醫(yī)療護(hù)理安全教育新版培訓(xùn)課件

1、醫(yī)療護(hù)理安全教育新版醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全的重要性護(hù)理安全是指在實施護(hù)理的全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，其重要性主要體現(xiàn)在以下三方面： （一）護(hù)理安全直接關(guān)系護(hù)理效果 （二）護(hù)理安全直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益 （三）是衡量護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志2醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全的重要性護(hù)理安全是指在實施護(hù)理的全過程中，病人不發(fā)生護(hù)理安全的重要性對病人的影響：病情惡化、功能障礙、生命對醫(yī)院的影響：社會效益、經(jīng)濟效益、醫(yī)院的生存對護(hù)士的影響：經(jīng)濟、職稱、法律糾紛、職業(yè)、人

2、身安全3醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全的重要性對病人的影響：病情惡化、功能障礙、生命3醫(yī)療護(hù)理安全相關(guān)因素人員素質(zhì)因素技術(shù)因素管理因素物質(zhì)因素環(huán)境因素患者因素4醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全相關(guān)因素人員素質(zhì)因素4醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全控制加強安全教育增強法制觀念，依法管理加強專業(yè)理論技術(shù)培訓(xùn)建立完善安全監(jiān)控機制5醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全控制加強安全教育5醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全行為準(zhǔn)則十不查對、十不執(zhí)行： 醫(yī)囑不“三查八對”?？陬^醫(yī)囑不復(fù)述兩遍。轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核對。服藥、輸液、注射有疑問不查詢。藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不檢查。藥物作用、配伍禁忌不清楚。易過敏藥物不做皮試。集體擺

3、藥不經(jīng)兩人核對。使用毒麻藥不反復(fù)核對。輸血不經(jīng)兩人核對 。不得執(zhí)行。6醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)理安全行為準(zhǔn)則十不查對、十不執(zhí)行：6醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)士安全行為準(zhǔn)則護(hù)理人員上崗十時、十防止各項查對時 防止主觀臆斷行交接班時 防止工作脫節(jié)業(yè)務(wù)生疏時 防止隨意蠻干假日值班時 防止思想渙散單獨值班時 防止精神倦怠多人值班時 防止互相依賴工作清閑時 防止大意散漫工作繁忙時 防止草率慌亂人員變更時 防止情緒波動臨床帶教時 防止放任自流7醫(yī)療護(hù)理安全教育新版護(hù)士安全行為準(zhǔn)則護(hù)理人員上崗十時、十防止7醫(yī)療護(hù)理安全教育手術(shù)護(hù)理安全管理1、防止接錯病人2、防止壓瘡和損傷3、防止延誤手術(shù)時間4、防止物品清點有誤（

4、多物品、少物品都 不行）5、防止手術(shù)部位錯誤6、防止電灼傷、燒傷7、防止用藥、輸血錯誤8、防止護(hù)理帶教差錯8醫(yī)療護(hù)理安全教育新版手術(shù)護(hù)理安全管理1、防止接錯病人8醫(yī)療護(hù)理安全教育新版供應(yīng)室、血透室安全管理供應(yīng)室：1、防火、防盜、安全用水用電。2、遵守規(guī)章制度操作流程（清洗、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放），壓力容器規(guī)范使用。3、保證消毒滅菌物品的質(zhì)量，合格率要求100%。4、?？浦R學(xué)習(xí)，科室間溝通。5、做好交接班。血透室：1、遵守規(guī)章制度操作流程。2、透析水的檢測與管理。3、透析機的消毒與管理，透析器管路與穿刺針等一次性物品管理。4、透析期間患者病情觀察，認(rèn)真做好各項記錄。5、患者、工作人員院感控制

5、。6、定期組織專科知識學(xué)習(xí)。7、做好交接班，（設(shè)備儀器、病人情況）9醫(yī)療護(hù)理安全教育新版供應(yīng)室、血透室安全管理供應(yīng)室：9醫(yī)療護(hù)理安全教育新版內(nèi)鏡室安全管理內(nèi)鏡室（胃鏡、腸鏡）1、遵守規(guī)章制度及操作流程。2、按（內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范）嚴(yán)格做好內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌。3、觀察病人情況、做好應(yīng)急準(zhǔn)備。4、認(rèn)真做好相關(guān)記錄。10醫(yī)療護(hù)理安全教育新版內(nèi)鏡室安全管理內(nèi)鏡室（胃鏡、腸鏡）10醫(yī)療護(hù)理安全教育新版科室安全管理方法藥品包裝相似的，姓名相似、雷同的。護(hù)士長要了解及時提醒。高危物品；電源、氧氣、銳器、熱水瓶、熱水袋、冰袋。家庭變化,情緒影響處理愿原則：先急后緩，危重病人優(yōu)先，先臨時后長期巡視病人：不能單單

6、只看輸液液體量多少，同時觀察穿刺部位，管道，氧氣瓶，熱水袋，生命休征特別是脈愽、呼吸、面色、術(shù)口滲血、使用儀器狀況（曖箱、輸液泵、牽引架）等。貴重藥品使用時注意告知：如白蛋白11醫(yī)療護(hù)理安全教育新版科室安全管理方法藥品包裝相似的，姓名相似、雷同的。護(hù)士長要了案例分析特殊場合講話隨意一位腎衰的患者在搶救時， 一名護(hù)士看了看氧氣流量表說“哎呀，氧氣什么時候沒了？” 患者家屬聽后立即以“治療不及時，不連續(xù)”向醫(yī)院投訴。一名護(hù)士在給一個病情危重的病人吸痰時，因吸痰器負(fù)壓小，就說“這破玩意兒，早就該淘汰了！”患者家屬以搶救措施不到位為由投訴。12醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析特殊場合講話隨意12醫(yī)療護(hù)理安

7、全教育新版案例分析溝通不良：了解病情方式某護(hù)士向病人詢問病情問：你現(xiàn)在腹部痛還是不痛？回答：不痛問；昨天吃飯好還是不好？回答：比較好問；你昨晚睡眠好不好？回答：不是很好啟示；溝通時如果需要提問，盡量不要使用封閉式提問，而是盡量使用開放式的提問，獲得的信息更全面，效果更好。13醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析溝通不良：了解病情方式13醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析問題醫(yī)囑，盲目執(zhí)行用法不清，要了命：某醫(yī)院醫(yī)生準(zhǔn)備用25%的硫酸鎂20ml口服導(dǎo)瀉，結(jié)果誤寫成了靜脈注射，護(hù)士看了醫(yī)囑后心想： 25%的硫酸鎂能靜注嗎，好象不能，但又拿不準(zhǔn)，也沒再問清楚。結(jié)果注射后患者高血鎂死于呼吸麻痹。 血的教訓(xùn)！ （靜注

8、、靜滴必須稀釋、緩慢，觀察呼吸、尿量）醫(yī)囑不清，害人害己：某醫(yī)院有一慢性衰竭病人，高熱、煩躁，醫(yī)生下醫(yī)囑：冬眠靈一支肌注。護(hù)士說；醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌注，結(jié)果病人血壓下降，再也沒有醒過來。14醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析問題醫(yī)囑，盲目執(zhí)行14醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析 制度執(zhí)行不嚴(yán)，信息不完整內(nèi)科患者李某，06床，男性，住院10天開出院，醫(yī)囑帶口服藥出院。責(zé)任護(hù)士通知患者辦出院手續(xù)。當(dāng)時又有另一名患 者入院，當(dāng)班護(hù)士立即安排新病人住06床。另一名主班護(hù)士到藥房取出患者口服藥，并發(fā)放給了06床患者（新病號

9、）。 幾小時后，原06床患者辦理完出院手續(xù)后，到護(hù)士站取出院口服藥，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)發(fā)錯藥，導(dǎo)致糾給發(fā)生。15醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析 制度執(zhí)行不嚴(yán)，信息不完整15醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析皮試問題一名有頭孢類過敏史的發(fā)熱患兒到門診就診，醫(yī)生未詢問過敏史和未查看門診病歷（病歷有記錄過敏史），即開靜滴頭孢類抗生素，護(hù)士接到藥和注射單后也沒仔細(xì)詢問過敏史即給患兒配藥輸液，約幾分鐘后出現(xiàn)面色潮紅、皮疹等癥狀，家屬投訴引發(fā)糾紛。 主訴或有記錄某項藥物過敏的，禁止再做皮試！ （二人看結(jié)果、及時記錄、交待清楚、TAT脫敏注射）16醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析皮試問題16醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析醫(yī)者仁

10、心、敬重每一個生命患者黃女士，75歲，腦中風(fēng)入院，病情危險。某護(hù)士在交班的時候問另一護(hù)士，某床的病人還沒有死?。?正好這句話被前來探視的家屬聽到。 后果.17醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析醫(yī)者仁心、敬重每一個生命17醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析欠費催款護(hù)士甲：某某、我都告訴你好幾次了，欠款2000多了，今天無論好何要讓你的家人把錢交了，否則我們就停止用藥了。 護(hù)士乙：阿婆啊，今天是不是感覺好多了，不要著急，再配合醫(yī)生治療一個療程，差不多可以出院了。噢，對了，住院處通知您需要補交住院費了，麻煩您通知家人來交一下。18醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析欠費催款18醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析某醫(yī)院一名護(hù)士

11、16日13點為一位69歲的女性住院患者接通了留置于右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，查找原因才發(fā)現(xiàn)輸液管和靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者轉(zhuǎn)移到監(jiān)護(hù)室，但患 者終因失血過多搶救無效死亡。19醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析某醫(yī)院一名護(hù)士16日13點為一位69歲的女性住院患者案例警示某醫(yī)院一護(hù)士為一名72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻鉰管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻鉰管注入，而誤注入了患者的靜脈輸液通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，1 小時后死亡。 給藥途徑錯誤20醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例警示某醫(yī)院一護(hù)士為一名72歲晚期癌癥患者

12、經(jīng)鼻鉰管注入口服案例分析護(hù)理記錄缺陷：提醒大家，所有的記錄認(rèn)真對待！寫錯患者姓名、性別、年齡，體溫單繪制不規(guī)范、缺項，醫(yī)囑執(zhí)行后不簽字；護(hù)理記錄與護(hù)理措施不相符；采取護(hù)理措施后不記錄效果，記錄不連貫，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；前后矛盾。記錄不真實，脈愽、呼吸、血壓、大小便 情況憑想象填寫，病情記錄針對 情不強，不能反應(yīng)實際病情變化。輸液單、巡視卡、輸氧卡、翻身卡、入院評估單、健康宣教單、壓瘡評估單、防跌倒墜床評估單等記錄問題。21醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析護(hù)理記錄缺陷：提醒大家，所有的記錄認(rèn)真對待！21案例分析病情觀察不到位對患者主訴和家屬反應(yīng)不重視，觀察病情不認(rèn)真，一旦病情變化造成不良后果，容易成為

13、病人家屬投訴的主要原因。 年輕護(hù)士臨床工作經(jīng)驗不足，對患者的病情變化不能作出正確判斷。22醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析病情觀察不到位22醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析 未按等級護(hù)理要求巡視，觀察不仔細(xì)，患者發(fā)生病情變化沒有發(fā)現(xiàn)。某孕婦因妊高癥入院。入院一周患者出現(xiàn)惡心、頭暈，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑；冬眠靈1號2ml肌注，執(zhí)行時間是下午15點。晚上20點病人癥狀仍未緩解。醫(yī)囑再次冬眠靈1號2ml肌注，以后病人入睡。夜間護(hù)士曾2次巡視病房，均以為病人是正常入睡，沒有認(rèn)真看呼吸、摸脈博，到凌晨4點護(hù)士去測血壓發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部表紫，呼吸、心跳全無。23醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析 未按等級護(hù)理要求巡視，觀察不仔

14、細(xì)，患者發(fā)生病情案例分析操作查對不到位一名護(hù)士在給一名70歲男性昏迷患者提供早餐營養(yǎng)液時，誤將營養(yǎng)液滴入了氣管插管管道，待發(fā)現(xiàn)有誤時，營養(yǎng)液已進(jìn)入了患者肺內(nèi)200ml,患者室息死亡。某女性因家庭矛盾服用大量安定，送來醫(yī)院立即給予洗胃，洗胃過程中護(hù)士沒有認(rèn)真觀察出入量，洗胃液入量多，出量少，病人感 覺腹脹、疼通難忍，并吸出血性液體，經(jīng)剖腹探查，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)了急性胃擴張胃破裂。24醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析操作查對不到位24醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析某患者因截肢術(shù)后傷口疼痛，夜間無法入睡，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“25%硫酸鎂100ml靜脈注射，一日二次”。按照用藥常規(guī)，靜脈注射時應(yīng)使用2.5%的硫酸鎂

15、，而不是25%，醫(yī)生疏忽，將2.5%錯寫成25%，護(hù)士也沒有發(fā)現(xiàn)其中的錯誤，照樣給患者執(zhí)行了醫(yī)囑，結(jié)果藥還沒注完，病人就出現(xiàn)了顏面蒼白，脈愽變緩，還沒來得及搶救呼吸、心跳停止死亡。25醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析某患者因截肢術(shù)后傷口疼痛，夜間無法入睡，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)案例分析規(guī)定：如果醫(yī)囑錯誤，護(hù)理人員也沒有認(rèn)真查對就執(zhí)行了錯誤醫(yī)囑，則對此發(fā)生的不良后果，醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，護(hù)士將負(fù)次要責(zé)任。有人認(rèn)為這樣不公平。但之所以這樣規(guī)定，就是要護(hù)士嚴(yán)格把好執(zhí)行最后一關(guān)，醫(yī)生的醫(yī)囑寫在病歷或處方上，錯誤再多，因其并未進(jìn)入人體，所以并不會直接給患者帶來傷害，護(hù)士直接和病人接觸，稍有疏忽就會對病人帶來不可挽回的傷害，

16、從這一點來講，護(hù)士比醫(yī)生的責(zé)任更大。牢記：執(zhí)行、操作要動腦，不能機械的執(zhí)行醫(yī)囑！26醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析規(guī)定：如果醫(yī)囑錯誤，護(hù)理人員也沒有認(rèn)真查對就執(zhí)行了錯案例分析查對制度執(zhí)行不嚴(yán)護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦注射的催產(chǎn)素注射到同一病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成乙產(chǎn)婦子宮強直性收縮，胎兒室息死亡。一名1歲的患兒因上呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，患兒發(fā)熱39，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑復(fù)方氨基比林（安痛定）1/2支（即1ml）肌注，護(hù)士抽了一支藥2ml去病房，邊注射邊與家屬說話，把一支藥全部注射完了，撥針時發(fā)覺出了問題，立即報告采取補救措施。 這名護(hù)士被該醫(yī)院解聘了。 甘露醇多注事件 濃鈉皮試事件 氯化鉀當(dāng)成氯化鈣事

17、件 利多卡因當(dāng)成50%GS靜推事件 27醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析查對制度執(zhí)行不嚴(yán)27醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析查對藥名不認(rèn)真，只看頭不看尾，或只看尾不看頭，或只看藥品包裝，憑印象，不查對清楚就輕率用藥。查對藥品劑量不認(rèn)真。病人床號、姓名、年齡查對不認(rèn)真。（病人私自換床位導(dǎo)致輸錯血事故）。輸液滴速問題：凡醫(yī)生特殊要求的藥物滴速，護(hù)士應(yīng)在輸液瓶上、執(zhí)行單上用紅筆標(biāo)注滴數(shù)。嚴(yán)格交接班。氧氣安全管理：氧氣存放間管理，病房使用氧氣管理，有報道氧氣瓶砸傷患者教訓(xùn)！導(dǎo)管意外撥脫跌倒、墜床（無床欄可使用約束帶）巡視病房：監(jiān)控攝像記錄客觀：（一患者手術(shù)后死于心臟病，醫(yī)生納悶，護(hù)士體溫單每天記錄脈博80次每

18、分，再看心電圖示心動過緩）28醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析查對藥名不認(rèn)真，只看頭不看尾，或只看尾不看頭，或只看醫(yī)療護(hù)理安全教育新版培訓(xùn)課件案例分析止血帶導(dǎo)致截肢死亡案患者女、76歲。診斷；慢性支氣管炎并感 染，肺心病肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液，甲在患者右臂肘上3cm扎上止血帶，當(dāng)靜脈穿刺成功后護(hù)士沒有按操作規(guī)程及時松止血帶，固定針頭后，由于患者的衣袖滑下來將止血帶蓋住了，所以護(hù)士就忘了止血帶這個事。護(hù)士甲屬哺乳期下班了，工作交由乙護(hù)士處理。在輸液過程中病人多次提出“手臂痛及滴速太慢”等乙護(hù)士認(rèn)為疼痛是因為液體加了氯化鉀刺激靜脈所致，并且解釋說“因為病情的原因，靜脈點滴速度不宜過快”30

19、醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析止血帶導(dǎo)致截肢死亡案30醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析經(jīng)過6小時，輸完了500ml液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并報告醫(yī)生。止血帶松解后4小時，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2x 2厘米的水泡2個，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6小時，患者右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生報告。31醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析經(jīng)過6小時，輸完了500ml液體，由護(hù)士丙取下輸液針案例分析

20、第三天行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱，加上中毒感 染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。（還有一護(hù)士剛為一小孩扎上止血帶，另一護(hù)士叫她，走了，另一護(hù)士為其輸液，止血帶導(dǎo)致截肢）教訓(xùn)：護(hù)士甲嚴(yán)重違反靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺后未及時松解止血帶，是造成病人肢體壞死及全身中毒感染致死的主要原因。護(hù)士乙由于技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)知識有限，對于病人在輸液過程中出現(xiàn)的“手臂痛及滴速太慢”等現(xiàn)象不能正確理解，沒有認(rèn)真分析 檢查原因。32醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析第三天行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但案例分析護(hù)士乙對患者不正常的疼痛和滴速慢考慮是血液回流障礙所致

21、，但是沒有想到去查看右上臂有無受壓迫之處，致使止血帶在穿刺后9個半小時才被發(fā)現(xiàn)。護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)止血帶忘解達(dá)9個半小時，且已出現(xiàn)水泡，仍未對止事引起重視，未向醫(yī)生、護(hù)士長、科主任匯報，使病情又延誤10小時。導(dǎo)致截肢、死亡嚴(yán)重后果！33醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析護(hù)士乙對患者不正常的疼痛和滴速慢考慮是血液回流障礙所案例分析氯化鉀致死案患兒，男，40天，入院診斷為：佝僂病性低鈣、上呼吸道感染、藥物性皮疹。醫(yī)囑10%的GS7ml加5%的氯化鈣5ml,緩慢靜脈注射。藥房藥師發(fā)藥時責(zé)任心不強，沒有認(rèn)真核對，將10%氯化鉀當(dāng)成5%的氯化鈣10ml發(fā)出，護(hù)士在配藥時也查對不到位，誤將氯化鉀當(dāng)成氯化鈣吸了5ml加入

22、10%的GS7ml中，給患者緩慢靜注，后果.患兒因高血鉀呼吸心跳驟停！34醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析氯化鉀致死案34醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析用藥途徑不當(dāng)；柴胡注射液（肌注、靜滴）用藥速度問題：氨茶堿注射速度用藥禁忌癥問題：氧氟沙星（老人、小孩）；利巴韋林（孕婦）；溶媒不當(dāng)：糖尿病人（葡萄糖），療程不當(dāng)：強的松長期服用（股骨頭壞死）違反用藥禁忌：腦出血（川弓嗪）藥名錯誤：名字易混，一字之差醫(yī)囑劑量不清：如1支。皮試不規(guī)范：外來藥物問題：不知道藥物的確切來源，或來源渠道不正規(guī)（藥店、私人診所），護(hù)士不得隨便為其注射藥物。35醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析用藥途徑不當(dāng)；柴胡注射液（肌注、靜滴）3

23、5醫(yī)療護(hù)理安案例分析某醫(yī)院一有機磷農(nóng)藥中毒的病人，在急診科搶救治療，阿托品化后精神恍惚，在家屬打開水，護(hù)士為其他病人做治療時，病人自己外出，不慎被車撞傷，被車主送回急診科患者，男、62歲，上腹部手術(shù)術(shù)后第三天，發(fā)現(xiàn)患者“咳痰困難，呼吸宭迫”，值班護(hù)士未及時向醫(yī)生報告病情，僅給予坐位、拍背處理，約5分鐘后，患者面色青紫，大汗淋漓，給予吸氧，20分鐘后，心跳呼吸驟停，經(jīng)值班醫(yī)師搶救無效死亡。36醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析某醫(yī)院一有機磷農(nóng)藥中毒的病人，在急診科搶救治療，阿托案例分析雙胞胎早產(chǎn)兒，出生后出現(xiàn)“面紅、呼吸急促，一級顱內(nèi)出血癥狀”，醫(yī)囑曖箱保曖，面罩吸氧一周，出院醫(yī)囑“復(fù)診”。六個月查出

24、兩患兒失明。新生兒學(xué)：“早產(chǎn)兒供氧勿常規(guī)使用（原則上不超過3天），僅在呼吸困難時才給予吸氧，吸氧時間過長易導(dǎo)致視力障礙?！?新生兒護(hù)理常規(guī)：曾吸氧的早產(chǎn)兒應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行眼科檢查，首次檢查為出生后4一6周內(nèi)，法院認(rèn)為：被告醫(yī)院未盡到告知義務(wù)，導(dǎo)致錯失最佳治療時機，造成嚴(yán)重?fù)p害后果。37醫(yī)療護(hù)理安全教育新版案例分析雙胞胎早產(chǎn)兒，出生后出現(xiàn)“面紅、呼吸急促，一級顱內(nèi)出案例分析結(jié)晶甘露醇給患入輸入。輸入時不得滲至皮下，多觀察巡視，交待家屬（皮膚壞死）。輸氧接頭不牢固脫落護(hù)士錯把5床已行引產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦縮宮素給待產(chǎn)的6床產(chǎn)婦注射。導(dǎo)致強烈宮縮，急行剖腹產(chǎn)，新生兒并發(fā)多種并發(fā)癥。 賠償病人外出，出現(xiàn)意外（自殺、溺亡、車禍），未按級別護(hù)理要求巡視病房，未及