中，發(fā)生率可能達到0.15%。 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.17%,近幾年有明顯上升趨勢。第154頁，共164頁，2022年，5月20日，6點49分，星期四相關因素剖宮產(chǎn)率上升是主要原因剖宮產(chǎn)切口情況可能有關（剖宮產(chǎn)次數(shù)、縫合方法、剖宮產(chǎn)原因等）剖宮產(chǎn)距妊娠的