預(yù)防醫(yī)學(xué)-高血壓

1、高血壓1血壓（ Blood Pressure）2血壓（ Blood Pressure）血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）。血壓可分為動(dòng)脈血壓，毛細(xì)血管血壓和靜脈壓。醫(yī)學(xué)上常說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。動(dòng)脈血壓是血流對(duì)大動(dòng)脈的側(cè)壓力，它代表體循環(huán)內(nèi)的壓力，是推動(dòng)血液在動(dòng)脈內(nèi)向前流動(dòng)的動(dòng)力，是反映體循環(huán)功能的一個(gè)重要生理參數(shù)。3血壓（ Blood Pressure）計(jì)量單位：毫米汞柱（mmHg）千帕（kPa）換算：1 mmHg = 0.133 kPa1 kPa = 7.5 mmHg456血管擴(kuò)張性正常7血管擴(kuò)張性減弱894個(gè)指標(biāo)收縮壓 （SBP）：當(dāng)左心室射血時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)壓力

2、急劇上升。舒張壓（DBP）：平均動(dòng)脈壓（MAP）脈搏壓（脈壓）（PP）1011高血壓定義和分層12高血壓定義在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。 中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）13高血壓診斷在未服用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。 中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）14超重肥胖高鹽膳食煙草依賴血脂異常血壓升高高血壓高脂飲食靜坐方式中度飲酒年齡增加遺傳作用15血壓水平分級(jí)級(jí)別收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)正常血壓120和80正常高值120-139和/或80

3、-89高血壓140和/或90 1級(jí)高血壓140-159和/或90-99 2級(jí)高血壓160-179和/或100-109 3級(jí)高血壓180和/或110單純性收縮期高血壓140和9016根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg)1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓SBP 140 -159SBP 160 -179SBP 180DBP 90 - 99DBP 100 - 109DBP 110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素靶器官損害（臨床疾患）高危高危很高危（高危）臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危（高危）很高危（高危）很高危（高危）危險(xiǎn)

4、因素：高血壓、年齡55歲、吸煙、血脂異常、肥胖等靶器官損害：左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊、腎功能受損17高血壓防治的意義18WSO：The Facts Behind 1 in 6 全世界每2秒鐘就有1人發(fā)生卒中每6秒鐘就有1人死于卒中每6秒鐘就有1人因卒中導(dǎo)致殘疾而生活質(zhì)量發(fā)生終身改變19Stroke in Asian Pacific Region20疾病負(fù)擔(dān)我國(guó)城市腦卒中:年發(fā)病率219/10萬(wàn)年死亡率116/10萬(wàn)患病率719/10萬(wàn)；我國(guó)農(nóng)村地區(qū)腦卒中:年發(fā)病率185/10萬(wàn)年死亡率142/10萬(wàn)患病率394/10萬(wàn)。21全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦卒中約150萬(wàn)人；存

5、活的患者總數(shù)達(dá)600700萬(wàn)22上海腦卒中發(fā)病和死亡趨勢(shì)Morbidity and Mortality of Stroke in Shanghai 2001-201223挑戰(zhàn): 腦卒中發(fā)病趨勢(shì)24上海腦卒中類(lèi)型Types of stroke in Shanghai 25中國(guó)心血管病報(bào)告公布的數(shù)據(jù)顯示：2003年我國(guó)腦血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用約375億元人民幣。若考慮到醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素，再加上各種間接損失，估計(jì)目前我國(guó)因腦血管病造成的經(jīng)濟(jì)損失每年已超過(guò)500億元人民幣。26 1993-2003心血管病直接醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)速度（%）中國(guó)心血管病報(bào)告200527出院人次數(shù)平均年增長(zhǎng)（%）15105總出

6、院人數(shù)心血管病腦梗死CHD顱內(nèi)出血急性心梗高血壓2829Raised Blood Pressure, 200830Mean Systolic Blood PressureMale, 200831上海人群平均血壓2013，（mmHg）32上海高血壓患病率，2007-201333挑戰(zhàn): 上海高血壓患病率（%）34高血壓“三率”35Aging, Shanghai320280240(萬(wàn))24725726628631520012003200520072009(Year)242016(%)36N Engl J Med 2001; 345:1291-12973738為什么要防治高血壓等慢性病現(xiàn)有的慢性病死亡

7、還只是冰山一角,冰山下面還有數(shù)10倍的慢性病危險(xiǎn)人群2022/10/539SCDC高血壓防治策略4041Hypertension as a gateway to cardiovascular risk modificationLancet 2007; 370:591-60342中國(guó)高血壓指南：SBP 每升高20mmHg, 或DBP每升高10mmHg, CVD并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)倍增4344降低冠心病的有效策略2022/10/545SCDC策略1: 三級(jí)預(yù)防策略 第一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防針對(duì)機(jī)體預(yù)防措施：改變不良生活方式針對(duì)環(huán)境的預(yù)防措施：控制環(huán)境中致?。ㄉ铩⑽锢砗突瘜W(xué)）因素。對(duì)社會(huì)致病因素的預(yù)防：緩解

8、心理壓力，調(diào)節(jié)心理因素。 46策略1: 三級(jí)預(yù)防策略第二級(jí)預(yù)防為三早預(yù)防三早是指早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。它是在疾病初期采取的預(yù)防措施。三早預(yù)防的辦法是做好宣傳和提高醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療水平。通過(guò)普查、篩檢和定期健康檢查以及群眾的自我監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)疾病初期患者，并使之得到及時(shí)合理的治療。 47策略1: 三級(jí)預(yù)防策略第三級(jí)預(yù)防是預(yù)防并發(fā)癥是對(duì)慢性疾病發(fā)生后所采取的預(yù)防策略，旨在預(yù)防和推遲并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于高血壓患者以有效控制血壓為主要目的，減少長(zhǎng)期持續(xù)高血壓對(duì)重要臟器損害的風(fēng)險(xiǎn)。48策略2: 人群干預(yù)策略全人群策略目前我國(guó)的慢性病現(xiàn)狀是患病率高，知曉率低，控制率低，在龐大的慢性病患者的后面，

9、還有更為驚人的慢性病危險(xiǎn)人群。全人群策略是通過(guò)全社會(huì)宣傳動(dòng)員，社會(huì)多部門(mén)協(xié)作，營(yíng)造社區(qū)支持環(huán)境，普及健康知識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，建立起健康的生活方式，減少或避免危險(xiǎn)因素的作用，達(dá)到提高全民健康水平的目的。49策略2: 人群干預(yù)策略高危人群策略高危人群策略針對(duì)處于疾病亞臨床狀態(tài)的人群，或具備疾病重要危險(xiǎn)因素的人群開(kāi)展的預(yù)防策略，旨在阻止或減緩疾病的發(fā)生。高危人群策略的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)具有慢性病危險(xiǎn)因素的高暴露人群，及早干預(yù)，促進(jìn)其改變與健康相關(guān)的不良行為和習(xí)慣，促進(jìn)慢性病的前期病變恢復(fù)正常。 50策略2: 人群干預(yù)策略患者管理策略監(jiān)測(cè)疾病控制過(guò)程掌握慢性病患者疾病控制效果促進(jìn)其改變不良生活方式按照醫(yī)囑

10、規(guī)范用藥達(dá)到有效控制或減緩疾病發(fā)展，防止嚴(yán)重危害生命的并發(fā)癥的發(fā)生，提高慢性病患者生命質(zhì)量的目的。 51慢病防治策略三級(jí)預(yù)防策略（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）人群防治策略（全人群、高危人群、患者）3 3 3 策略（三類(lèi)人群）一般人群、高風(fēng)險(xiǎn)人群、患病人群（三個(gè)環(huán)節(jié)）危險(xiǎn)因素控制、早診早治、規(guī)范化管理（三種手段）健康促進(jìn)、健康管理、疾病管理2022/10/552SCDC高血壓防治措施531993年， 成立心腦血管病防治辦公室，在上海建立心腦血管病防治點(diǎn)開(kāi)展心血管病的防治工作1995年，啟動(dòng) 世界銀行貸款健康促進(jìn)子項(xiàng)目。引進(jìn)了健康促進(jìn)理論和方法，對(duì)上海慢性病防治起到了促進(jìn)作用。1998年后，疾病預(yù)防控制體系

11、逐漸建成，慢病預(yù)防和控制工作向全市推進(jìn)。54高血壓防治指南和規(guī)范中國(guó)高血壓指南（2010版）中國(guó)高血壓指南（基層版）社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）上海社區(qū)高血壓防治工作指南（2004）55高血壓管理規(guī)范特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)評(píng)估管理發(fā)現(xiàn)：篩查、35歲以上首診測(cè)量血壓評(píng)估：高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理：觀察、非藥物治療、藥物治療56規(guī)范特點(diǎn)高血壓患者危險(xiǎn)分層（分組）高血壓患者隨訪管理（內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)非藥物干預(yù)）高血壓患者隨訪頻率（一年4次，6次，12次）（一年至少4次）（一年2次，4次，12次）57高血壓管理目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及其死亡總危險(xiǎn)58高血壓的發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)高血壓知

12、曉率較低。利用各種發(fā)現(xiàn)渠道，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，以達(dá)到提高高血壓的知曉率的目的35歲以上患者首診測(cè)量血壓通過(guò)門(mén)診診療，隨訪管理，人群篩查和普查等機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 59高血壓預(yù)防控制高血壓高危人群的識(shí)別和管理高血壓高危人群識(shí)別：具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：(1) 收縮壓介于130139mmHg之間和或舒張壓介于8589mmHg之間(2) 超重或肥胖（BMI24kg/m2）(3) 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）(4) 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒(每日飲白酒100ml, 且每周飲酒在4次以上)(5) 長(zhǎng)期膳食高鹽60高血壓預(yù)防控制高血壓高危人群管理(1) 對(duì)高危人群進(jìn)行戒煙限酒、控制體重、合

13、理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、心理咨詢等咨詢、勸導(dǎo)等服務(wù)，給予有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)；(2) 建議定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估和血壓跟蹤，每6個(gè)月至少測(cè)量一次血壓。 61Framingham CVD 10-year risk calculator62Framingham STROK 10-year risk ,55-88yr63646566高血壓預(yù)防控制高血壓分級(jí)管理 (4項(xiàng)內(nèi)容)監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化干預(yù)不良生活習(xí)慣促進(jìn)規(guī)范藥物治療督促定期化驗(yàn)檢查67高血壓預(yù)防控制高血壓患者非藥物干預(yù)高血壓非藥物干預(yù)是所有高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行高血壓非藥物干預(yù)要與患者的日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；主要針對(duì)存在

14、的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行多方面的干預(yù)，定期隨訪、監(jiān)測(cè)和督促，以提高干預(yù)的效果。 68非藥物干預(yù)-控鹽判斷：口味 家庭食鹽調(diào)查估計(jì)目標(biāo)：每人每日食鹽量 6 克措施：減少腌制品攝入、用量具加鹽、用替代品69非藥物干預(yù)-合理膳食目標(biāo)：減少脂肪攝入措施：減少總體脂肪，食用油新鮮水果、蔬菜 500克蛋類(lèi)和奶制品70非藥物干預(yù)-體力活動(dòng)目標(biāo)：規(guī)律的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)評(píng)估：運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式措施：量力而行，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持71非藥物干預(yù)-心理平衡目標(biāo)：減輕壓力、保持樂(lè)觀措施：鼓勵(lì)參加社會(huì)活動(dòng)鼓勵(lì)參加體育鍛煉心理咨詢72非藥物干預(yù)-戒煙限酒目標(biāo)：戒煙、不飲酒評(píng)估：煙草依賴量表，酒精單位估計(jì)措施：提供戒煙方法（鼓勵(lì)意志

15、力戒煙）不飲酒，少量低度酒（葡萄酒100ml/d 啤酒250ml/d)73非藥物干預(yù)-控制體重目標(biāo)：BMI（24），WC（男90cm,女85cm）措施：飲食控制，增加運(yùn)動(dòng)74高血壓預(yù)防控制高血壓患者的藥物治療指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)治療要達(dá)到目標(biāo)血壓小劑量開(kāi)始，逐步增加以獲得最低有效劑量；合理聯(lián)合用藥，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡可能使用長(zhǎng)效制劑避免頻繁換藥，個(gè)體化治療；長(zhǎng)期用藥。 75高血壓預(yù)防控制高血壓自我管理高血壓自我管理是指在醫(yī)務(wù)人員的支持下，個(gè)人承擔(dān)一些血壓控制所必需的預(yù)防性和治療性活動(dòng)社區(qū)醫(yī)生在高血壓患者自我管理中應(yīng)提供知識(shí)和能力上的幫助，促進(jìn)高血壓患者在自我管理的技能支撐下進(jìn)行自我保健。76高血壓預(yù)防控

16、制高血壓自我管理自己血壓監(jiān)測(cè)的能力；自己血壓評(píng)估的能力；對(duì)藥物作用及副作用的簡(jiǎn)單了解；提高依從性的能力掌握行為矯正的基本技能（合理膳食、適量體力活動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、嚴(yán)格控制食鹽等）；尋求健康知識(shí)的能力.77高血壓預(yù)防控制血壓控制評(píng)估：時(shí)期達(dá)標(biāo)：一年內(nèi)同一病人不同時(shí)段測(cè)量的血壓值70%以上控制在140/90mmHg以下。時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)：指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下。78高血壓預(yù)防控制-考核評(píng)估人群高血壓防治“三率”指標(biāo)高血壓知曉率指轄區(qū)居民診斷為高血壓的患者中知曉自己患高血壓者的比例 知道自己患高血壓的人數(shù)高血壓知曉率= 100% 被診斷的高血壓患者總數(shù)注：高血壓總?cè)藬?shù)

17、來(lái)自調(diào)查數(shù)據(jù)79高血壓預(yù)防控制-考核評(píng)估人群高血壓防治“三率”指標(biāo)高血壓治療率指轄區(qū)高血壓患者中近兩周在服藥的人數(shù)占轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例 近兩周服藥的高血壓的人數(shù)高血壓治療率= 100% 被診斷的高血壓患者總數(shù)80高血壓預(yù)防控制-考核評(píng)估人群高血壓防治“三率”指標(biāo)高血壓控制率指轄區(qū)血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例 血壓達(dá)標(biāo)的高血壓的人數(shù)高血壓控制率= 100% 被診斷的高血壓患者總數(shù)81高血壓預(yù)防控制-考核評(píng)估人群高血壓防治管理指標(biāo)管理率指基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例 已管理高血壓的人數(shù)高血壓管理率= 100% 高血壓患者總數(shù)注

18、：高血壓患者總數(shù)=轄區(qū)常住成年人口總數(shù)高血壓患病率82高血壓預(yù)防控制-考核評(píng)估人群高血壓防治管理指標(biāo)規(guī)范管理率指實(shí)施分級(jí)規(guī)范管理的高血壓患者人數(shù)占年度登記管理的高血壓患者人數(shù)的比例 規(guī)范管理高血壓的人數(shù)高血壓規(guī)范管理率= 100% 年度管理的高血壓患者數(shù)83高血壓預(yù)防控制-考核評(píng)估人群高血壓防治管理指標(biāo)管理控制率指接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)占年度登記管理的高血壓患者人數(shù)的比例 血壓達(dá)標(biāo)的高血壓的人數(shù)管理控制率= 100% 管理的高血壓患者數(shù)84面臨挑戰(zhàn)高血壓患者人數(shù)眾多：中國(guó)：高血壓 2億 每年新增1000萬(wàn)上海：約500-600萬(wàn) 年增長(zhǎng)超過(guò) 1%85目前慢病管理上主要的問(wèn)題86常住人口數(shù)*全人群患病率（15%）*35%超過(guò)120萬(wàn)醫(yī)改辦2012年上海指標(biāo)87目前高血壓管理情況衛(wèi)生部規(guī)范要求： 每年面對(duì)面隨訪4次上海社區(qū)高血壓防治工作指南要求： 分層分級(jí)管理（每年2次，4次，12次）思考：需要多少社區(qū)資源？88累計(jì)管理時(shí)長(zhǎng)與血壓控制89慢病管理公平性未最佳體現(xiàn)由于社區(qū)慢病管理上存在