醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡課件

1、第六章醫(yī)療保險模式的國際比較本章內容：一、國家醫(yī)療保險模式(英國)二、社會醫(yī)療保險模式(德國)三、商業(yè)醫(yī)療保險模式 (美國)四、儲蓄醫(yī)療保險模式(新加坡)醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/20221第六章醫(yī)療保險模式的國際比較本章內容：醫(yī)療保險模式的國際比第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險模式： 將醫(yī)療保險作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險形式。即通過市場來籌集費用和提供服務，對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構和醫(yī)療服務實行市場調節(jié)，屬營利性質。政府基本不干預或很少或以干預。主要代表：美國醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/20222第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險

2、模式：醫(yī)療保險模第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險模式(市場醫(yī)療保險模式)主要特征：1.社會人群自愿投保2.保險人與被保險人簽訂合同3.醫(yī)療保險被視為特殊商品，通過市場機制來調節(jié)4.除一些非營利的保險組織外，大多以營利為目的醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/20223第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險模式(市場醫(yī)療保一、美國的醫(yī)療保險制度概況1.老年醫(yī)療保險制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費醫(yī)療4.工傷補償保險5.軍人6.兒童健康保險計劃（二）私人醫(yī)療保險1.非營利性健康保險公司 Blue Shield /Blue Cross2.營利性

3、商業(yè)保險公司（一）社會醫(yī)療保障美國公民，65歲以上，并向國家繳稅10年以上 低收入人群1.健康維護組織HMOs2.優(yōu)先服務提供者組織PPO3.服務點計劃POS（三）管理式醫(yī)療組織醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/20224一、美國的醫(yī)療保險制度概況1.老年醫(yī)療保險制度medica1.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃 Blue Cross & Blue Shield 產(chǎn)生與發(fā)展：1929年，得克薩斯達拉斯的貝羅(Baylo)大學校醫(yī)院，為教師提供健康保險計劃1932年，加州推出社區(qū)保險計劃,用戶向該計劃交納預付金，參加該計劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務。1934年，藍十字標志首次用來表示非營利

4、醫(yī)院計劃。1939年，加州醫(yī)學協(xié)會建立了加州醫(yī)生服務項目, 并發(fā)展成藍盾計劃。醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202251.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃 Blue Cross &1.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃 Blue Cross & Blue Shield特點：藍色計劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計劃的成員提供醫(yī)療服務，藍色計劃組織對醫(yī)療服務提供者進行補償。藍色計劃參加者則通過預繳保費，獲得了享受醫(yī)療服務而無須再付任何費用的權利。在稅收上，享有優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202261.藍十字保險計劃與藍盾保險計

5、劃 Blue Cross &2.管理式醫(yī)療組織一種可能的定義：是由醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務提供方共同組織,利用經(jīng)濟刺激和組織措施改變供需雙方的行為,以實現(xiàn)衛(wèi)生服務的有效提供和利用。管理式醫(yī)療主要特征:1.嚴格的醫(yī)藥使用審核;2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析;3.使用初級保健醫(yī)生來管理病人;4.引導病人到高質量,有效率的提供者那里去看病;5.質量促進計劃;6.通過改革供方的償付制度,使得醫(yī)生,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務優(yōu)質和有成本效益.管理式醫(yī)療基本目標:通過恰當有效地使用醫(yī)療服務來降低醫(yī)療費用醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202272.管理式醫(yī)療組織一種可能的定義：是由醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務

6、2.管理式醫(yī)療組織代表性組織：1.健康維護組織HMOs投保者可選合同或非合同醫(yī)療機構。在合同醫(yī)療機構就診時支付與HMO無差別，而在非合同醫(yī)療機構就診時，自我負擔部分的比例高。針對HMO模式競爭性反映2.優(yōu)先服務提供者組織PPOPreferred Provider Organization3.服務點計劃POSpoint-of-service1973年，美國國會通過“健康維護組織法”。政府為提供資金支持；任何擁有名以上雇員的企業(yè)有義務向雇員提供加入保險計劃的選擇 （預付式）。結合了健康維護組織與優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織的特點 醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202282.管理式醫(yī)療組織代表

7、性組織：1.健康維護組織HMOs投?；咎卣鲀?yōu)先服務提供者組織PPO健康維持組織HMO選擇可選擇醫(yī)生只限HMO醫(yī)生供方財務風險無有醫(yī)生支付方式費用表(折扣)人頭費/工資成本控制部分有醫(yī)生行為適宜服務醫(yī)院支付方式按天數(shù)或折扣按天數(shù)或人數(shù)使用控制適度的住院前審批嚴格把關病人病人限制可選醫(yī)生自付比例低不能選醫(yī)生預防措施有技術發(fā)展一般醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/20229基本特征優(yōu)先服務提供者組織PPO健康維持組織HMO選擇可選擇以問卷調查的方式來幫助客戶作出選擇：每個問題根據(jù)是，中立，否三種情況分別算1，2，3分：1) 你是否經(jīng)常旅游？你是否希望保險計劃能確保你和你的家人出門在外的安全

8、，如上大學，長途旅行等？2) 你以前是否患病?3) 能夠使用一種特殊的處方藥對你來說是否重要？4) 你覺得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專家就診是否重要5) 是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院，但可能需要更多的花費6) 是否希望能為你提供日常保健和預防保健計劃7) 是否希望每次能為你承擔大部分的醫(yī)療費用8)你是否愿意為了省錢而更換家庭醫(yī)生？客戶可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險計劃得分： 8-11 可以選擇HMO醫(yī)療保險得分：12-16 可以選擇POS 醫(yī)療保險得分：17-20 可以選擇PPO 醫(yī)療保險得分：21-24 可以選擇一次一付醫(yī)療保險醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/20221

9、0以問卷調查的方式來幫助客戶作出選擇：每個問題根據(jù)是，中立，二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革（一）如何擴大醫(yī)療保險的覆蓋面1935年，羅斯?？偨y(tǒng)期間，通過社會保障法，聯(lián)邦政府進入醫(yī)療領域。19451952年，杜魯門總統(tǒng)極力推薦國家醫(yī)療保險方案，讓每個美國人都擁有保險，但被否決。1965年，約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)” 計劃，給老年人的醫(yī)療保險（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案同時出臺。醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202211二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革（一）如何擴大醫(yī)療保險的覆蓋面二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革（二）如何降低高昂的醫(yī)療費用國會在197

10、2年通過法令，建立“職業(yè)標準審查組織” 1973年開始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險系統(tǒng)。但法案在國會討論時遭到慘敗。1997,“兒童保健”（SCHIP）計劃，支持那些父母尚無資格申請“醫(yī)療救助”計劃的低收入家庭兒童 醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202212二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革（二）如何降低高昂的醫(yī)療費用醫(yī)（三）醫(yī)療保險改革2003.12. 布什簽署醫(yī)療保險改革法，將為美國老年人提供3億9500萬美元的處方藥福利。2009.10，美國參議院財政委員會批準總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3 醫(yī)改法案險過眾議院2011.眾議院通過

11、廢除醫(yī)改議案2011.2參議院否決廢除醫(yī)改議案奧巴馬醫(yī)改法案醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202213（三）醫(yī)療保險改革奧巴馬醫(yī)改法案醫(yī)療保險模式的國際比較美國新三、美國醫(yī)療保險制度的特點及問題（一）特點1.國家預算支出保兩頭及其他弱勢群體2. 醫(yī)療服務的高質量3.醫(yī)療保險制度多元（二）問題1.難以保證社會公正2.醫(yī)療費用高3.第三方付費，缺乏費用控制的動力機制醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202214三、美國醫(yī)療保險制度的特點及問題（一）特點（二）問題醫(yī)療保險奧巴馬醫(yī)改法案內容到2014年，全美醫(yī)保覆蓋率升至95左右。每個美國人都會被要求強制購買醫(yī)療保險，否則就要被罰

12、款。 企業(yè)必須給員工買醫(yī)保，支出費用可抵稅，否則將面臨2.5的所得稅處罰。禁止保險行業(yè)以購買者有先前病史為由拒絕出售保險，并不得根據(jù)性別或病史加收保險費年收入在8800美元以下的家庭會從政府得到醫(yī)保費用的補貼。醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202215奧巴馬醫(yī)改法案內容到2014年，全美醫(yī)保覆蓋率升至95左右第四節(jié)儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度是強制儲蓄保險的一種形式。它通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健個人賬戶，用于支付個人及家庭成員醫(yī)療費用支出，政府給予適當補貼。屬于公積金制度的一部分代表國家：新加坡、馬來西亞、 印度尼西亞、印度醫(yī)療保險模式的國際比較美國

13、新加坡10/5/202216第四節(jié)儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險模式的國際比一、新加坡醫(yī)療保險制度三個層次（二）健保雙全計劃（medishield）1990（三）保健儲蓄基金（medifund）1993（一）保健儲蓄計劃（medisave）1983醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202217一、新加坡醫(yī)療保險制度三個層次（二）健保雙全計劃（med一、新加坡醫(yī)療保險制度（一）保健儲蓄計劃（medisave）1.強制性； 2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診費用； 3.繳費率因投保年齡不同而不同；4.可獲平均利息率，可繼承并免交遺產(chǎn)稅。N35，本人工資6%；36 N44

14、，本人工資7%；N 45，本人工資8%均由雇主和雇員各承擔一半。 醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202218一、新加坡醫(yī)療保險制度（一）保健儲蓄計劃（medisave（二）健保雙全計劃（medishield）1.自愿性質;2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求, 幫助支付高額醫(yī)療費用。3.保費可從保健儲蓄賬戶中扣除; 1994年7月,增值健保雙全計劃（Medishield Plus ）較高的保費和償付額，可接受收費較高的醫(yī)療護理。 2005年7月,實現(xiàn)病人醫(yī)療費的自付額從60降至40。 2008.2，比例進一步減低到20參見新加坡中央公積金局網(wǎng)站.sg 醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡1

15、0/5/202219（二）健保雙全計劃（medishield）1.自愿性質;健保雙全計劃最高支付額（單位：新加坡元）項目最高支付額病房費及治療費250/天加護病房及治療費500/天植入品獲準的醫(yī)藥消費品2500/次（門診）癌癥放射性治療1000/次長期腎病醫(yī)療藥物200/月器官移植所塬免疫藥物200/月每個保單年度50，000終生總支付最高限額200，000投保年齡頂限75受保年齡頂限85醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202220健保雙全計劃最高支付額（單位：新加坡元）項目最高支付額病房費健保雙全計劃的保費隨著年齡的增加而增加下一個生日年齡年度保費（包括7%消費稅）下一個生日年齡年

16、度保費（包括7%消費稅）30及以下307173335314040747537541508076784205160160#79805106165225#81836006670265#8485705醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202221健保雙全計劃的保費隨著年齡的增加而增加下一個生日年齡年度保費健保雙全計劃的承保范圍是補貼新加坡公民與在使用B2C級病房的住院費用。政府給予新公民與非新公民的待遇不同病房級別計算健保雙全計劃支付金額的百分比新公民新永久居民外籍人士C100%80%20%B2100%87%35%B270%63%35%B143%40%35%A/私立醫(yī)院35%35%35%受補

17、助的日間手術100%87%不適用私人日間手術35%35%35%受補助的?？崎T診100%90%不適用不受補助的?？崎T診100%100%100%醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202222健保雙全計劃的承保范圍是補貼新加坡公民與在使用B2C級病房健保雙全計劃包含自付款額和共同保險。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。病房級別日間外科手術每個保險年度的自付款額CB2及以上10001500總額共同保險比例1001300020%20%3001500015%15%5000以上10%10%醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5

18、/202223健保雙全計劃包含自付款額和共同保險。病房級別日間外科手術每個一個例子：會員使用C級病房，其支付總金額為8000。該會員需要支付自付金額為1000。共同保險計算：1001300020%2000400；30015000，15%2000300；高于5000，10%3000300；該會員共支付：自付額1000共同保險10002000。健保雙全計劃支付6000。參見新加坡中央公積金局網(wǎng)站.sg 醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202224一個例子：會員使用C級病房，其支付總金額為8000。參見新加（三）保健儲蓄基金（medifund）1.是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況

19、下的最后一道“安全網(wǎng)”。2.政府撥款建立保健信托基金,覆蓋對象為那些沒有參加保健儲蓄和健保雙全計劃或那些已經(jīng)不符合參加上述兩種計劃條件的人。3. 可向保健基金委提出申請，由委員會批準和發(fā)放。每年有超過99.9% 的申請人獲得資助.醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202225（三）保健儲蓄基金（medifund）1.是在保健儲蓄和健二、組織與管理（一）新加坡政府在儲蓄醫(yī)療中的責任一是對公立醫(yī)院進行財政補貼；二是制定并實施醫(yī)院重組計劃，以達到高效率、低成本、優(yōu)質服務的目的；三是對醫(yī)療費用進行調控。醫(yī)療保險模式的國際比較美國新加坡10/5/202226二、組織與管理（一）新加坡政府在儲蓄醫(yī)療中的責任醫(yī)療保險模式二、組織與管理（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供 醫(yī)院綜合診所醫(yī)療服務醫(yī)院A (不補貼，比例低于35%)醫(yī)院B1補貼20%醫(yī)院