呼吸機(jī)臨床應(yīng)用和護(hù)理

1、關(guān)于呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用與護(hù)理第1頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四機(jī)械通氣的作用與目的作用：1）維持適當(dāng)通氣 2）改善換氣和呼吸肌疲勞目的：1）維持生命需要，為原發(fā)病的治療提供時(shí)機(jī) 2)作為積極的治療手段，改善生命質(zhì)量，在 部分患者促進(jìn)疾病的恢復(fù)第2頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四機(jī)械通氣的禁忌證大咯血急性期氣胸張力性肺大泡多發(fā)性肋骨骨折雙側(cè)或單側(cè)肺呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)嚴(yán)重不均低血壓；第3頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四機(jī)械通氣的主要物理參數(shù)一. 流量參數(shù)1)分鐘通氣量（MV）：一分鐘的時(shí)間吸入或呼出的氣體量（L）2）潮氣量(TV)

2、:一次吸入或呼出的氣體量（ml）3）吸氣流速(F):單位時(shí)間內(nèi)吸入的氣體量（L/min）吸氣峰流速：吸氣期間所能達(dá)到的最大流速4）流量觸發(fā)靈敏度（flow trig.):呼吸機(jī)送氣與患者吸氣同步時(shí)，如探測(cè)到的參數(shù)是流量，即為流量觸發(fā)5）深吸氣（sign）深吸氣量用TV的倍數(shù)表示，通常是TV的1.52倍，呼吸機(jī)每隔100次實(shí)施1次或連續(xù)3次深吸氣第4頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四機(jī)械通氣的主要物理參數(shù)二. 時(shí)間參數(shù)1）通氣頻率（f）指呼吸機(jī)控制通氣的頻率(12-15)2）吸呼比（I:E）吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間的比值3）吸氣時(shí)間（insp. time ） 屏氣時(shí)間（ paus

3、e time ） 呼氣時(shí)間（ exp. time ）第5頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四機(jī)械通氣的主要物理參數(shù)三. 壓力參數(shù)1）氣道壓力（airway. pressure ）(20-40)通氣過程中氣道的動(dòng)態(tài)壓力2）吸氣壓力水平（insp. press. level）在壓力控制或壓力支持 模式下，呼吸機(jī)送氣時(shí)要達(dá)到的壓力水平 低(15-20) 高最好（20）不超過40 峰壓 壓力變化的最高壓力 吸氣末壓(平臺(tái)壓 Pplat） 吸氣達(dá)峰壓后，維持肺泡充盈的壓力 3）呼氣末正壓（PEEP) 呼氣末肺泡壓力高于大氣壓 4) 壓力觸發(fā)靈敏度（press. Trig.）如探測(cè)的參

4、數(shù)是壓力，即為壓力觸發(fā)第6頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四機(jī)械通氣常用通氣模式容量控制通氣VCV壓力控制通氣PCV輔助控制通氣A/CV同步間歇指令通氣SIMV 壓力支持通氣PSV 持續(xù)氣道正壓CPAP呼氣末正壓PEEP 第7頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則1.潮氣量和呼吸頻率1）肺外疾病如腦血管意外、神經(jīng)-肌肉疾病、藥物中毒等 潮氣量12-15ml/kg，呼吸頻率12-20次/min2）慢性阻塞性疾病如COPD 潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率14-16次/min3) 急性氣道阻塞如支氣管哮喘 潮氣量6-10ml/kg，呼吸頻

5、率8-12次/min4) 僅有單側(cè)肺 潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率10次/min左右5）嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)疾病 潮氣量8-12ml/kg，呼吸頻率20-25次/min第8頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則2.吸呼時(shí)間比1）阻塞性通氣功能障礙：1：2.5（哮喘 copd支擴(kuò) ） 限制性通氣功能障礙：1：1.5（間質(zhì)性病變）2）吸氣末屏氣：是總吸氣時(shí)間的一部分，時(shí) 間一般占總呼吸周期的5%-10%，一般不 超過15%第9頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則3. 吸入氧濃度（fi02） 1）原則上在sa0290%的情況

6、下，應(yīng)盡量降低氧濃度 2）氣道阻塞性疾病應(yīng)采取低濃度氧療 肺組織病變可用中濃度氧療 盡量避免過長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療3）在心肺復(fù)蘇和嚴(yán)重缺氧患者搶救初期，可短時(shí)間內(nèi)（一般15-30min） 給予100%濃度的氧療。吸痰前后，特別是嚴(yán)重低氧血癥患者，應(yīng)給 予數(shù)分鐘高濃度氧療 第10頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則4.PEEP以能恰好對(duì)抗肺泡或氣道陷閉為原則，一般可加用35cmH2O PEEP最佳PEEP: FiO2小于50%時(shí)PaO2 60mmHg，對(duì)心輸出量無顯著影響在低血容量、低血壓、和肺嚴(yán)重過度充氣的患者應(yīng)注意嚴(yán)格控制PEEP的大小第11頁(yè)，共43頁(yè)，2

7、022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四呼吸參數(shù)的再調(diào)整 參數(shù)設(shè)置后通氣30分鐘血?dú)獬霈F(xiàn)顯著變化，120分鐘血?dú)夥€(wěn)定。因此通氣后30及120分鐘應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?pH 7.35-7.45PaO2 (80-100)50提示通氣不足即呼吸性酸中毒高碳酸血癥 第12頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理第13頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四病人的觀察和護(hù)理1.一般生命體征的監(jiān)護(hù) 注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等2.胸部體征：機(jī)械通氣，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱，強(qiáng)弱相等。3.呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測(cè) 注意

8、病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步4.血?dú)獗O(jiān)測(cè) 是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)第14頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)一.檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律1.按報(bào)警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查2.如無報(bào)警，先查電源3.檢查氣源，注意中心供氧壓力，空氣壓縮機(jī)的電源4.觀察各種參數(shù)有無變化，分析原因5.查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、 扭曲6.及時(shí)排除積水，注意呼吸機(jī)管道的水平面應(yīng)低于病人呼吸道 第15頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)二.氣道壓力的觀察(一般20-30 )1.吸氣峰壓增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2) 病人氣

9、道痙攣，或有病情變化3）氣道異物堵塞4）呼吸機(jī)管道打折、扭曲5）患者嗆咳6）設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低第16頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)2.氣道壓力降低的因素1）各部位管道銜接不緊密2）氣囊漏氣或充氣不足第17頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)三.通氣量的監(jiān)測(cè)MV下限報(bào)警1.氣囊漏氣2.呼吸機(jī)的管道銜接不緊密3.氣源不足而致通氣量下降4.病人煩躁、嗆咳、或自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗，使潮氣量發(fā)生變化5.應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時(shí)，病人自主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降第18頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四

10、呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)三.通氣量的監(jiān)測(cè)（3。5-4。5）MV上限報(bào)警1.呼氣監(jiān)測(cè)傳感器進(jìn)水潮濕2.患者過度通氣3.MV上限設(shè)置過低第19頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)四.氧濃度的監(jiān)測(cè)吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血?dú)饨Y(jié)果來調(diào)節(jié)輕、中度低氧血癥：30%-40%重度低氧血氧癥：50%-60%吸氧濃度50%時(shí)，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般不超過2-3天第20頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四 人工氣道的管理第21頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四人工氣道的濕化 一.呼吸道正常的生理功能 呼吸道的黏液-纖毛系統(tǒng)，具有正常的分泌、運(yùn)動(dòng)生理功能，

11、保證氣道的廓清、防御功能。人體呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、濾過和濕化的功能，絕大部分在上氣道得以完成 二.人工氣道的建立及干燥氣體的吸入對(duì)人體的影響 第22頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四人工氣道的濕化三.常用濕化裝置和濕化方式1.主動(dòng)加熱濕化器 原理：將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的 注意：濕化器進(jìn)出口有明顯標(biāo)記 吸入氣體的溫度保持在32 36 的范圍內(nèi) 第23頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四人工氣道的濕化2.霧化加濕器 利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一 起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化目的 霧

12、化器產(chǎn)生霧滴的量和平均直徑，因霧化器的種類不同而不同霧化器以壓縮空氣為動(dòng)力，噴出的氣體由于減壓和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用，臨床常用于氣道內(nèi)給藥的治療第24頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四人工氣道的濕化3.其他：直接氣道內(nèi)滴注加濕 包括氣管內(nèi)間斷滴注和微量持續(xù)注入 第25頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣道濕化：濕化程度判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化過度：分泌物過度稀薄，呈清水樣，咳嗽頻繁，需要頻繁吸痰濕化不足：分泌物粘稠，有痰痂或黏液塊咳出或吸出，吸痰困難，患者可

13、有突然的呼吸困難，紫紺加重第26頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣道內(nèi)吸痰：吸痰時(shí)機(jī)判斷吸痰時(shí)機(jī)：聽診有痰鳴音血氧飽和度下降：排除病情的變化氣道壓力增高：排除氣道痙攣人工氣道內(nèi)有可視的分泌物體位改變前后鼻飼前氣道霧化后氣囊放氣減壓前第27頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣道內(nèi)吸痰：吸痰管插入深度 淺吸痰：吸痰管插入深度小于人工氣道導(dǎo)管的長(zhǎng)度 深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.51cm 建議深度：吸痰管插入深度為人工氣道導(dǎo)管長(zhǎng)度再長(zhǎng)12cm，有附件（呼吸機(jī)接頭等），另加附件的長(zhǎng)度。 有人研究發(fā)現(xiàn)：這種吸痰深度對(duì)氣管黏膜損傷較小，且效果好

14、。三者比較在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第28頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣道內(nèi)吸痰：吸痰方法探討常規(guī)吸痰法：強(qiáng)調(diào)吸痰管不帶負(fù)壓，進(jìn)入人工氣道，防止氣道黏膜建議吸痰法：自插入人工氣道口開始，自上而下吸痰，當(dāng)吸痰管達(dá)到人工氣道末端下12cm時(shí)，適當(dāng)控制負(fù)壓，以免損傷黏膜 這種方法自上而下吸痰，可在一定程度上減輕呼吸道痰液阻塞，減輕吸痰導(dǎo)致的缺氧，且不易將上部的痰液帶至深部 近期有人對(duì)此作過相關(guān)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩者在24小時(shí)吸痰次數(shù)，吸痰總量及吸痰后氧飽和度方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在肺部感染，氣道堵塞、氣道損傷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第2

15、9頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣道內(nèi)吸痰：并發(fā)癥1.低氧血癥：原因：1）負(fù)壓吸引停止氧供 2）吸痰管太粗 3）負(fù)壓過大 4）吸痰操作時(shí)間過長(zhǎng) 5）吸痰頻繁2.氣道黏膜損傷：原因1）吸痰管太粗 2）負(fù)壓過大 3）吸痰管在某個(gè)部位停留時(shí)間過長(zhǎng) 4）吸痰時(shí)未旋轉(zhuǎn)吸痰管3.繼發(fā)感染：注意無菌操作4.支氣管痙攣:吸痰頻繁5. 心律失常和低血壓：主要迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致6.氣道堵塞 第30頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣囊管理：氣囊壓力選擇最適宜的氣囊最適宜的氣囊壓力為18. 4 21. 8mmHg。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過21. 8mmHg時(shí)

16、，氣 管黏膜血流開始下降，而達(dá)到30. 1mmHg 時(shí),黏膜血流明顯 減少。第31頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣囊管理：氣囊放氣傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)認(rèn)為氣囊每46h 放氣1 次，每次35min目前觀點(diǎn)認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的 依據(jù)： 1）氣囊放氣后，1h 內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，放 氣5min 不可能恢復(fù)局部血流。 2）對(duì)于機(jī)械通氣條件較高的危重病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足。因此危重病人往往不能耐受氣囊放氣。 3）常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。 第32頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月

17、20日，4點(diǎn)18分，星期四氣囊管理：氣囊放氣非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整，仍然十分必要當(dāng)氣道峰值壓力明顯升高或降低時(shí)，為避免氣囊壓力過高或過低時(shí)應(yīng)將氣囊放氣，重新調(diào)整氣囊壓力氣囊對(duì)氣管黏膜的損傷除了受壓力影響外，還與壓力持續(xù)時(shí)間，病人全身狀況有關(guān)。第33頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣囊管理：氣囊壓力判斷手估氣囊測(cè)壓法因其操作簡(jiǎn)便在臨床中最常用 方法：用手捏與氣囊相通的外露小儲(chǔ)氣囊以估測(cè)導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，如觸口唇為度,一般充氣810ml。 此估測(cè)法憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和指感判斷氣囊充氣是否恰當(dāng)，準(zhǔn)確率較低，但培訓(xùn)后的護(hù)士對(duì)高壓水平識(shí)別率相對(duì)較高，可能與高壓水平時(shí)氣囊飽滿、彈性

18、大，手估者感覺明顯，較易辨別有關(guān)。第34頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣囊管理：氣囊壓力判斷 氣囊測(cè)壓表第35頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四第36頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四氣囊管理：氣囊漏氣的判斷 如果機(jī)械通氣的過程中氣道壓力過低，通氣量過低，在排除體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時(shí)病人往往有明顯的喉鳴音 第37頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四導(dǎo)管固定原則：牢固，最大限度滿足病人舒適，松緊以一指為宜目的：防止脫管，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管隨呼吸上下活動(dòng)注意：1）氣管插管者，每班交接記錄導(dǎo)管置入深度；氣 管切開者，每班觀察置管位置及固定情況 2）為防止局部皮膚損傷，可給予隔離紗布 3）為便于吸痰及減少死腔，外留導(dǎo)管不宜過長(zhǎng)第38頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四機(jī)械通氣病人的心理護(hù)理盡力無聲有聲交流的必要性調(diào)查拔管后的病人，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人都認(rèn)為因不能講話而深感孤立和被隔離于世的感覺是他們當(dāng)時(shí)最大的痛苦第39頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)18分，星期四雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、耐受性好、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少缺點(diǎn)：不能吸痰，須患者配合適用于：清醒，有一定自主呼吸，早期不適于：昏迷，吞咽障礙，氣道多分泌物，多臟器衰竭第40