指定管理者申請(qǐng)書

1、様式指 定 管 理 者 申 請(qǐng) 書平成年月日日千歳市長(zhǎng)長(zhǎng)様様申申請(qǐng)者所在在地名稱代表者者氏名印印次千歳歳市公施設(shè)指定管管理者指定受申請(qǐng)。記施設(shè)名名稱：添付書類類申申請(qǐng)資格格申立書書（様式式）指指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書（様様式3様式17）申申請(qǐng)資格格有証書類法法律行為為行能力確認(rèn)書類類（非法法人場(chǎng)場(chǎng)合） 稅等納付確確認(rèn)書類類団団體有有資資格等確認(rèn)書類類団団體経経営規(guī)模模経営営狀況示書書類他市市長(zhǎng)又教育委委員會(huì)必要認(rèn)書類申請(qǐng)當(dāng)當(dāng)留意意點(diǎn)添付書類類、日日本工業(yè)業(yè)規(guī)格版縦縦型綴、書書類作作成書書類名表示。申申請(qǐng)書類類、正正本部、副副本部提出。（副本、不要。）様式申請(qǐng)資資格申立立書平成年月日日千歳市

2、長(zhǎng)長(zhǎng)様様申申請(qǐng)者所 在 地名 稱代表者者氏名 印印千歳市公公施設(shè)設(shè)係指定管管理者指定手続等等関條例例第條條規(guī)定定指定管管理者指定受、（公公施設(shè)設(shè)名稱稱）指指定管理理者募募集係係次申請(qǐng)資資格申申立。記次事事項(xiàng)該當(dāng)當(dāng)。（）破破産者復(fù)権得者（）地地方自治治法施行行令第1167條條第第項(xiàng)規(guī)定、申申請(qǐng)書類類提出時(shí)時(shí)點(diǎn)、一一般競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)入札參加停停止又指名競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)入札札指名名停止止等措措置受受者（）地地方自治治法第2244條條第第11項(xiàng)項(xiàng)規(guī)定定指定取消受者（）指指定管理理者指指定管管理委委託場(chǎng)合、地方方自治法法第922條、第1142條條（同條條準(zhǔn)用用場(chǎng)場(chǎng)合含含。）又又第1180條條第第項(xiàng)規(guī)定抵觸者（）本本市指指

3、定管理理者指指定手手続、公正正手続続妨者又又公正正価格格成立立害、若不不正利利益得得連合合者者（）千千歳市収使使用料、手手?jǐn)?shù)料等等未納納又滯滯納者（）団団體代代表者、役役員又従事者者（職員員）暴暴力団等等構(gòu)成成員他指定定管理者者者（）他施施設(shè)性性質(zhì)目目的応応、団団體施施設(shè)管管理運(yùn)営営行當(dāng)欠欠格事項(xiàng)項(xiàng)有者次書類提出出、理由申立立。書類名理由様式指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書団體概要要事業(yè)業(yè)経歴等等団體概概要事事業(yè)経歴歴及保保有資格免許記記載。団體名名稱本社等所在在地千歳市內(nèi)拠點(diǎn)所在地地上記本社社等千千歳市內(nèi)內(nèi)場(chǎng)合記載載代表者設(shè) 立 年年 月 日年月日資本金（千千円）沿革革従事者（職職員）數(shù)數(shù)総數(shù)：人

4、（常常勤：人非非常勤：人人）主業(yè)務(wù)內(nèi)內(nèi)容主事業(yè)経経歴団體保有有資資格免免許等財(cái) 務(wù) 狀 況（過去年年間）區(qū) 分平成年度平成年度平成年度総 資 本自己資本経常利益流動(dòng)資産流動(dòng)負(fù)債（応募関関連連絡(luò)先）（）氏 名電話番號(hào)番號(hào)號(hào)部署職名名電子様式指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書同種又類類似施設(shè)設(shè)管理理運(yùn)営実績(jī)績(jī)今回申請(qǐng)請(qǐng)公公施設(shè)設(shè)同種種又類類似施設(shè)設(shè)管理理実績(jī)（委委託業(yè)務(wù)務(wù)等含）記載。業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年

5、月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日業(yè) 務(wù) 名名発 注 者者受託期間年月月日年月月日様式指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書緊急時(shí)対対応（連連絡(luò)體制制含。）等等緊急時(shí)連絡(luò)體體制及施設(shè)設(shè)設(shè)置者市市連連絡(luò)並事後後処理等等、対応応考記記載。連絡(luò)體制制図體制図記載載例：管理部事業(yè)所長(zhǎng)管理部事業(yè)所長(zhǎng)施設(shè)従事者施設(shè)管理課長(zhǎng)施設(shè)従事者施設(shè)管理課長(zhǎng)本社総務(wù)部本社総務(wù)部：市市警察警察消防消防病院病院他他保険

6、會(huì)社、警警備會(huì)社社等対応（）緊急急時(shí)、災(zāi)災(zāi)害時(shí)連絡(luò)體體制及初期対対応考考方（）緊急急対策及及災(zāi)害害対策等等職員員教教育指指導(dǎo)様式指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書施設(shè)管理理運(yùn)営係基基本方針針施設(shè)管管理運(yùn)営営行上総合的的基本本方針記載。霊園（施設(shè)設(shè)設(shè)備、衛(wèi)衛(wèi)生面等等）管管理運(yùn)営営関基本本方針接遇研修及及向向上確保?？挤街付ü芾順I(yè)業(yè)務(wù)市市連連絡(luò)、報(bào)報(bào)告體制制（）他特特記事項(xiàng)項(xiàng)様式指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書各年度事事業(yè)計(jì)畫畫各年度事業(yè)計(jì)計(jì)畫（提提案含。）具體的的記載載。平成年度管理運(yùn)営體體制（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）施設(shè)設(shè)備維持管管理（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）接遇向上敷地內(nèi)美美化及環(huán)境保保全平成年度管理

7、運(yùn)営體體制（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）施設(shè)設(shè)備維持管管理（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）接遇向上敷地內(nèi)美美化及環(huán)境保保全平成年度管理運(yùn)営體體制（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）施設(shè)設(shè)備維持管管理（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）接遇向上敷地內(nèi)美美化及環(huán)境保保全平成年度管理運(yùn)営體體制（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）施設(shè)設(shè)備維持管管理（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）接遇向上敷地內(nèi)美美化及環(huán)境保保全平成年度管理運(yùn)営體體制（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）施設(shè)設(shè)備維持管管理（事事業(yè)方針針基事業(yè)業(yè)計(jì)畫）接遇向上敷地內(nèi)美美化及環(huán)境保保全様式指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書効率的効効果的運(yùn)営取組組効率的効果的的運(yùn)営営取組具體的的記載載。管理運(yùn)

8、営関事項(xiàng)施設(shè)設(shè)備維持管管理関関事事項(xiàng)事務(wù)簡(jiǎn)素素化取取組様式指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書人員配置計(jì)計(jì)畫及従事者者有資資格者施設(shè)管管理係係人員員配置計(jì)計(jì)畫及従事者者（職員員）及有資格格者記記載。組織図職員配置置計(jì)畫役職擔(dān)當(dāng)業(yè)業(yè)務(wù)資格等等経験年數(shù)雇用形態(tài)勤務(wù)時(shí)間週職員勤務(wù)務(wù)考考方（週週間単位位記載載。）様式10指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書施設(shè)利用者者把握握方法及及利用用者向上利用者把握方方法及利用者者利便便性向上上対取組等等記載載。利用者意意見要要望把把握方法法利便性向上対取組組（）施設(shè)設(shè)、敷地地內(nèi)美美化、環(huán)環(huán)境整備備取組様式11指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書安全配慮及及賠償償施設(shè)利用用者対対安安全配慮慮（

9、個(gè)人人情報(bào)保護(hù)含。）、計(jì)畫考記載載。、指指定管理理者過過失等千千歳市又又利用用者損損害與與賠賠償責(zé)任任対処処能能力確確保加入保険険等內(nèi)內(nèi)容、詳詳細(xì)記記載。事故防止及及施設(shè)設(shè)利用者者対安全全配慮個(gè)人情報(bào)保護(hù)臺(tái)帳他資料適正保保管賠償責(zé)任保保険加加入狀況況及保保険內(nèi)容容様式12指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書年度別収支支計(jì)畫及及積算算根拠（）指定期間間中年年度及合合計(jì)指指定管理理料（消消費(fèi)稅及及地方方消費(fèi)稅稅含。）及及収支支計(jì)畫並並積積算根拠拠具體體的記記載。収支計(jì)畫及積算根根拠區(qū)分平成年年度平成年年度平成年年度平成年年度平成年年度合計(jì)計(jì)指定管理料料提示額額円円円円円円収入合計(jì)（）円円円円円円內(nèi)訳円円円円

10、円円円円円円円円支出合計(jì)（）円円円円円円內(nèi)訳円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円収支（）円円円円円円各項(xiàng)目積算根根拠支出內(nèi)內(nèi)訳中中特縮減図部分分及理由由様式13指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書団體獨(dú)自工夫等等経費(fèi)削削減計(jì)畫畫工夫夫経費(fèi)削減図具體體的記記載。指定管理料提示額（年間）円（消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含）利用用料金制制採(cǎi)用用施施設(shè)場(chǎng)場(chǎng)合、管管理経費(fèi)費(fèi)総額利用用料金収収入見込込額差差引額記載。経費(fèi)節(jié)減具體的的取組組省、環(huán)環(huán)境配慮（）価格格高騰等等外的的要因、不

11、測(cè)事態(tài)等対応様式14指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書地域密著著活活動(dòng)行行考方地域域?qū)g情情把握握、地地域密密著活動(dòng)行記載。、従従事者地元雇雇用配配慮等考記載載。（）地域域配配慮（）地元元雇用配慮慮様式15指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書市及地域域連連攜並公共共性擔(dān)擔(dān)保市及地地域連攜並並公公共性擔(dān)?？挤接浻涊d。市及周辺辺地域連攜攜公共業(yè)務(wù)務(wù)倫理性性法令令遵守認(rèn)識(shí)様式16指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書施設(shè)利用者者改善要要求等対対応施設(shè)利用用者要求改改善事項(xiàng)項(xiàng)、対応応考記載載。要望対改善善取組対対応様式17指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書指定管理者者候補(bǔ)補(bǔ)者選定定場(chǎng)合公表書書類（）調(diào)書書、指指定管理理者候候補(bǔ)者選選定場(chǎng)合合

12、、議會(huì)會(huì)議決前前公表表、申申請(qǐng)団體體及及信用用情報(bào)等等支障障範(fàn)範(fàn)囲、記記載。、様様式177及様様式177申請(qǐng)枚枚數(shù)、合計(jì)版枚。（）施設(shè)設(shè)名稱稱（）申請(qǐng)請(qǐng)団體名名指定管理料料提示額額円（消消費(fèi)稅及及地方方消費(fèi)稅稅含。）申請(qǐng)概要項(xiàng)目目申請(qǐng)概要（各様式式申請(qǐng)請(qǐng)內(nèi)容、簡(jiǎn)潔潔記載載）施設(shè)管管理運(yùn)営営業(yè)務(wù)務(wù)遂行能能力（様様式）同規(guī)模以以上同同種又類似施施設(shè)管管理運(yùn)営営実績(jī)（様様式）事業(yè)所所在地地緊急時(shí)時(shí)等速速対応（様様式）施設(shè)管管理運(yùn)営営係基本方方針（様様式）各年度事業(yè)計(jì)計(jì)畫（提提案含）具體性性及実実現(xiàn)性（様様式）効率的効果的的運(yùn)営営取取組（様様式）従事者及及有資資格者配置計(jì)計(jì)畫（様様式）様式17指定管理者者申請(qǐng)請(qǐng)関調(diào)書書指定管理者者候補(bǔ)補(bǔ)者選定定場(chǎng)合公表書書類（）調(diào)書書、指指定管理理者候候補(bǔ)者選選定場(chǎng)合合、議會(huì)會(huì)議決前前公表表、申申請(qǐng)団體體及及信用用情報(bào)等等支障障範(fàn)範(fàn)囲、記記載。、様様式177及様様式177申請(qǐng)枚枚數(shù)、合計(jì)版枚。（）施設(shè)設(shè)名稱稱（）申請(qǐng)請(qǐng)団體名名（）指定定管理料料提示額額円（消消費(fèi)