護理文書書寫規(guī)范解讀培訓(xùn)課件

1、1134護理文書修訂的依據(jù)護理文書修訂的方法護理文書修訂的背景護理文書修訂的主要內(nèi)容主 要 內(nèi) 容1134護理文書修訂的依據(jù)護理文書修訂的方法護理文書修訂的背 原衛(wèi)生部2010年下發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)201011號文） 四川省未修改更新，仍是2003年制訂的四川省護理文件 書寫規(guī)范（試行）川衛(wèi)辦發(fā)2003155號文發(fā)布 各級醫(yī)療機構(gòu)的需要修訂背景四川省護理文書書寫規(guī)范 原衛(wèi)生部2010年下發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)規(guī)范臨床護理記錄目 的指導(dǎo)臨床護理工作四川省護理文書書寫規(guī)范修訂背景規(guī)范臨床護理記錄目 原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文）原衛(wèi)生部辦公廳

2、關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦 醫(yī)政2010125號文）原衛(wèi)生部2011年醫(yī)院等級評審標準醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號修訂依據(jù)四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201 專人負責(zé)起草 組織相關(guān)專業(yè)專家討論修訂 省質(zhì)控中心專家分組討論修訂二次 形成四川省護理文書書寫規(guī)范（試行）上報省衛(wèi)計委 和省護理學(xué)會印刷發(fā)放修訂方法四川省護理文書書寫規(guī)范 專人負責(zé)起草修訂方法四川省護理文書書寫規(guī)范專家分組情況四川省護理文書書寫規(guī)范修訂內(nèi)容組長參與專家規(guī)范組溫賢秀/余元星李繼平、趙佛容、林代瓊、 蔣文春

3、、 何述萍、袁麗、陳曉霞急診組胡秀英/李銳劉素蓉、吳麗瓊、楊 莉、 鐘萍、胡盛琳、曾素蘭婦產(chǎn)科組羅碧如/張安琴王玉瓊、王瓊蓮、李 渠、 溫曉平、唐佳玉、楊小梅兒科組黃敏/陳先云鄭思琳、李淑琴、楊 彬、 何琳、李君慧、李曉莉手術(shù)室組成翼娟/宋錦平何梅、劉麗黎、李玉蓮、毛曉清、 毛崇秋、陳光瓊重癥監(jiān)護組蔣運蘭/胡定偉張義輝、肖靜蓉、陳曉蓉、 寧 寧、馬智群、朱建軍專家分組情況四川省護理文書書寫規(guī)范修訂內(nèi)容組長參與專家規(guī)范組四川省護理文書書寫規(guī)范四川省護理文書書寫規(guī) 范（試行） 護理文書書寫要求與格 式 急診護理文書書寫要求 與格式 重癥監(jiān)護室護理文書書 寫要求與格式 手術(shù)室護理文書書寫要 求與格式

4、 婦產(chǎn)科護理文書書寫要求與格式 兒科護理文書書寫要求 與格式修訂主要內(nèi)容四川省護理文書書寫規(guī)范四川省護理文書書寫規(guī) 范（試行）2003版四川省護理文件書寫規(guī)范2003版四川省護理文件書寫規(guī)范1.護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住 院期間護理過程的客觀記錄。修改為：護理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料， 具有法律效力，應(yīng)嚴肅認真，妥善保管。此次除了書寫規(guī)范外，還增加了一些?？谱o理文書的書寫內(nèi)容，用護理文書內(nèi)涵更寬泛，更符合實際原衛(wèi)生部辦公廳在“醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知”中參考安徽、天津等省也是用的“

5、護理文書”結(jié)合了國家對病歷保管的相關(guān)要求四川省護理文書書寫規(guī)范主要內(nèi)容1.護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對主要內(nèi)容2.護理文件包括體溫、護理記錄單（一般病人護理記錄單、 危重病人護理記錄單）、手術(shù)護理記錄單。修改為：護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術(shù) 安全核查記錄、手術(shù)清點記錄等。四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文）主要內(nèi)容四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)第一條護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。修改為：護理文書書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。原衛(wèi)生部2010

6、年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文）原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi) 辦醫(yī)政2010125號文）四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求第一條護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。四川省基本要求第二條護理文件書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。修改：護理文書書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水。計算 機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基基本要求第三條護理文件書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的 外文縮寫可以使用。 修改為：護理文書書寫應(yīng)

7、當使用中文，通用的外文縮寫 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用 外文。原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范第四條護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通 順，標點正確，不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯字（句）時，應(yīng)當 用同色筆雙線橫行劃在錯字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改為：護理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰， 表述準確，語句通順，標點正確。護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時， 應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明

8、修改時間， 修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級護士有審查修改下級護士書寫護理文書的責(zé)任。原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求第四條護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通第六條護理文件應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應(yīng)護士注明日期并簽全 名，簽名要清晰、可辨。實習(xí)、試用期護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī) 療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機 構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。修改為：護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)注冊護士簽名。實習(xí)護士、

9、試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審 閱、修改并簽名。進修護士由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后 書寫護理文書。四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求第六條護理文件應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應(yīng)護士注明第七條 除體溫單上患者入、出院時間及分娩時間外，護理 文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制 記錄。（新增）四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文）原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦 醫(yī)政2010125號文）第七條 除體溫單上患者入、出院時間及分娩時間外，護理第八條 對需取得患者

10、書面同意方可進行的護理活動應(yīng)當由 患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰?時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng) 當由其授權(quán)的人員簽字。（本條新增）四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文第八條 對需取得患者書面同意方可進行的護理活動應(yīng)當由基本要求第九條因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的， 當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記， 記錄時間應(yīng)當具體到分鐘，并注明搶救完成時間 和補記時間。四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求第十條嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。（新增）四川省護

11、理文書書寫規(guī)范電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）基本要求第十一電子病歷書寫要求（新增）（1）有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行 身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的 法律效力?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜想娮雍灻?第十三條有關(guān)條件的電子簽名。電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號中華人民共和國電子簽名法（2015年修正）四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求第十一電子病歷書寫要求：（2）醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成 書寫、審閱、修改

12、等操作并予以確認后，系統(tǒng)應(yīng) 當顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范 上級護士審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷 系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的 操作時間和操作人信息?；疽蟮谑浑娮硬v書寫要求：（3）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán) 限和時限。試用期護士、實習(xí)護士記錄的病歷，應(yīng)當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級護士審閱、修改并予確認。四川省護理文書書寫規(guī)范 上級護士審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，基本要求第十一電子病歷書寫要求：（4）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、

13、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求第十一電子病歷書寫要求：（4）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。四川省護理文書書寫規(guī)范基本要求四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況， 如出入院、手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、 血壓、體重等。修改為：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情 況，分為 眉欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項 目欄四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文）

14、體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推（一）體溫單眉欄：姓名、科別、床號、住院病歷號、日 期、手術(shù)（分娩）后日數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填 寫修改為：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住 院病歷號 均使用正楷字體書寫原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文） （體溫單填寫說明）四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單與前面的總體書寫要求重復(fù)（一）體溫單眉欄：姓名、科別、床號、住院病歷號、日 期、手術(shù)（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫 日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日 或月、日。修改

15、為：一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20110101）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26或01-01），其余只填寫日期。（一月不應(yīng)寫為“元月”，而應(yīng)表述為01-08）。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天體溫單（三）填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次 日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二 次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用12表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以 上手術(shù)以此類推。修改為：住院天

16、數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單（四）在4042間相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱 行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡 時間。如“入院于九時三十分”。修改為：4042之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆縱向 頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死 亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制， 精確到分鐘四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單 入院時間:入院于x時x分，例如入院于八時四十

17、分 手術(shù): 只寫“手術(shù)” 轉(zhuǎn)科時間:轉(zhuǎn)入于x時x分 分娩時間：分娩于x時x分 出院時間：出院于x時x分 死亡時間：死亡于x時x分（由轉(zhuǎn)入科室填寫）四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單 轉(zhuǎn)科時間:轉(zhuǎn)入于x時x分（由轉(zhuǎn)入科室填寫）四川省護體溫單2. 體溫符號： 口溫以藍“”表示， 腋溫以藍“”表示， 肛溫以藍“”表示。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單3. 體溫描記按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍線相連。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單4.體溫監(jiān)測頻次新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)

18、測量3天，根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量 6次體溫。體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。修改為：體溫正常每日測量1-2次。新入院患者、發(fā)熱患者（體溫 39）、危重患者、手術(shù)后患者每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天高熱（體 溫39及以上）或體溫不升患者每日測量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測 量3天，患者病情變化，隨時測量。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病體溫單4. 異常情況處理體溫不升體溫低于35，在35線處用藍筆劃一藍點，并 在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的 溫度相連。修改為：體溫低于35時，為體溫

19、不升，應(yīng)在35線以下相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“ 不升“，與前后體溫不相連。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單4. 異常情況處理 物理或藥物降溫 降溫后30分鐘后測量的體溫以 紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格 內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫應(yīng)與 降溫前的體溫相連。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單4. 異常情況處理外出、請假：病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽字同意，由護士在體溫單 呼吸線10-15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院 時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未請假離院的病人，原則 上應(yīng)補測，如不能補測者，則在呼吸線1

20、015次處用藍黑墨水、碳素 墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人 拒測體溫，則在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注 明“拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病 人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。 修改為：測體溫時,患者不在病房,回病房后應(yīng)補測，并畫在相應(yīng)時間 欄內(nèi)；如不能補測，則在體溫單呼吸欄內(nèi)注明“外出” ；如患者拒測 體溫,則在呼吸欄內(nèi)注明“拒測”。外出、拒測患者的體溫、脈搏、呼 吸前后不連線。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單4. 異常情況處理人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）體溫繪制，在35線處用藍筆畫一藍

21、點“”，并在藍點處畫 一向下藍箭頭表示（）長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相 連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單脈搏 脈搏符號：以紅點“”表示，相鄰的脈搏以紅直線 相連。 心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體 溫符號外劃如：x四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單脈搏 脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰的心 率用紅線相連，有脈搏與心率兩曲線之間用紅筆 斜行劃線填滿。 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅“H”表示， 相鄰兩次心率用紅線相連。四川省護理文書

22、書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單呼吸 呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同一平行 線上不連線。 呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際 次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼 吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用機械輔助呼吸 的病人，呼吸應(yīng)以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。修改為：用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如 每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯 記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單呼吸欄中相應(yīng)時間內(nèi)黑筆畫。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單特殊項目欄:呼吸線以下各欄包括

23、住院周數(shù)均用藍黑墨水、碳 素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單 位。修改為：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、疼痛等需要觀察和記錄的內(nèi)容。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范1.血壓 血壓應(yīng)當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄1次。血壓用mmHg表示修改為：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，以后根據(jù)患者 病情及醫(yī)囑測量并記錄，只寫數(shù)值，不寫單位。如為下肢血壓 應(yīng)當標注。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 單位: 毫米汞柱（mmHg）。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單1.血壓四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單體溫單2.疼痛（新增）根據(jù)患者病情，如需記錄時，采用

24、以下記錄方 式：疼痛符號：疼痛評分以紅點“”表示，將疼痛 評分繪制于體溫單上，相鄰2次疼痛評分之間用 紅線相連。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單2.疼痛 疼痛處理后的記錄 疼痛處理后評估的分值記錄在 護理記錄單上，或以紅“”表示,畫在鎮(zhèn)痛處理前 的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分 與疼痛處理前評分相連。原衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單修訂說明：在此次修訂時，在體溫單上增加了“疼痛” 原因：疼痛已經(jīng)作為第五生命體征，越來越受到重視很多實施癌痛規(guī)范化治療的醫(yī)院，在體溫單上已

25、經(jīng)有相應(yīng)內(nèi)容四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單修訂說明： 在修訂時，有專家提出對疼痛評估的適用范圍、 評估方法、評估頻次是否應(yīng)做具體說明或規(guī)定？國家目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，普通病房和癌痛病 房要求不一致，考慮到全省各級醫(yī)院的實際情況 不同，因此沒有做硬性規(guī)定哪些患者需要進行疼痛評估，而是定為“根據(jù)患者病情，如需記錄時”四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單修訂說明：另外考慮到各家醫(yī)院的信息化程度不一致，因 此對“疼痛處理后評估的分值”的記錄也有2中方 式：記錄在護理記錄單上、或以紅“”表示， 畫在體溫單上均可四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范

26、體溫單3.入量液體出入量應(yīng)當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示， 分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。修改為：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng) 日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。 單位：毫升（ml）。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單4出量液體出量應(yīng)當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示， 分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。修改為： 記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄 內(nèi),每隔24小時填寫1次 單位：毫升（ml）四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范5.大便大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便 用“0”表示，灌腸符號用“E”表示

27、，0E表示灌腸后無大便排出，1E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用“米”表示。 修改為：應(yīng)當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔 24小時填寫1次?；颊邿o大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E” 表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表 示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“” 表示大便失禁，“”表示人工肛門。四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單5.大便四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單6體重 體重應(yīng)當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次， 用kg表示。入院當天應(yīng)有

28、體重的記錄。入院時或住院期 間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。 修改為：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，住院期 間根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，一般為每周1次。 入院時或住院期間因病情重或特殊原因不能測量者，可在體重欄內(nèi)填寫“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。四川省護理文書書寫規(guī)范四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單7.身高 記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄 單位：厘米（cm）（新增）四川省護理文書書寫規(guī)范四川省護理文書書寫規(guī)范體溫單8. 空格欄 空格作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特殊用藥、 藥物過敏、人工冬眠等。 修改為：體溫單最后空格欄可根據(jù)需要酌情增加觀察的

29、內(nèi)容 和項目，如記錄藥物過敏、引流量等。 將有過敏史的藥物名稱填寫在入院當天的相應(yīng)空格欄內(nèi)。 引流量將前一日24小時總引流量記錄在相應(yīng)日期空格欄內(nèi), 每隔24小時填寫1次。多根管道記錄時應(yīng)標注清楚。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。修改為：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文）醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑包括長四川省護理文醫(yī)囑書寫要求 長期醫(yī)囑：有效時

30、間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后 即失效。長期醫(yī)囑由辦公室當班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長 期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其他等），每項醫(yī) 囑護士執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。修改為：長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單未再要求轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑書寫要求四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單未再要求轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在短時 間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時 間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時 間并簽名。 修改為：臨時

31、醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、臨時 醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文）醫(yī)囑單四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推醫(yī)囑單 長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小 時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后應(yīng)及時在臨時醫(yī)囑單上注 明執(zhí)行日期、時間并簽名，過期尚未執(zhí)行則 失效。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi) 容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當

32、只包含一個內(nèi)容， 并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。（新增） 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應(yīng)當由醫(yī)生下達醫(yī)囑。（新增）四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文醫(yī)囑單四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病 人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師 核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī) 囑，護士應(yīng)當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患 者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié) 束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)

33、醫(yī)政發(fā)201011號文）四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單由要求護士轉(zhuǎn)為要求醫(yī)生 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病 人需要執(zhí) 藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅 筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“-”表示。 修改為： 各種藥物過敏試驗的臨時醫(yī)囑，護士執(zhí)行后應(yīng)將結(jié)果 記錄在該醫(yī)囑末端，陽性結(jié)果記錄為“+”，陰性結(jié) 果記錄為“-”四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單未再要求顏色 藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅 筆劃“+四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單醫(yī)囑處理要求（新增） 計算機醫(yī)囑處理要求 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單計算機醫(yī)囑處理要求 （新增） （1）處理醫(yī)囑前

34、首先查對醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí) 行時間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對藥名、劑量、濃度、方 法、時間及醫(yī)囑類別等是否準確、完整，確定無誤后方可 保存執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。四川省護理文書書寫規(guī)范電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號護理學(xué)基礎(chǔ)第五版醫(yī)囑單四川省護理文書書寫規(guī)范電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）醫(yī)囑單計算機醫(yī)囑處理要求 （新增）（2）醫(yī)囑生成后， 分別打印各類長期醫(yī)囑執(zhí)行單（如靜脈 輸液醫(yī)囑、口服、注射執(zhí)行單等）。執(zhí)行單應(yīng)由醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄 護士與執(zhí)行護士共同核對并雙人簽字。（3）護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單上的“執(zhí)行欄”內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽名。四川省護理

35、文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單（3）護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單上的“執(zhí)醫(yī)囑單計算機醫(yī)囑處理要求 （新增）（4）對易發(fā)生過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。（5）停止醫(yī)囑時，由醫(yī)師在長期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期 與時間，護士及時注銷與其相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后在 相應(yīng)簽名欄內(nèi)簽名。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單（5）停止醫(yī)囑時，由醫(yī)師在長期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增）（1）醫(yī)師下達醫(yī)囑后,尚需在醫(yī)囑聯(lián)系單上記錄，處理醫(yī)囑的護士按其提示查找并處理醫(yī)囑。（2）長期治療性醫(yī)囑，如口服藥、注射等，將其轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑 執(zhí)行單（卡）上，如輸液執(zhí)行單、注射、口服藥執(zhí)行單等。 轉(zhuǎn)抄護士與執(zhí)行護

36、士共同核對無誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上雙 人簽名。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單護理學(xué)基礎(chǔ)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增）四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單護理學(xué)基轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增）（3）醫(yī)師停止長期醫(yī)囑或患者出院、轉(zhuǎn)科時，應(yīng)注銷各類執(zhí) 行單及醫(yī)囑單，由醫(yī)囑處理護士簽名。（4）長期醫(yī)囑處理完畢后，在醫(yī)囑單相應(yīng)醫(yī)囑前劃紅勾。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單護理學(xué)基礎(chǔ)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增）四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單護理學(xué)基醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī) 囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁 碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑 停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期

37、和時間、執(zhí)行護 士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。修改后：醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始 記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、 床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日 期和時間、轉(zhuǎn)抄護士及核對護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、 執(zhí)行護士簽名等。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行單原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī) 囑執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行單新增：使用PDA掃描的，按國家衛(wèi)計委電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20178號）相關(guān)要求執(zhí)行。四川省護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行單四川省護理文書書寫規(guī)范護理

38、記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病 人住院期間護理過程的客觀記錄。分為一般 病人護理記錄和危重病人護理記錄。修改為：護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理 記錄適用于所有住院患者，特別是病危、病 重、病情不穩(wěn)定需要監(jiān)護及觀察的患者。四川省護理文書書寫規(guī)范護理記錄單原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病 人住院期間護理過程的1.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病 情穩(wěn)定的一級護理病人每日至少記錄1次；病情穩(wěn)定的二、 三級護理病人每周至少記錄1-2次。2.新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有

39、記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。 3.一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當天、術(shù)后第1天要有記錄。修改為：護理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和?？铺攸c記錄 患者客觀的病情變化、實施的護理措施和效果四川省護理文書書寫規(guī)范護理記錄單未再機械的強調(diào)記錄頻次， 而是根據(jù)患者病情決定1.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病 情穩(wěn)定 對新入院患者進行全面評估，若有護理陽性體征、壓瘡、跌到/墜床風(fēng)險等安全隱患者應(yīng)記錄預(yù)防與處理措施。（新增） 患者有特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應(yīng)及時 記錄，病情變化隨時記錄。（備注：特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施 細則（1994年衛(wèi)生部令第35號

40、）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）四川省護理文書書寫規(guī)范護理記錄單 對新入院患者進行全面評估，若有護理陽性體征、壓瘡、四川省 大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄23天。手術(shù)當天應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù) 名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變 化情況及出入液量。 修改為：手術(shù)患者應(yīng)記錄術(shù)前準備完成情況、麻醉方式、 手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、 疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí) 行情況等，病情變化隨時記錄。四川省護理文書書寫規(guī)范護理記錄單未再機械的強調(diào)記錄頻次，而是根據(jù)患者病情決定 大手術(shù)

41、后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2四川護理記錄單 護理記錄應(yīng)由責(zé)任護士或當班護士及時、準確、規(guī)范 書寫。（新增） 護理記錄書寫內(nèi)容包括患者生命體征、病情觀察、護 理措施及效果等，應(yīng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互 統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。（新增）四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文護理記錄單四川省護理文書書寫規(guī)范原衛(wèi)生部2010年病歷書寫書寫格式 此次修訂為大家提供了“護理記錄單”書寫格式，供大家參考使用護理記錄單（見表1）四川省護理文書書寫規(guī)范護理記錄單書寫格式四川省護理文書書寫規(guī)范護理記錄單手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單（一）手術(shù)護理記錄是指

42、巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護 理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后 即時完成。（二）記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病 歷號、手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用 各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)器械 護士和巡回護士簽名等。（三）記錄要求：修改為：手術(shù)護理記錄單和手術(shù)清點記錄單四川省護理文書書寫規(guī)范手術(shù)護理記錄單四川省護理文書書寫規(guī)范修改后的1.手術(shù)護理記錄單是護士對患者手術(shù)期間護理過程的客觀記錄。2.手術(shù)護理記錄單應(yīng)由巡回護士書寫。3.手術(shù)護理記錄包括術(shù)前對患者的病情、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)等的評估、術(shù)前 用藥等；術(shù)中體位管理、低體溫預(yù)防、止血帶、電刀的使用、術(shù)中的觀察巡 視；手術(shù)結(jié)束后的生命體征、氣管插管、留置引流管情況、輸液、輸血總量 及與麻醉恢復(fù)室或病房的交接等。4.手術(shù)護理記錄應(yīng)根據(jù)手