血液內(nèi)科護理查房課件

1、血液內(nèi)科護理查房血液內(nèi)科護理查房血液內(nèi)科護理查房患者一般資料姓名：邢某某 性別：男 年齡：64歲 床號：26 住院號：A41615民族：漢 籍貫：上海婚姻：已婚 宗教：無診斷：非霍奇金淋巴瘤（NHL）2020/11/142血液內(nèi)科護理查房血液內(nèi)科護理查房血液內(nèi)科護理查房患者一般資料患者一般資料姓名：邢某某 性別：男 年齡：64歲 床號：26 住院號：A41615民族：漢 籍貫：上海婚姻：已婚 宗教：無診斷：非霍奇金淋巴瘤（NHL）2020/11/142患者一般資料姓名：邢某某 性別：男 年齡：6概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大， 全身各組織器官均可受

2、累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。2020/11/143概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤2020/11/14疾病分型1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）2、霍奇金淋巴瘤（HL） NHL發(fā)病率遠(yuǎn)高于HL,是具有很強異質(zhì)性的一組 獨立疾病的總和。根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源， 可以分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤。2020/11/144疾病分型1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）2020/11/144簡要病史主訴：確診B細(xì)胞淋巴瘤1月余，發(fā)熱1天。 現(xiàn)病史：患者2014年1月8日確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，20140115開始R-CHOP方案化療，化療后出院休療。1月24日，患者家屬訴近兩日患者雙下肢肌肉酸

3、痛，今晨患者來我院急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 0.13 109/L|紅細(xì)胞計數(shù) 4.58 1012/L|血紅蛋白 145 g/L|血小板計數(shù) 34.00 109/L?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，擬“粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)感染”收治入院。因感染性休克、多臟器功能衰竭于1月28日轉(zhuǎn)EICU。2020/11/145簡要病史主訴：確診B細(xì)胞淋巴瘤1月余，發(fā)熱1天。2020/12月7日體格檢查體溫：38.5 脈搏：121次/分 呼吸：20次/分血壓：136/75mmHg SpO2：97%意識：清楚 檢查：合作 體位：自主體位2020/11/1462月7日體格檢查體溫：38.5 脈搏：121次/分 呼吸：2月7日體格檢查查體：

4、 神清，皮膚粘膜無黃染及瘀點瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大。結(jié)膜無蒼白，胸骨無壓痛。心率121次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)(-) 左背3*2CM皮膚破損 右腳跟5*4CM的硬結(jié)，色深，帶入壓瘡期2020/11/1472月7日體格檢查查體：2020/11/1472月7日體格檢查雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧 3L/分留置胃管留置導(dǎo)尿右手靜脈留置針2020/11/1482月7日體格檢查雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧 3L/分2020/11/14輔助檢查(20140208) CRP 160 mg/L 白細(xì)胞計數(shù) 1.8*109/L (

5、20140208) 白蛋白 26.9 g/L2020/11/149輔助檢查(20140208)2020/11/149輔助檢查2014/02/08 胸部CT平掃64排 , 檢查診斷：兩肺炎癥伴小結(jié)節(jié)樣影，兩側(cè)胸腔積液伴胸膜增厚2014/02/10 血培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)：胞曼不動桿菌優(yōu)勢生長，全耐藥。2020/11/1410輔助檢查2014/02/08 2020/11/1410護理二級護理體溫過高皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)活動無耐力出院指導(dǎo)2020/11/1411護理二級護理體皮營活出2020/11/1411護理護理診斷 護理措施 效果評價 體溫過高（與粒細(xì)胞減少有關(guān)）白細(xì)胞計數(shù)1.8*109/

6、L2014-02-708:0038.51.嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，必要時給予冰袋降 溫。減少探視。2.遵醫(yī)囑給予抗生素（舒普深+多西環(huán)素+磷霉素）靜脈滴注。 3.記24小時出入量，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。4.遵醫(yī)囑皮下注射吉粒芬，biw皮下注射胸腺法新增強免疫力。5.（沐舒坦+博尼康尼+糜蛋白酶）霧化吸入，預(yù)防肺部感染。6.無菌操作，減少醫(yī)源感染經(jīng)過一段時間的治療，患者體溫恢復(fù)正常。 2014-02-1606:00 36.92020/11/1412護理護理診斷 護理措施 效果評價 體溫過高（與粒細(xì)胞減少有關(guān)護理護理診斷 護理措施 效果評價 皮膚完整性受損（與血小板減少有關(guān)）2014-02-07左背3*

7、2CM皮膚破損右腳跟5*4CM的硬結(jié)，色深，帶入壓瘡期，評分11分1.確保床單位平整,干潔，減少刺激2.壓瘡評分為11分，進(jìn)入監(jiān)控，每 日監(jiān)控。 協(xié)助Q2H翻身，減輕骨 隆突處壓力3.溫水洗腳，促進(jìn)血液循環(huán)4.增加蛋白質(zhì)攝入增強機體抵抗力5.告知患者及家屬相關(guān)宣教2014-02-14左背愈合，右腳跟色紅、軟評分為15分2020/11/1413護理護理診斷 護理措施 效果評價 皮膚完整性受損（與血小板減護理護理診斷 護理措施 效果評價 營養(yǎng)失調(diào)（與疾病導(dǎo)致食欲下降，營養(yǎng)消耗過多有關(guān)）2014-02-08白蛋白 26.9 g/L1.白蛋白，氨基酸，保肝藥靜脈點滴。2.加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素

8、清淡易消化飲食，少量多餐。3.保持皮膚清潔干燥。 4.腸內(nèi)營養(yǎng)，患者自行 口服2014-02-24患者食欲良好。白蛋白32.5 g/L2020/11/1414護理護理診斷 護理措施 效果評價 營養(yǎng)失調(diào)（與疾病導(dǎo)致食欲下護理護理診斷 護理措施 效果評價 活動無耐力（與長期臥床有關(guān)）2014-02-07平車轉(zhuǎn)入1.評估患者的活動耐力2.協(xié)助患者床上活動-床邊活動-病室內(nèi)活動-上下樓梯活動步驟。3.當(dāng)患者活動耐力增加，應(yīng)給予鼓勵，增加患者信心4.活動中監(jiān)測患者反應(yīng)，有不適，就地休息患者活動耐力明顯增加2014-02-28患者在家屬攙扶下走到護士臺2020/11/1415護理護理診斷 護理措施 效果評

9、價 活動無耐力（與長期臥床有關(guān)吸氧護理1.每日用酒精棉球擦拭兩次，每周更換一次2.濕化瓶內(nèi)蒸餾水每日更換一次，保持濕化液1/2-2/3瓶內(nèi)3.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲4.密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧改善情況等 2.18日遵醫(yī)囑停吸氧2020/11/1416吸氧護理1.每日用酒精棉球擦拭兩次，每周更換一次2020/1留置導(dǎo)尿管護理1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞2.每日給予會陰擦洗3.每天更換引流袋4.注意觀察尿液的量、性質(zhì)、顏色等5.拔管前采用間歇式夾閉引流管方式6.拔管后注意觀察小便自解情況 2.11日遵醫(yī)囑予以拔除2020/11/1417留置導(dǎo)尿管護理

10、1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞20留置胃管護理1.妥善固定胃管，避免過多空氣入胃，引起脹氣2.輸注前，檢查并確認(rèn)位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘留量3.輸注前、后用約30ML溫水沖洗胃管4.輸注后30分鐘保持半臥位，避免誤吸5.特殊用藥前后用約30ML溫水沖洗胃管 2.9日遵醫(yī)囑予以拔除2020/11/1418留置胃管護理1.妥善固定胃管，避免過多空氣入胃，引起脹氣20靜脈留置針護理1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕及時通知醫(yī)護人員3.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，避開關(guān)節(jié)部位4.敷料3-5天給予更換 3.3日遵醫(yī)囑拔除靜脈留

11、置針，予以出院2020/11/1419靜脈留置針護理1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔干燥，避心理護理1.鼓勵患者說自己的想法，采取適當(dāng)方式發(fā)泄，如訴說，哭泣。2.多與患者溝通，告訴患者現(xiàn)在的治療現(xiàn)狀及早期治療的重要性，幫助患者接受現(xiàn)狀。3.引導(dǎo)患者說一些開心的話題，保持愉快的心情。4.請患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2020/11/1420心理護理1.鼓勵患者說自己的想法，采取適當(dāng)方式發(fā)泄，如訴說，3.3出院指導(dǎo)-飲食宜食新鮮蔬菜、水果及維生素A、B、E類是食物，適當(dāng)增加乳類、牛奶、蛋白質(zhì)類食物的攝入，以利于保護胃黏膜。注意不要過多地吃咸而辣的食物

12、，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物。忌食煙熏和油煎食物，禁食霉變的食物、煙酒。2020/11/14213.3出院指導(dǎo)-飲食宜食新鮮蔬菜、水果及維生素A、B、E類3.3出院指導(dǎo)-康復(fù)及功能鍛煉1.要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可適當(dāng)參加社交活動及 身體鍛煉。自我感覺不適時，以臥床休息為主， 堅持室內(nèi)活動及床上鍛煉，防止發(fā)生肌肉萎縮及 下肢靜脈血栓。2.患者還要有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不 要過度疲勞。2020/11/14223.3出院指導(dǎo)-康復(fù)及功能鍛煉1.要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可3.3出院指導(dǎo)-用藥出院帶藥： 注射用胸腺法新 1.6毫克，皮下，BIW貯藏:遮光，密閉，2-8保存。2020/11/14233.3出院指導(dǎo)-用藥出院帶藥：2020/11/14233.3出院指導(dǎo)-自我監(jiān)測1. 注意腫大淋巴結(jié)消長情況，定時監(jiān)測體溫，注意 有無腹痛、腹瀉、黑便等胃腸道癥狀，有無皮膚腫脹、結(jié)節(jié)、浸潤、紅斑及瘙癢等累及皮膚的表現(xiàn)，有無咳嗽、咳血、氣促等呼吸道癥狀,如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時復(fù)診。2.遵醫(yī)囑按時用藥，定期復(fù)查及化療，如出現(xiàn)發(fā)熱