醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制課件

1、 “人類的歷史就是其疾病的歷史。”瑞典病理學(xué)家 福爾克漢森 “我們?cè)谏眢w上治療病人，卻往往在經(jīng)濟(jì)上殺死他們?！?南非醫(yī)生 巴納德 1醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022 “人類的歷史就是其疾病的歷史。”1醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制1 醫(yī)療保障是“天下第一難事” 涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜； 供求關(guān)系難以測(cè)定 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展永無止境 對(duì)生命和健康的期望永無止境 老齡化社會(huì)使矛盾更加凸顯 2醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022 醫(yī)療保障是“天下第一難事”2醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是保障范圍最廣、運(yùn)行機(jī)制最復(fù)雜的一個(gè)項(xiàng)目，它對(duì)國民健康以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)

2、發(fā)展有著重要作用，是國家的基本經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度之一。一個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)療保障制度模式受社會(huì)政治制度、經(jīng)濟(jì)水平、宗教信仰、文化傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣、歷史條件、衛(wèi)生服務(wù)的組織及其現(xiàn)狀的諸多因素的影響。發(fā)展變化中3醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是保障范圍最廣、4醫(yī)療保障制度的形成和發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)療制度 醫(yī)療互助和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)的興起政府參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/20224醫(yī)療保障制度的形成和發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)療制度醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)概述 5醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)概述 5醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控

3、制10/2/2一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)(medical insurance)是將多種渠道籌集的經(jīng)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)）集中起來形成基金（醫(yī)療保險(xiǎn)基金），用于補(bǔ)償個(gè)人(被保險(xiǎn)人)因病或其他損傷所造成的經(jīng)濟(jì)損失的一種制度。 6醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)(medical in二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)保障對(duì)象的廣泛性 補(bǔ)償形式的特殊性 運(yùn)行機(jī)制的復(fù)雜性 保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的難控制性 7醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)保障對(duì)象的廣泛性 7醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制三、醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì)費(fèi)用控制機(jī)制數(shù)量性 結(jié)構(gòu)性限制性 誘導(dǎo)性償付機(jī)制的發(fā)展趨勢(shì)支付方式、支付標(biāo)

4、準(zhǔn)、支付體制醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的改革趨勢(shì)獨(dú)立的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度8醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022三、醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì)費(fèi)用控制機(jī)制8醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控籌資方法上，引進(jìn)統(tǒng)籌醫(yī)療模式管理機(jī)制上，第三方付款者扮演“患者代理人”的角色醫(yī)院被推向市場(chǎng)，經(jīng)營權(quán)適當(dāng)放開，衛(wèi)生服務(wù)的提供者享有更大的獨(dú)立性，具有良好的激勵(lì)作用。9醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022籌資方法上，引進(jìn)統(tǒng)籌醫(yī)療模式9醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2第二節(jié)醫(yī)療保障制度的基本模式10醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022第二節(jié)醫(yī)療保障制度的基本模式10醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10按籌資方式按補(bǔ)償方式自費(fèi)醫(yī)療模式強(qiáng)制公共保險(xiǎn)

5、模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式賠款式合同式集成式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式集成式合同式集成式合同式賠款式圖15-1 世界銀行和世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健制度分類法11醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022按籌資方式按補(bǔ)償方式自費(fèi)醫(yī)療模式強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)12 國家（或政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式又稱為國家衛(wèi)生服務(wù)制度，是一種福利型的醫(yī)療保障模式。政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采用預(yù)算撥款給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，向本國居民提供免費(fèi)（或低收費(fèi)）的醫(yī)療服務(wù)。一、國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202212一、國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/

6、131、主要特征：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來源于稅收（2）政府責(zé)任重大：政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)（撥款給國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過合同購買民辦機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)），醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)具有國家壟斷性。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022131、主要特征：醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/202214（3）醫(yī)療服務(wù)覆蓋全體公民，醫(yī)療服務(wù)基本為免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，體現(xiàn)社會(huì)分配的公平性和福利性。（4）衛(wèi)生資源配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性：醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格幾乎不利用市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)療需求往往受到一定程度的限制。實(shí)施這類模式的國家有：英國、加拿大、澳大利亞、北歐國家、前蘇聯(lián)、東歐國

7、家等。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202214（3）醫(yī)療服務(wù)覆蓋全體公民，醫(yī)療服務(wù)基本為免費(fèi)或低收費(fèi)服152、英國模式衛(wèi)生主管部門政 府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收 財(cái)政稅收 衛(wèi)生撥款 國有化 窮人 干預(yù)，價(jià)格 0 工資 投資和維護(hù) 消費(fèi)服務(wù) 消費(fèi)者（全民）提供者（1）基本模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022152、英國模式衛(wèi)生主管部門政 府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收 財(cái)政16國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系英國全民醫(yī)療保健全體公民政府稅收實(shí)行政府統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部是英國醫(yī)療制度的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，下設(shè)地區(qū)和地段衛(wèi)生局，共三級(jí)。免費(fèi)門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，但要自付掛號(hào)費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)分中

8、央、地區(qū)和地段初級(jí)三級(jí)組織。初級(jí)也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。全國每個(gè)通科醫(yī)生平均注冊(cè)居民數(shù)為2200人。此外，還有私人醫(yī)院（主要由私人保險(xiǎn)支付其醫(yī)療費(fèi)用）。私人醫(yī)療保險(xiǎn)自愿購買者。(占總?cè)丝诘?0%)目前，已有30多家私人保險(xiǎn)公司，提供保險(xiǎn)項(xiàng)目多達(dá)200余種，主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長期型。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202216國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參?；I資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)英國全民17（2）評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：管理程序方便，費(fèi)用控制較好（1979年以來，衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值一直維持在6%左右）。 公平性，無風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃配置資源；問題：服務(wù)低效率，過度需求，經(jīng)費(fèi)不足。難而不貴醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)

9、療費(fèi)用控制10/5/202217（2）評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：難而不貴醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/18二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，即由國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度，所以這類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又稱“法定醫(yī)療保險(xiǎn)”。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于雇主和雇員，政府酌情給予補(bǔ)貼。當(dāng)參保勞動(dòng)者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202218二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，即由國家通過立法形式強(qiáng)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、主要特征：（1）強(qiáng)制性：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資方式大多通過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)的居民按規(guī)定數(shù)額或比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)（

10、也有納稅方式）。（2）資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個(gè)人收入的再分配，體現(xiàn)社會(huì)公平。（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本原則是“以支定收，以收定支，收支平衡”19醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、主要特征：19醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控（4）根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。（5）醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)方式：免費(fèi)或先付后報(bào)銷。（6）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式：對(duì)病人；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者 實(shí)施這類形式的國家有：德國、歐共體國家、日本、韓國等。20醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（4）根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。2. 德國模式醫(yī)療保險(xiǎn)組織

11、(區(qū)域、行業(yè))代表委員會(huì)消費(fèi)者醫(yī)生醫(yī)院管理合同、直接補(bǔ)償 服務(wù) 雇主、雇員 自付部分費(fèi)用 提供者（1）基本模式21醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/20222. 德國模式醫(yī)療保險(xiǎn)組織(區(qū)域、行業(yè))代表委員會(huì)消費(fèi)者醫(yī)國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系目前享受人數(shù)德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)7200萬人540萬人月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1998年西部是6300馬克，東部是5250馬克）的雇員、無固定收入的雇員配偶和子女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前的實(shí)習(xí)生。主要來源雇主和雇員，政府不撥款。全國沒有統(tǒng)一的保費(fèi)率(平均為13.5%),雇主和雇員各一半。繳費(fèi)

12、基數(shù)有上下限。（西部620-6375馬克/月 ；東部520-5250馬克/月）實(shí)行分散管理，繳費(fèi)率由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行確定。鼓勵(lì)競(jìng)爭。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按地區(qū)、職業(yè)和行業(yè)共分8類：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險(xiǎn)局投保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂合同，并支付醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下，被保險(xiǎn)人無需支付費(fèi)用，即所謂的“實(shí)物原則”醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接受門診，接受由診所轉(zhuǎn)來的病人主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補(bǔ)貼的就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員)22醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制

13、10/5/2022參保范圍籌資管理基金醫(yī)療服務(wù)體系德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)（2）評(píng)價(jià)問題：醫(yī)療消費(fèi)的不合理： 預(yù)防服務(wù)重視不夠；醫(yī)療費(fèi)用增長過快。不難但有點(diǎn)貴23醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（2）評(píng)價(jià)問題：不難但有點(diǎn)貴23醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/24三、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)同法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)，它按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自愿買賣，故也稱自愿保險(xiǎn)。醫(yī)療保障服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格等通過市場(chǎng)競(jìng)爭和市場(chǎng)調(diào)節(jié)來決定的，政府不干預(yù)或很少干預(yù)，在管理體制上屬于市場(chǎng)體制型。賣方是指盈利或非盈利的私人或民間團(tuán)體保險(xiǎn)公司；買方既可是企業(yè)、民間團(tuán)體，也

14、可以是政府或個(gè)人。其代表性國家有美國、菲律賓等。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202224三、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)同法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相251、主要特征：（1）非強(qiáng)制性：社會(huì)人群通過自愿入保，共同分擔(dān)意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失；（2）由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利與義務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022251、主要特征：（1）非強(qiáng)制性：社會(huì)人群通過自愿入保，共同26（3）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多數(shù)以盈利為目的，但也一少量非盈利性保險(xiǎn)組織（如美國藍(lán)盾、藍(lán)十字）（4）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，根據(jù)社會(huì)不同需要產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由

15、市場(chǎng)調(diào)節(jié)，適應(yīng)社會(huì)多層次需求。（5）醫(yī)療消費(fèi)者的自由選購迫使保險(xiǎn)組織在價(jià)格上開展競(jìng)爭，提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）降低醫(yī)療服務(wù)成本從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202226（3）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多數(shù)以盈利為目的，但也一少量非272、美國模式民間保險(xiǎn)組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主減稅支持 第三方保險(xiǎn)金 扣工資 直接交保險(xiǎn)金按服務(wù)補(bǔ)償 限額消費(fèi)按成本補(bǔ)償 消費(fèi) 服務(wù) 消費(fèi)者 支付部分費(fèi)用 提供者 閥門 （1）基本模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022272、美國模式民間保險(xiǎn)組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主28國家參保范圍籌 資管

16、理體制醫(yī)療待遇目前享受人數(shù)美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（目前有1800家）非營利性 營利性 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療照顧制度醫(yī)療救助制度免費(fèi)醫(yī)療制度醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保者主要來源于參加者繳納的保費(fèi)民間保險(xiǎn)公司如1930年創(chuàng)立的藍(lán)盾（門診）和藍(lán)十字（住院），免繳2%的保險(xiǎn)稅一般情況下，投保人不再自付醫(yī)療費(fèi)用10700萬人參保者參加者繳納的保費(fèi)私人保險(xiǎn) 公司“共同保險(xiǎn)”5400萬人1965年實(shí)施老年醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)定對(duì)象是65歲以上的老人主要來自雇主和雇員繳納的社會(huì)保險(xiǎn)稅中的1.45%衛(wèi)生與人類服務(wù)部社會(huì)保障署直接管理住院和住療養(yǎng)院以及接受專職護(hù)士服務(wù)的康復(fù)費(fèi)用；社保基金支付80%3800萬人安全法規(guī)定對(duì)低收入、失業(yè)和殘疾

17、人群等所得稅；聯(lián)邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同負(fù)擔(dān)政府程度不等的、部分免費(fèi)3700萬人主要對(duì)象是印第安人和阿拉斯加州的少數(shù)民族。政府衛(wèi)生與人類服務(wù)部印第安人衛(wèi)生服務(wù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)免費(fèi)約100萬人醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202228國家美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療照293、評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的突出弊病。存在較嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。貴而不難醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022293、評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的突出弊病。貴30四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶（即個(gè)人賬戶

18、），用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種類型的國家是新加坡、馬來西亞、印度尼西亞等發(fā)展中國家。 醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202230四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種通過立法，強(qiáng)制311、特點(diǎn)：（1）籌集醫(yī)療基金，既不是強(qiáng)制性地納稅，也不是強(qiáng)制性地繳納保險(xiǎn)費(fèi)或自愿購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金。（2）儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)是以家庭為單位“縱向”籌資，貯存一定數(shù)額基金，延續(xù)使用，緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)。（3）以儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式有利于提高個(gè)人的責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能地減少浪費(fèi)。（4）基本上能解決本代人的醫(yī)療保健問題。（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)

19、都難以解決青年人與老年人之間在費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的“代溝”。）醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022311、特點(diǎn)：（1）籌集醫(yī)療基金，既不是強(qiáng)制性地納稅，也不是322、新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃介紹： 1983年7月新加坡開始實(shí)行全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。其基本目標(biāo)是：保障新加坡人的基本住院醫(yī)療需求。特點(diǎn)是強(qiáng)制性，獨(dú)立性，其待遇實(shí)行保住院不保門診，保大病不保小病。 醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022322、新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃介紹： 1983年7月新加坡開始實(shí)國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃醫(yī)保雙全計(jì)劃保健儲(chǔ)蓄基金雇員雇主工資的6-8%；雇員和雇主各一半。賬戶有最高和最

20、低限額。個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人所有，計(jì)息，可以繼承。支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診檢查及治療費(fèi)用雇員雇主從參加者的賬戶中提取少量費(fèi)用。根據(jù)年齡不同而不同，每月保費(fèi)從1-11新元不等。中央公積金局負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌使用。重病住院的醫(yī)療費(fèi)用，支付扣除保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃后的80%。無力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人政府設(shè)立的救濟(jì)基金保健基金委員會(huì)窮人向基金委員會(huì)申請(qǐng)分綜合診所和醫(yī)院兩級(jí)。診所經(jīng)費(fèi)主要來自政府補(bǔ)貼，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防保健并負(fù)責(zé)向醫(yī)院介紹病人。醫(yī)院對(duì)由綜合診所轉(zhuǎn)來的病人提供服務(wù)。工作人員是政府雇員，拿固定薪水。病人可以自由選擇醫(yī)院。33醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022國家參保范圍籌資管理體制

21、基金使用醫(yī)療服務(wù)體系新加坡雇員工資的34（1）全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的籌資：籌資比例：根據(jù)年齡不同，每一名雇員的繳納率為本人每月薪金的6%8%。 小于35歲， 繳納率為6%； 3544歲， 繳納率為7%； 45歲及以上， 繳納率為8%。保健儲(chǔ)蓄存款按規(guī)定可以減稅，并可獲得一定的利息。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202234（1）全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的籌資：籌資比例：醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)35最高限額： 35歲以下的雇員每個(gè)月最高繳納限額360元， 35至44之間的限額為420元， 45歲及以上最高繳納限額480元。個(gè)人保健戶口存款規(guī)定最高限額為19，000元，超出的部分轉(zhuǎn)入公積金普通帳戶。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)

22、用控制10/5/202235最高限額：醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/202236最低限額： 在儲(chǔ)蓄雇員年齡達(dá)55歲時(shí)，需要保存14，000元或在保健儲(chǔ)蓄戶口的實(shí)際存款，以數(shù)目較小者為準(zhǔn)，不能提清保健儲(chǔ)蓄的全部存款。 只要不退休或55歲以后繼續(xù)工作，就要繼續(xù)繳納保健儲(chǔ)蓄，以便退休后更有能力支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202236最低限額：醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/202237（2）保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的待遇保健儲(chǔ)蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母（他們必須是新加坡公民或永久性居民）支付住院費(fèi)用，但必須是在政府或獲得批準(zhǔn)的醫(yī)院住院才能動(dòng)用?？捎糜谥Ц恫》抠M(fèi)，醫(yī)生查房費(fèi)

23、，外科手術(shù)費(fèi)，住院的治療、檢查、藥物等費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202237（2）保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的待遇保健儲(chǔ)蓄的存款可以用于自己、配偶38 保健儲(chǔ)蓄在門診方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手術(shù)、腎透析、放射治療、化療及愛滋病治療的費(fèi)用使用時(shí)也都有一定的限額。 特別指出的是，新加坡對(duì)個(gè)人保健儲(chǔ)蓄的使用是有限制的，不能隨意使用或提取過多。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/202238 保健儲(chǔ)蓄在門診方面?？捎糜谥Ц兑腋我呙绲淖⑸洹⑷斯な茉袃?chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，有利于費(fèi)用控制； 避免了醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題； 管理效率較高。 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn) 過分強(qiáng)調(diào)效率，忽視公

24、平性 缺乏共濟(jì)性，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。 39醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn) 39醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/第三節(jié) 我國醫(yī)療保障體系 40醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022第三節(jié) 我國醫(yī)療保障體系 40醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10我國的醫(yī)療保健制度沿革醫(yī)療保健制度自費(fèi)醫(yī)療免費(fèi)醫(yī)療集資醫(yī)療（農(nóng)村合作醫(yī)療）公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療41醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022我國的醫(yī)療保健制度沿革醫(yī)療保健制度自費(fèi)醫(yī)療免費(fèi)醫(yī)療集資醫(yī)療公中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì) 商業(yè)健康保險(xiǎn) 社會(huì)慈善捐助主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工

25、基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)42醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系補(bǔ)充層 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1998年12月，國務(wù)院頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，明確要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。43醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1998年12月，國務(wù)院頒布了關(guān)于 （一）參保范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工 （二）資金籌集 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同繳納。 全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率控制在

26、工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例一般為本人工資的2%。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際作適當(dāng)調(diào)整。 44醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022 （一）參保范圍 44醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)化管理。一般由勞動(dòng)保障行政部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同時(shí)建立獨(dú)立于企業(yè)事業(yè)單位之外的、政府主管的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作進(jìn)行監(jiān)督管理。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金使用管理實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式。 45醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理 45醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) （一）參

27、保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 2010年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時(shí)，符合條件的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。46醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) （一）參保范圍 46醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)（二）資金籌集 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于自愿參加，保險(xiǎn)費(fèi)以家庭交費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)在2007年試點(diǎn)初，每年不低于人均40元，并逐年增加。（三）保障范圍 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出。有條件的

28、地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌 。2011年全國開始普遍開展此項(xiàng)工作。47醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（二）資金籌集 47醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/202三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。 48醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織（一）參保范圍 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋對(duì)象為所有農(nóng)村居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工(不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員)是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級(jí)人民政府確定。49醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控

29、制10/5/2022（一）參保范圍 49醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/20（二）資金籌集 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。 （三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，縣級(jí)設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。 50醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（二）資金籌集50醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/2022四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由單位、企業(yè)或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上自愿參加的各種輔助性的醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制

30、度的補(bǔ)充。 51醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由單位、企業(yè)或特 （一）覆蓋范圍 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本是一種自愿保險(xiǎn)，不帶強(qiáng)制性。 一般要求參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的前提條件是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍主要是：超過個(gè)人賬戶支付額度的部分；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上的部分；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策個(gè)人需要承擔(dān)的部分。 52醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022 （一）覆蓋范圍 52醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/ （二）資金籌集 以單位和個(gè)人籌集為主。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

31、險(xiǎn)制度的決定提出了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的參考意見，即企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)。53醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022 （二）資金籌集 53醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理 管理形式具有多樣性，主要的管理形式包括： （1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)承辦； （2）企事業(yè)單位或行業(yè)單獨(dú)承辦； （3）商業(yè)保險(xiǎn)公司和單位聯(lián)合承辦 ； （4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合承辦。 54醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理 54醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2五、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司開

32、辦，以營利為目的，參保人員自愿參加的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 55醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022五、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵55醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式根據(jù)其運(yùn)作模式，可以分為與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作承保的“共同保險(xiǎn)模式”、“再保險(xiǎn)模式”和商業(yè)化經(jīng)營的“直接（獨(dú)立）保險(xiǎn)模式”。 根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償形式，可以將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為疾病型、津貼型和費(fèi)用型三類。 56醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式56醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/六、社會(huì)醫(yī)療救助（一）社會(huì)醫(yī)療救助的內(nèi)涵 社會(huì)醫(yī)療救助是在政府支持下，依靠

33、社會(huì)力量建立的針對(duì)特殊困難群體的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施補(bǔ)助的制度，是多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。 57醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022六、社會(huì)醫(yī)療救助（一）社會(huì)醫(yī)療救助的內(nèi)涵57醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)（二）社會(huì)醫(yī)療救助的對(duì)象和形式 根據(jù)建立社會(huì)醫(yī)療救助制度的目的，救助對(duì)象包括無固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。58醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（二）社會(huì)醫(yī)療救助的對(duì)象和形式58醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10社會(huì)醫(yī)療救助的形式主要有四種：資助救助對(duì)象參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；提供社會(huì)醫(yī)療救助金，給救助對(duì)象以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定

34、的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免救助對(duì)象的部分醫(yī)療費(fèi)；由社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)。 59醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022社會(huì)醫(yī)療救助的形式主要有四種：59醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10現(xiàn)行醫(yī)療保障體系存在的主要問題保障水平較低制度建設(shè)缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)“三改并舉”的協(xié)同機(jī)制有待完善政府對(duì)醫(yī)療保障的投入不足經(jīng)辦管理能力薄弱60醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022現(xiàn)行醫(yī)療保障體系存在的主要問題60醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10中國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)通過完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立健全基本醫(yī)療保障體系

35、，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人都有基本醫(yī)療保障制度安排的目標(biāo)；通過不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中的作用，逐步形成層次清晰、結(jié)構(gòu)合理、功能互補(bǔ)、管理銜接的較為健全的多層次醫(yī)療保障體系，努力滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。61醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022中國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)通過完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以醫(yī)療保障的實(shí)施步驟“三步走”：第一步(“十一五”期間)：重點(diǎn)解決“從無到有” 對(duì)所有國民的醫(yī)療保障做出制度安排 同時(shí)著力解決歷史遺留問題 覆蓋率90%以上62醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022醫(yī)療保障的實(shí)施步驟“三步走”：62醫(yī)

36、療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10醫(yī)療保障的實(shí)施步驟“三步走”：第二步（“十二五”期間） 做好各項(xiàng)制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面 實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本全覆蓋第三步（“十三五”期間） 完善制度體系 夯實(shí)運(yùn)行基礎(chǔ) 逐步提高保障水平63醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022醫(yī)療保障的實(shí)施步驟“三步走”：63醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10當(dāng)前醫(yī)療保障的實(shí)施重點(diǎn)完善現(xiàn)行各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大覆蓋面 加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的投入，提高保障水平統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機(jī)制 64醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022當(dāng)前醫(yī)療保障的實(shí)施重點(diǎn)完善現(xiàn)行各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，

37、擴(kuò)大覆蓋面第四節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用控制措施65醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022第四節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用控制措施65醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制措施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施控制醫(yī)療服務(wù)供方控制醫(yī)療服務(wù)需方第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)管理方）的管理改變費(fèi)用支付方式費(fèi)用分擔(dān)起付線共付比例封頂線醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督66醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制措施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施控制醫(yī)療服務(wù)供方控一、控制醫(yī)療服務(wù)供方的措施（一）按病種給付方式 按病種給付方式，又稱疾病診斷相關(guān)組（diagnosis relative groups，DRGs）定額預(yù)付制，是根據(jù)

38、疾病的分類方法，將住院疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別的病種分別制定不同的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，并向醫(yī)院一次性支付。 67醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022一、控制醫(yī)療服務(wù)供方的措施（一）按病種給付方式67醫(yī)療保險(xiǎn)和 DRGs是現(xiàn)今公認(rèn)比較先進(jìn)的支付醫(yī)院費(fèi)用的方法。其有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費(fèi)用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出。并能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 68醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022 DRGs是現(xiàn)今公認(rèn)比較先進(jìn)的支付醫(yī)院費(fèi)用的方法。（二）總額預(yù)付制 總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（global

39、budget），是由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年度總預(yù)算額。 69醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（二）總額預(yù)付制69醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/2022使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，有利于衛(wèi)生資源的合理配置。 70醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、降低服務(wù)成本（三）按人頭預(yù)付方式 按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月、季、年或其他規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)生服務(wù)的參保人數(shù)和每個(gè)人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費(fèi)用的付費(fèi)方式。 71醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/5/2022（三）按人頭預(yù)付方式71醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制10/2/20 此付費(fèi)方式有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)