醫(yī)療安全不良事件分析報告書模板

1、.2016年度醫(yī)療安全不良事件分析報告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識日益增強,對醫(yī)護人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進一步加強醫(yī)療安全管理,促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進,保障醫(yī)療安全,進一步明確以病人安全為導(dǎo)向,自從20XX我院制定了非處罰性的醫(yī)療安全不良事件報告制度及工作流程以來,各科室嚴格監(jiān)控和管理,按規(guī)定及時、主動上報,2016年度各科室上報不良事件及藥品不良反應(yīng)312例,未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報告醫(yī)療安全不良事件進行分析,以利于消除安全隱患,防范醫(yī)療事故及糾紛,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2016年度不良事件數(shù)據(jù)匯總1-12月上報例數(shù)：圖12. 醫(yī)療

2、安全不良事件科室分布：圖23.不良事件分類：4.2016年與2015年不良事件對比,見圖4圖4 圖4 2016年與2015年各類不良事件對比4.各類不良事件1-12月趨勢,見圖5圖5圖52016年1-12月趨勢圖5.不良事件發(fā)生場所,見圖6二、2016年各類不良事件匯總分析一醫(yī)療安全不良事件 1醫(yī)療不良事件分類：圖7-圖7-醫(yī)療不良事件分類柏拉圖2. 醫(yī)療不良事件分級：3. 醫(yī)療安全不良事件小結(jié)：醫(yī)療安全不良事件中,由醫(yī)生上報7例,護士上報19例。絕大多數(shù)屬于級事件,占73%,主要是醫(yī)囑事件,級事件占27%,主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯誤等。醫(yī)囑事件16例,其中錄錯藥物數(shù)量5例、錄錯藥物劑量4例

3、、漏錄電腦4例、錄錯患者3例；醫(yī)療處置事件4例,包括胸腔閉式引流操作2例,導(dǎo)尿操作2例；用藥錯誤2例,包括用法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例,均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例,為住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應(yīng)1例。二護理安全不良事件1.護理不良事件分類：2. 護理不良事件分級3. 2016年與2015年護理不良事件對比,見圖11圖112016圖112016年與2015年護理不良事件對比4.護理不良事件小結(jié)：從圖9、圖11中看出：用藥錯誤共發(fā)生27例,比2015年增加8例,增長率42 %；墜床/跌倒事件23例,比2015年增加11例,增長率91 %；管路事件13例,比2015年減少

4、9例,降低40%；意外事件15例,包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例,包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例,包括用錯試管、血標(biāo)本溶血、試管錯誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過綜合評定,117例醫(yī)療護理安全不良事件分級情況,見圖10級事件：25例,分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護理操作處置事件等,占21%級事件：87例,分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等,占75%,是2017年進行質(zhì)量控制的重點。級事件：5例,為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒

5、致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例,占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥,入急診科洗胃、搶救6天,好轉(zhuǎn)出院。三藥品不良反應(yīng)及不良事件本年度共上報藥品反應(yīng)149例,占全院不良事件的48%。包括54種藥物,其中以抗生素居多,分別是氧氟沙星10例,表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例,頭孢曲松8例,表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例,主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例,表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例,表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例,表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例,表現(xiàn)為胸

6、悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例,表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等,均為一般藥物反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)有5例,包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。嚴重藥品不良反應(yīng)2例,包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停,過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘,過敏反應(yīng)1例。另有藥品不良事件3例,包

7、括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥1例,護士發(fā)現(xiàn)后及時改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后,出現(xiàn)絮狀物的事件,藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系,生產(chǎn)廠家派人來科室了解情況后反饋,分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起,建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用,在使用前后充分沖洗靜脈通路。四醫(yī)療器械設(shè)備不良事件本年度共上報20例,其中三類14例,包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時未報警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類6例,包括動脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧

8、氣濕化瓶連接不牢固1例。對醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題,均已通知供貨商,更換新產(chǎn)品,并從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)進行可疑醫(yī)療器械不良事件上報,及時送XX醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件,引起患者不滿,已聯(lián)系生產(chǎn)廠家,給予溝通、經(jīng)濟補償?？偨Y(jié)分析從本年度事件上報情況看：以藥品不良反應(yīng)、護理不良事件為主,反應(yīng)出醫(yī)療、護理安全、用藥管理方面任重而道遠,需要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)章制度,不斷改進工作流程和方法,嚴格控制用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報告及時；護理人員上報的不良事件整體質(zhì)量較高,書寫工整,內(nèi)容項目齊全,事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確,處理得當(dāng),事件等級定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護理部、藥

9、劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報后均能在第一時間了解事件情況,積極協(xié)助事件處理,最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：一圖1、2所見,2016年度共上報不良事件312件,按核定床位580張計算,符合二級甲等醫(yī)院評審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個,17個科室有醫(yī)療安全不良事件報告,比20XX的24個科室下降29%,與2015年報告科室相同,科室報告數(shù)量最多的45例,最少的3例,與科主任、護士長認真負責(zé),科室人員安全意識較強密切相關(guān)。未上報不良事件的科室,考慮原因為：1部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全不良事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。2對醫(yī)療安全不良事件報告主動性不夠

10、,錯誤地認為報告了會影響個人、科室形象,會受到處罰,擔(dān)心會引起糾紛。3科室主任、護士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位,科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。4科室培訓(xùn)不到位,對不良事件報告流程的認知缺乏,新入人員對上報流程不熟悉。二圖3、圖4、圖5所見,在312例不良事件中,藥品反應(yīng)及不良事件149例,占全院48%,比2015年減少7例,上半年上報40%,下半年上報60%,呈逐漸上升趨勢；護理不良事件共上報117例,與2015年持平,占37.3%,全年上報例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報26例,占8.3%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例,占6.3%,二者上報例數(shù)持續(xù)走低。三報告人員方面,在醫(yī)療安全不良事件中,醫(yī)

11、生報告7例,占27%,其余19例由護理人員報告,占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中,醫(yī)生上報143例,護理人員上報3例；護理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護理人員上報100%,無醫(yī)技、后勤科室人員上報,不符合常理,希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。四圖6所見,不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主,占90%,其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。五本年度上報的醫(yī)療安全不良事件,科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續(xù)改進。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局,并及時送檢維修。四、針對以上存在問題,制定整改措施：1加強醫(yī)療安全不良事件上報

12、的培訓(xùn),充分認識不良事件上報的意義和重要性,人人掌握不良事件的相關(guān)知識,上報流程,提高全院醫(yī)務(wù)人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據(jù)二級甲等評審要求,鼓勵科室積極上報,完成每百張床位20件的指標(biāo),特別是醫(yī)技、后勤人員,爭取實現(xiàn)零突破。2樹立良好的為患者服務(wù)思想,嚴守職業(yè)道德和職業(yè)操守,加強醫(yī)患溝通,尊重患者的各項知情權(quán),合理、及時告知,改善服務(wù)態(tài)度,提高責(zé)任心,提高患者滿意度。3加強法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí),通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)利,科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍,提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平,以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù),有效的維護患者的生命健康和安全,使科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍

13、。4嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度,落實各級各類人員職責(zé),各級崗位職責(zé),做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。5科室加強對新上崗人員的培訓(xùn),重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時抽查對相關(guān)知識的掌握,科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護人員不要急于排班,加強帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管,防止私自獨立操作,引發(fā)不良事件。6學(xué)習(xí)新藥物的藥理知識,嚴格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥,掌握抗生素的使用原則,不濫用抗生素,用藥過程中注意觀察患者的藥物反應(yīng),對于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀說明書,對有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行,必要時請示科室主任護士長。7加強醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn),減少錯誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進行各項醫(yī)

14、療護理技術(shù)操作時,要有愛傷觀念,對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性,做好預(yù)防的準(zhǔn)備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設(shè)備,立即請相關(guān)科室?？浦笇?dǎo)操作方法、注意事項及觀察內(nèi)容,組織全科人員學(xué)習(xí)。8醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察病情變化,對老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護欄,躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床,對精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動態(tài),防止因醫(yī)護人員疏忽大意而發(fā)生意外。9認真做好術(shù)前討論,對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進行充分討論,術(shù)前與患方充分溝通,告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施,盡可能減少非計劃再手術(shù)發(fā)生機率。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程,不斷提高手術(shù)操作技能,確保手術(shù)成功率。10護士長加強安全管理,每月召開安

15、全會議,提高護理人員對病人安全管理重要性的認識,將各項護理措施實施到位,健康教育達到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生,降低護理風(fēng)險的發(fā)生。11隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加,或某些疾病患病高峰時段的到來,在床位滿載的情況下,為了滿足患者的就醫(yī)需求,保證正常的醫(yī)療護理工作秩序和質(zhì)量,護理部特制定加床管理制度,增加房間或加床管理流程,科室監(jiān)督執(zhí)行,以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯的發(fā)生。12加強對各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管,總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查,定期進行日常檢查、維護保養(yǎng),及時更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件,保證醫(yī)療安全。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生,雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術(shù)不良,但更大部分原因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤,是因為系統(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失。苛責(zé)個人并不能