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1、顱腦創(chuàng)傷之慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫1顱腦創(chuàng)傷之慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫1選題背景1、發(fā)病率高占所有顱內(nèi)血腫的10%2、手術(shù)簡單鉆孔、骨瓣開顱均簡單易行,基層醫(yī)院開展良好3、隸屬顱腦外傷慢性硬膜下血腫2選題背景1、發(fā)病率高占所有顱內(nèi)血腫的10%慢性硬膜下血腫Contents概述1臨床表現(xiàn)、診斷2治療3病例分享4慢性硬膜下血腫3Contents概述1臨床表現(xiàn)、診斷2治療3病例分享4慢性硬定義外傷性慢性硬膜下血腫 是指頭部外傷后顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生的血腫,于3周以上開始出現(xiàn)癥狀者。 慢性硬膜下血腫4定義外傷性慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫4病因 外傷作用一般較輕,甚至有扭頭、搖晃頭部后出
2、現(xiàn)者。 硬膜下水瘤可演變?yōu)槁杂材は卵N。 生理性腦萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔增大橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒等出血。 慢性硬膜下血腫5病因 外傷作用一般較輕,甚至有扭頭、搖晃頭部后病生創(chuàng)傷后血腫不斷擴大的原因,Gardner在1932年提出了“滲透壓梯度及半透膜說”,認(rèn)為橋靜脈破裂后進入硬膜下血腫液具有較高的滲透壓,而血腫的包膜起到了半透膜的作用,在滲透壓梯度的作用下,不斷有血漿從血管滲出,導(dǎo)致血腫不斷增大。 否定慢性硬膜下血腫6病生創(chuàng)傷后血腫不斷擴大的原因,Gardner在1932年提出病生1,外傷性硬膜下積液演變。(硬膜下腔隙形成,橋靜脈等血管撕裂、纖溶亢進、包膜壁滲出。)2,水通道蛋白開放。(AQP
3、是一組具有高度選擇性的水跨膜轉(zhuǎn)運通道蛋白家族,其作用是維持機體內(nèi)水平衡。)3、局部炎癥反應(yīng)和炎癥因子、趨化因子。(硬膜下液體及外周血炎性細(xì)胞因子的水平IL-6,IL-8高。)4、局部纖溶亢進。(局部纖溶功能亢進的始動環(huán)節(jié)是組織型纖溶酶(t-PA)增加,激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶,后者作用于纖維蛋白使之降解為D二聚體,這種局部纖溶功能亢進機制導(dǎo)致血腫膜緩慢持續(xù)出血,而致血腫擴大。)5:血腫外膜新生血管形成。(通透性增加及血腫外膜上通道開放,持續(xù)滲血。)慢性硬膜下血腫7病生1,外傷性硬膜下積液演變。(硬膜下腔隙形成,橋靜脈等血管時間血腫包膜于傷后710天開始出現(xiàn)23周后形成包膜血腫約3.7周高密
4、度6.3周等密度8.2周低密度積液演變?yōu)檠[的時間為傷后1890天慢性硬膜下血腫8時間血腫包膜于23周后血腫約3.76.3周等密度8.2周積記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等失語、偏癱、肢體麻木等臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力、精神、意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)體征有文獻(xiàn)報道癲癇出現(xiàn)率為40%慢性硬膜下血腫9記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心診斷癥狀、體征+頭顱CT或(和)MRCT:高、等、低、混雜密度 MR:長T1/T2,短T1長T2,包膜強化慢性硬膜下血腫10診斷癥狀、體征+頭顱CT或(和)MR慢性硬膜下血腫10診斷慢性硬膜下血腫
5、11診斷慢性硬膜下血腫11診斷雙側(cè)等密度勿漏診1、腦溝、腦室變小2、腦白質(zhì)內(nèi)移3、增強可見包膜強化慢性硬膜下血腫12診斷雙側(cè)等密度勿漏診慢性硬膜下血腫12保守治療Text 4Text 5Text 7Text 8Text 9Text 1Text 3治療 手術(shù)治療鉆孔外引流錐孔引流骨瓣開顱內(nèi)鏡慢性硬膜下血腫13保守治療Text 4Text 5Text 7Text 8Te保守治療 部分少量硬膜下血腫病人可以痊愈脫水降顱壓(可使血腫體積縮小或消失,如手術(shù)后則不用,以促進腦膨復(fù))神經(jīng)營養(yǎng)(促進神經(jīng)修復(fù),利于腦復(fù)張)擴容(增加腦膨復(fù),每日補液量大于2000ml,并不限制飲水量,造成“低滲性腦水腫”)促進代
6、謝(促進血腫吸收)止血(對抗局部纖溶亢進)阿托伐他?。▽儆谒☆愃幬铮芡ㄟ^各種機制抑制慢性硬膜下血腫的新生,具有減少動脈壁炎癥和較強的抗氧化作用。10mg/d)慢性硬膜下血腫14保守治療 部分少量硬膜下血腫病人可以痊愈慢性硬膜下錐孔引流錐孔簡單易行,床邊可以操作,效果較好大量的文獻(xiàn)報道鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于錐孔引流術(shù) 慢性硬膜下血腫15錐孔引流錐孔簡單易行,床邊可以操作,效果較好慢性硬膜下血腫1神經(jīng)內(nèi)鏡治療神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)清除慢性硬膜下血腫療效好,安全,直觀,復(fù)發(fā)率低。 慢性硬膜下血腫16神經(jīng)內(nèi)鏡治療神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)清除慢性硬膜下血腫療效好,安全,骨瓣開顱Text in here血腫腔
7、內(nèi)有分隔、血塊包膜肥厚、鈣化骨瓣開顱引流失 敗慢性硬膜下血腫17骨瓣開顱Text 血腫腔內(nèi)有分隔、血塊包膜肥厚、鈣化骨瓣開顱骨瓣開顱注意問題:外膜一定切除,內(nèi)膜可部分切除,將血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔打通,依靠腦脊液循環(huán)的沖刷作用,促進血腫的吸收并減少復(fù)發(fā)率。此類患者腦萎縮較嚴(yán)重,腦組織復(fù)位往往較差,術(shù)后可腔內(nèi)置管引流,關(guān)顱前可將術(shù)腔注滿生理鹽水,術(shù)后注意調(diào)整引流管高度,避免氣顱形成,減輕術(shù)后患者的反應(yīng)。慢性硬膜下血腫18骨瓣開顱注意問題:慢性硬膜下血腫18鉆孔引流幾個問題探討 1、單孔和雙孔2、引流管方向3、引流管切口直接引出和另戳孔引出4、麻醉選擇5、雙側(cè)問題?慢性硬膜下血腫19鉆孔引流幾個問題探
8、討 1、單孔和雙孔2、引流管方向3、引1、單孔OR雙孔?大量的臨床研究表明,單孔鉆孔引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)相比療效類似,且兩者之間的復(fù)發(fā)率并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。雙孔鉆孔引流術(shù)操作較復(fù)雜,延長了手術(shù)時間,同時又增加了術(shù)后感染的風(fēng)險。部分病人由于鉆孔數(shù)增加,硬膜撕裂風(fēng)險增加,易于出現(xiàn)硬膜外血腫。單孔較雙孔鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷少、時間短、費用低、感染幾率少、硬膜外血腫發(fā)生少。因此,目前大多醫(yī)院臨床實踐中均采用單孔沖洗引流術(shù)。但是,單孔引流術(shù)由于氣體無法及時排出,導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)積氣現(xiàn)象較雙孔為多。慢性硬膜下血腫201、單孔OR雙孔?大量的臨床研究表明,單孔鉆孔引流術(shù)與雙孔鉆2、引流管方向問題理論上,管頭朝下
9、易于排液,但容易積氣。管頭朝上易于殘留液體。個人習(xí)慣,管頭彎曲,操作時切口選擇切口選擇慢性硬膜下血腫212、引流管方向問題理論上,管頭朝下易于排液,但容易積氣。管頭3、引流管切口直接引出和另戳孔引出?部分文獻(xiàn):引流管切口直接引出者,切口下為引流口,距硬膜下較近,易于感染;引流管壓迫切口壞死,處理較麻煩;垂直入硬膜下,引流管不易彎曲,增加損傷腦組織可能。慢性硬膜下血腫223、引流管切口直接引出和另戳孔引出?部分文獻(xiàn):慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫23慢性硬膜下血腫234、麻醉選擇 局麻、全麻?術(shù)后抑郁、焦慮癥狀文獻(xiàn)報道不一。筆者體會:意識不清、不配合病人可全麻。但術(shù)后患者易出現(xiàn)煩躁、躁狂,約24小
10、時后漸好轉(zhuǎn),遺忘躁狂表現(xiàn)??赡芘c快速腦膨復(fù)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)。局麻費用低廉、時間短、可了解病人病情變化情況。鋪巾注意患者呼吸(搭手架)、術(shù)前面罩吸氧、心電血壓監(jiān)護。局麻注射注意皮下為主,全層浸潤。慢性硬膜下血腫244、麻醉選擇 局麻、全麻?術(shù)后抑郁、焦慮5、雙側(cè)血腫分別鉆孔后,統(tǒng)一沖洗,避免左右壓力不勻,腦擺動、移位。在主出血側(cè)鉆孔后,部分病人少量側(cè)血腫可消失。慢性硬膜下血腫255、雙側(cè)血腫分別鉆孔后,統(tǒng)一沖洗,避免左右壓力不勻,腦擺動、5、雙側(cè)血腫慢性硬膜下血腫265、雙側(cè)血腫慢性硬膜下血腫265、雙側(cè)血腫慢性硬膜下血腫275、雙側(cè)血腫慢性硬膜下血腫27鉆孔引流注意問題1、選擇引流管以稍粗、
11、頭部圓潤、質(zhì)軟為佳。(14號腦室引流管或?qū)iT引流管)慢性硬膜下血腫28鉆孔引流注意問題1、選擇引流管以稍粗、頭部圓潤、質(zhì)軟為佳。(鉆孔引流注意問題2、深度以引流管側(cè)孔入硬膜下腔為宜,約4cm。過長損傷腦組織、過短不易彎曲也容易損傷腦組織??尚g(shù)前在引流管上絲線打結(jié)標(biāo)記,估算入硬膜下長度。4cm6cm10cm慢性硬膜下血腫29鉆孔引流注意問題2、深度以引流管側(cè)孔入硬膜下腔為宜,約4cm鉆孔引流注意問題3、可按引流管方向調(diào)整骨孔方向。慢性硬膜下血腫30鉆孔引流注意問題3、可按引流管方向調(diào)整骨孔方向。慢性硬膜下血鉆孔引流注意問題4、硬膜打開后,快速放入引流管,避免血腫排出后氣體入顱,并堵明膠海棉,防止
12、進氣。術(shù)后關(guān)閉切口時,使得引流孔位于最高點,注滿生理鹽水排凈空氣。 5、沖洗置換血腫易量出為入,每次10ml以下,緩慢沖洗,避免顱內(nèi)壓力驟變。耐心多次,至沖洗液清亮。勿強力抽吸。6、引流高度據(jù)引流量調(diào)節(jié),避免過快引流。7、引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔,如復(fù)查CT引流管在位,可擼管數(shù)次,通過引流管的彈性負(fù)壓吸引,再通引流管。8、粘稠引流不暢血腫,尿激酶4毫升水+2萬尿激酶,夾管12小時放開,可反復(fù)多次。9、平臥位甚頭低平臥位(立位顱壓降低)、患側(cè)臥位、多飲水(2茶壺) 慢性硬膜下血腫31鉆孔引流注意問題4、硬膜打開后,快速放入引流管,避免血腫排出復(fù)發(fā)問題復(fù)發(fā)腦萎縮,腦腹張不能權(quán)威報道的復(fù)
13、發(fā)率為3.7%38%CT混雜密度、高密度易復(fù)發(fā),等密度、低密度不易復(fù)發(fā)術(shù)前血腫量跟患者的復(fù)發(fā)率之間有顯著的相關(guān)性慢性硬膜下血腫32復(fù)發(fā)問題復(fù)發(fā)腦萎縮,腦腹張不能權(quán)威報道的復(fù)發(fā)率為3.7%3病例分享1引流管入腦(男,34歲)分析:引流管垂直放置、 入硬膜下腔過短慢性硬膜下血腫33病例分享1引流管入腦(男,34歲)分析:引流管垂直放置、 病例分享2慢性硬膜下積液演變?yōu)檠[(男,73歲,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血)1月前1月后慢性硬膜下血腫34病例分享2慢性硬膜下積液演變?yōu)檠[(男,73歲,外傷性蛛網(wǎng)膜病例分享3腦膨復(fù)不良(女,70歲,外傷性SAH少量硬膜下積液慢性硬膜下血腫鉆孔腦膨復(fù)不良腦疝開顱)分析:腦功能差、顱內(nèi)進氣腦功能差,膨復(fù)不良+血腫粘稠慢性硬膜下血腫35病例分享3腦膨復(fù)不良(女,70歲,外傷性SAH少量硬膜下積病例分享4硬膜下血腫包膜化生為骨(女,7歲,既往無明確外傷史,體檢CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變?nèi)朐海┞杂材は卵[36病例分享4硬膜下血腫包膜化生為骨
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