心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用

1、心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用瑞金醫(yī)院麻醉科彭章龍背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)心血管功能調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動(dòng)脈弓外膜下和頸動(dòng)脈竇有壓力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力 心血管功能調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮

2、素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。心血管功能調(diào)節(jié)心血管受體效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)竇房節(jié)2心率M1心率冠脈12收縮舒張1心率心房1收縮M2舒張骨骼肌2舒張2收縮1收縮房室節(jié)1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)內(nèi)臟1收縮房室束浦纖維1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)皮膚粘膜1收縮心室1快收縮M2舒張靜脈12收縮舒張11慢收縮擬腎上腺素藥受體激動(dòng)藥藥物對(duì)受體作用比較作用方式12直接間接去甲腎上腺素+間羥胺+去氧腎上腺素+甲氧明+-+-擬腎上腺素藥,和受體激動(dòng)藥藥物對(duì)受體作用比較作用方式12DA直接間接腎上腺素+多巴胺+麻黃素+異丙腎上腺素-+多巴酚丁胺+擬腎上腺素

3、藥在麻醉中的應(yīng)用升高血壓心臟復(fù)蘇增加心率增強(qiáng)心肌收縮力減少局麻藥吸收和/或增加麻醉作用升高血壓腎上腺素：用于心臟手術(shù)、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓、過敏性休克等。麻黃素：作用弱，時(shí)間短，快速耐受性。椎管內(nèi)麻醉引起或全身麻醉引起的低壓。1030mg/次多巴胺：作用與劑量密切相關(guān)。 25g/kgmin:主要興奮DA，1輕度興奮。610 g/kgmin: DA、1、均興奮。 10g/kgmin: 主要興奮 ，DA和1興奮作用被抵消。去甲腎上腺素：小劑量HR、SBP ，DBP不變。較大劑量DBP SBP，HR。用于嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓等。間羥胺：作用時(shí)間較長(zhǎng)，可產(chǎn)生快速耐受性。去甲腎上腺素代用品，麻醉引起

4、的低血壓、各種休克性低血壓等。常與多巴胺合用。去氧腎上腺素：純1興奮劑，產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似升壓作用時(shí)，使腎血流減少作用比去甲腎上腺素更為明顯。用于麻醉引起的低血壓、心臟手術(shù)、休克等。升高血壓心臟復(fù)蘇腎上腺素：各種原因引起的心跳驟停，使心肌細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫利于電極去顫。異丙腎上腺素：心室自身節(jié)律緩慢、高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能障礙而并發(fā)的心跳驟停。 增加HR異丙腎上腺素：用阿托品效果不明顯，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、竇房切功能障礙等引起的嚴(yán)重心動(dòng)過緩。 增強(qiáng)心肌收縮力腎上腺素：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。多巴胺：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性頻率作用顯著，很少增加心肌耗氧量，也

5、較少引起心動(dòng)過速。心臟手術(shù)后低心排、心力衰。減少局麻藥吸收或和/增加麻醉作用腎上腺素麻黃素抗腎上腺素藥 阻滯藥 1、2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻斷血管平滑肌1受體和直接舒張血管。對(duì)靜脈和小靜脈的受體阻斷作用比小動(dòng)脈強(qiáng)，肺動(dòng)脈和外周血管阻力降低。血壓下降反射性作用，部分阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，從而促進(jìn)釋放去甲腎上腺素，激動(dòng)1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快。用于術(shù)中降血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對(duì)抗擬腎上腺素應(yīng)用過量，縮血管藥滴注時(shí)外漏。抗腎上腺素藥 阻滯藥1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾哌唑嗪舒張小動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力，對(duì)腎血流無影響，降壓時(shí)不增加心率。術(shù)中

6、很少應(yīng)用。烏拉地爾主要阻斷突觸前膜1受體。其次作用于中樞，激動(dòng)5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術(shù)中主要用于降血壓。2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥抗腎上腺素藥 阻滯藥類別藥物心臟選擇性阻斷強(qiáng)度擬交感活性膜穩(wěn)定作用血漿半衰期(h)非選擇性普萘洛爾-1-+35吲哚洛爾-510+- ()34噻嗎洛爾-6-()-35選擇性1美托洛爾+1-()34艾司洛爾+-0.13阿替洛爾+1-58醋丁洛爾+0.3+24,拉貝洛爾-0.5-+46受體阻滯產(chǎn)生的效應(yīng)部位阻滯時(shí)的表現(xiàn)治療效應(yīng)副作用1心臟心率，心肌收縮，A-V傳導(dǎo)心肌氧耗改善心肌缺血，降低血壓，抑制PSVT發(fā)作

7、心動(dòng)過緩A-V阻滯，加重休克及心功能不全2肺支氣管支氣管痙攣加重哮喘及慢阻肺胃腸道胃腸平滑肌痙攣惡心,腸絞痛,腹瀉周圍血管周圍血管收縮血液重分配,改善心肌血供，治偏頭痛加重周圍血管疾病胰腺胰島素釋放肝臟糖原分解加重 糖尿病人低血糖反應(yīng)鈣通道阻滯劑-國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)分類類型通道亞類型藥物1類選擇性L型鈣通道1a雙氫吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮桌酮地爾硫桌，克侖硫桌，二氯呋利1c苯烷胺維拉帕米，加洛帕米，噻帕米2類選擇性其他鈣通道T脈搏地爾，粉防已堿NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3類非選擇芬地林， 普尼拉明，芐普地爾鈣通道阻滯劑-藥理作用心臟負(fù)性肌力 負(fù)性

8、頻率和負(fù)性傳導(dǎo) 保護(hù)缺血心肌血管舒張血管平滑肌 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整 抗動(dòng)脈粥樣硬化 抑制血管平滑肌增生血流動(dòng)力學(xué)全身 局部：冠脈，腦，腎其他舒張非血管平滑肌 抑制血小板聚集 降眼壓鈣通道阻滯劑-藥理作用血管選擇性(比值：心臟IC50/血管IC50)比值鈣通道阻滯劑1地爾硫桌，維拉帕米10硝苯吡啶100尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平1000尼索地平，樂卡地平降壓藥-分類腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥ACEI和Ang受體阻斷藥交感神經(jīng)抑制藥血管舒張藥其他ACEI和Ang受體阻斷藥ACEI舒張血管，降低血壓，不反射性心率加快。對(duì)缺血性心臟病及心功能不全有良效。抑制整體RAAS的A

9、ng形成，對(duì)血管、腎直接作用；間接影響交感系統(tǒng)及醛固酮分泌常用藥物卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利Ang受體阻斷藥AT1主要分布于血管平滑肌、心肌組織，腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用AT2位于腎上腺髓質(zhì)、中樞神經(jīng)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)藥物：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦交感神經(jīng)抑制藥作用于中樞部位交感神經(jīng)抑制藥可樂定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平，胍乙啶神經(jīng)節(jié)阻滯藥三甲噻吩 血管舒張藥-硝普鈉被血管平滑肌細(xì)胞代謝，并釋放出NO，NO激活島苷酸環(huán)化酶生成cGMP，而使血擴(kuò)張。動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，主要擴(kuò)張動(dòng)脈，血壓下降。心率變化因心功能狀態(tài)不同而異。

10、主要用嚴(yán)重高血壓、控制性降血壓及心臟手術(shù)低心排血管舒張藥-硝酸甘油舒張各種平滑肌，對(duì)血管平滑作用更強(qiáng)對(duì)心率和心肌收縮力無直接作用，間接作用使心率變化因心功能而異對(duì)靜脈最敏感，降低回心血量與心肌前負(fù)荷 減少心肌氧耗其次對(duì)較大動(dòng)脈如心外膜冠狀動(dòng)脈敏感改善心外膜缺血較高濃度舒張外周血管與心肌阻力血管降低血壓舒張肺血管改善肺通氣，降低肺動(dòng)脈壓血管舒張藥-其他肼苯達(dá)嗪，米諾地爾，二氮嗪 前列環(huán)素(PGI2)：半衰期24min，主要擴(kuò)張肺血管，對(duì)全身血管影響較小，主要用于肺高壓前列腺素E(PGE)：擴(kuò)張肺血管及肝臟血管，用于肺高壓和改善肝臟血供NO：擴(kuò)張肺血管，主要用于肺高壓腺苷：控制性降血壓ATP：控制

11、性降血壓正性肌力藥分類藥物增加細(xì)胞內(nèi)cAMP，而增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度受體激動(dòng)劑，磷酸二酯酶抑制劑影響離子泵或通道，促進(jìn)大量Ca2+內(nèi)流洋地黃類，離子通道調(diào)節(jié)劑鈣增敏劑EMD59338,EMD57033多作用機(jī)制匹英苯，撒馬唑受體激動(dòng)劑腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素去甲腎上腺素磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶使cAMP降解為5-cAMP,其抑制使細(xì)胞內(nèi)cAMP心肌細(xì)胞cAMP激發(fā)Ca2+由肌漿網(wǎng)進(jìn)入肌漿，增強(qiáng)心肌收縮，正性肌力作用較洋地黃類強(qiáng)。血管平滑肌細(xì)胞cAMP，減少Ca2+由肌漿網(wǎng)進(jìn)入肌漿，使血管擴(kuò)張。降低心臟前、后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心臟收縮和舒張功能磷酸二酯酶抑制劑常用藥安力農(nóng)，米力

12、農(nóng)，司力農(nóng)應(yīng)用心臟手術(shù)后低心排綜合征急性左心衰、慢性心力衰竭肺動(dòng)脈高壓洋地黃正性肌力：抑制細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+，Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+擴(kuò)張周圍血管：CO 使外周灌注，興奮壓力感受器反射，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)。冠狀循環(huán)：正性肌力使心肌耗氧，心率減慢使心肌耗氧改善壓力感受器和心肺反射利尿作用洋地黃藥物西地蘭，毒毛花苷K應(yīng)用急性左心衰快速輸液導(dǎo)致心臟過負(fù)荷心臟手術(shù)(少用)抗心律失常藥鈉通道阻滯劑阻斷藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位鈣通道阻滯劑a奎尼丁b利多卡因c普羅帕酮美托洛爾胺碘酮維拉帕米普魯卡因胺美西律氟卡尼艾司洛爾溴芐胺地爾硫卓丙吡胺苯妥英勞卡尼普萘洛爾索他洛爾加洛帕米Va

13、ughan Williams分類西西里策略分類 心血管藥相互作用要點(diǎn)相互作用機(jī)制：藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)對(duì)于麻醉手術(shù)期間的影響主要是藥效學(xué)方面的影響凡有明顯負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)的藥物合用可加重對(duì)竇房結(jié)和房室節(jié)的抑制下述藥物合用易引起低血壓：ACEI與利尿劑 受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑 奎尼丁與維拉帕米心血管藥相互作用要點(diǎn)凡能延長(zhǎng)QT間期的藥物A、類抗心律失常藥、三環(huán)抗抑郁藥等應(yīng)避免合用增加心肌細(xì)胞cAMP和Ca2+水平的藥物如磷酸二酯酶抑制、激動(dòng)劑、洋地黃、支氣管擴(kuò)張劑合用可促發(fā)延遲后除極，誘發(fā)室速/室顫應(yīng)用心血管藥物應(yīng)注意血鉀、鎂術(shù)中常用心血管藥物用量藥物單次給藥連續(xù)給藥腎上腺素550 g0.010.3 g/(minkg)去甲腎上腺素250 g0.010.3 g/(minkg)異丙腎上腺素110 g0.010.1 g/(minkg)苯腎上腺素50500 g0.55.0 g/(minkg)間羥胺50100 g0.55.0 g/(minkg)多巴胺50200 g2.010g/(minkg)氨力農(nóng)0.51.0mg/