腹部損傷姚建根

1、腹部損傷姚建根 腹部損傷在平時比較多見，其發(fā)病率約占各種損傷的0.4-1.8%。分 類 (Clasification) 開放性：穿透傷：腹膜破損多伴有內(nèi)臟損傷 非穿透傷：無腹膜破損偶伴有內(nèi)臟損傷 貫通傷：投射物有出口、入口 盲管傷：有入口無出口閉合性：可僅局限于腹壁，亦可同時兼有內(nèi)臟損傷閉合性損傷具有更為重要的臨床意義病因（etiology)開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、 彈片所引起 常見受損內(nèi)臟依次是：肝、小腸、胃、結(jié)腸大 血管等閉合性損傷：常系鈍性暴力所致,如墜落、碰撞、沖 擊、擠壓、拳打腳踢等 常見受損內(nèi)臟依次是：脾、腎、小腸、肝、腸 系膜等胰、十二指腸、膈、直腸等由于解

2、剖位置較深，損傷發(fā)生率較低 腹部損傷的嚴重程度，是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟等情況在很多程度上取決于暴力的強度、速度、著力的方向等因素。它們還受到解剖特點、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。臨床表現(xiàn)(Clinical Features) 由于傷情不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大差異，從無明顯癥狀體征到出現(xiàn)重度休克甚至瀕死狀態(tài)。主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。臨床表現(xiàn)(Clinical Features)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。肝,脾,胰,腎等實質(zhì)器官或大血管損傷主要主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血。臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈膊微

3、弱，血壓不穩(wěn)甚至休克。出血時明顯腹脹，移動性濁音。臨床表現(xiàn) (Clinical Features)胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要病理變化為腹膜炎。除胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、嘔血、便血等及稍后出現(xiàn)的全身感染的表現(xiàn)外，最為特出是有腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。臨床表現(xiàn) (Clinical Features)診 斷：(Diagnosis)開放性損傷的診斷診斷重點：判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比診 斷：(Diagnosis)閉合性損傷的診斷要點：有無內(nèi)臟器

4、官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時：采取其它輔助檢查；嚴密觀察病情變化；必要時剖腹探查腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟一詢問病史 詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。 生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。二.全面而有重點的查體以腹部系統(tǒng)查體為主：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍，肝濁音界、移動性濁音、腸蠕動、直腸指檢。同時要注意腹部以外部位有無損傷。三.必要的化驗血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。一、腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或

5、尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血二、什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準備、切口選擇和術(shù)后處理。以下征象有助于判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道三、是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官診斷困難時的處理診斷困難時的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)

6、檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時的處理： （1）診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽性表現(xiàn) a.肉眼可見血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或 尿液 b.顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100109/L 白細胞計數(shù)超過0.5109/L c.淀粉酶超過100 Somogyi單位 d.發(fā)現(xiàn)細菌 *有嚴重腹內(nèi)脹氣，中、晚期妊娠，既往有手術(shù)史及炎癥史及躁動不能合作者，不宜做腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)（陽性率90%）（2）X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大

7、彎有鋸齒形壓跡胃和十二指腸急性穿孔X線，腹部立位照片可見膈下新月狀氣影（箭頭）B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影：對實質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例進行嚴密觀察 觀察內(nèi)容：每1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每3060分鐘測定一次紅細胞數(shù)、Hb和Hct必要時重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)觀察期間的處理:積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細胞計數(shù)進行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化手