重癥護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、重癥護(hù)理查房重癥護(hù)理查房內(nèi)容提要 病史簡介護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價知識鏈接重癥護(hù)理查房2內(nèi)容提要 病史簡介重癥護(hù)理查房2病史簡介姓名：李應(yīng)才床號：621床性別：男年齡： 41歲診斷：1、繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂（未）復(fù)治 右側(cè)胸腔積液 慢性阻塞性肺疾病 二型呼吸功能衰竭 右側(cè)胸腔積液 2心功能IV級 心律失常 竇性心動過速 3、 電解質(zhì)失衡、低鈉血癥 重癥護(hù)理查房3病史簡介姓名：李應(yīng)才重癥護(hù)理查房3一般資料:患者，李應(yīng)才，男，43歲，主因“間斷咳嗽、氣短3個月，加重伴腹脹，陰囊腫大2天”于9月3日常診入院。重癥護(hù)理查房4一般資料:重癥護(hù)理查房4既往史：結(jié)核性腹膜病史10年，不規(guī)律治療半年，慢

2、性咳嗽病史10年。重癥護(hù)理查房5既往史：結(jié)核性腹膜病史10年，不規(guī)律治療半年，慢性咳嗽病史1現(xiàn)病史：3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰、氣短，夜間不能平臥，未給予治療。8月30日胸片診斷：雙肺結(jié)核合并右側(cè)胸腔積液。給予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗癆治療，“左氧、頭孢賽污鈉”消炎治療2天，口服中藥3天，出現(xiàn)腹脹、陰囊腫大。重癥護(hù)理查房6現(xiàn)病史：3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰、氣短，夜間不能9月3日病例資料：入院查體：T36 P9118次/分 R22次/分 BP120/70mmhg，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，言語流利，對答切題，查體合作。陽性體征：，顏面、口唇及四肢末梢紫紺

3、明顯；眼瞼水腫、結(jié)膜充血；頸軟，氣管居中，頸靜脈怒張（+）；腹部彭隆，無壓痛及反跳痛。陽性檢驗結(jié)果：血氣分析ph7.32 pco268mmhg po232mmhg na+133mmol/L cl101mmol/L 總蛋白179.00g/L重癥護(hù)理查房79月3日病例資料：入院查體：重癥護(hù)理查房79月3日病例資料護(hù)理級別：一級飲食：普食治療：氧療、糾正呼吸衰竭 使用血管擴(kuò)張劑，糾正心衰 營養(yǎng)支持治療 完善入院后相關(guān)項目檢查用藥：喘定 單硝酸異三梨酯重癥護(hù)理查房89月3日病例資料護(hù)理級別：一級重癥護(hù)理查房89月4日病例資料患者下午出現(xiàn)嗜睡，呼之能醒，問話應(yīng)答準(zhǔn)確，顏面、口唇、加床紫紺明顯，呼吸淺快。

4、陽性檢驗結(jié)果：ph7.21 pco2106mmhg po254mmhg cl100mmol/L so284% 白蛋白33.3 谷丙轉(zhuǎn)氨酶140u/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶101u/L 尿酸558umol/L c反應(yīng)蛋白25.8 重癥護(hù)理查房99月4日病例資料患者下午出現(xiàn)嗜睡，呼之能醒，問話應(yīng)答準(zhǔn)確，顏9月4日病例資料16：10報病重治療：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分 應(yīng)用呼吸興奮劑（尼可剎米1.875g） 血管擴(kuò)張藥（單硝酸異三梨酯） 消炎、保肝治療（頭孢呋辛、甘利 欣、還原型谷光甘肽） 心電、血氧監(jiān)測（竇性心動過速、血氧飽和度7082% )重癥護(hù)理查房109月4日病例資料16：10報病重重癥護(hù)理查房109月

5、5日病例資料一般情況：患者意識清楚，精神差，夜間以端坐呼吸為主，可間斷入睡4-6小時，全天仍間斷咳嗽，痰中帶鮮紅色血，顏面紫紺，球結(jié)膜水腫明顯，雙下肢浮腫，自訴“全身憋脹，氣短未緩解”，心率波動在112-125次之間，血氧飽和度78-90%，血壓125/82-140/90mmhg血氣分析結(jié)果：ph7.29 pco293mmhg po254mmhg so289%入量：2033.5ml出量：3100ml（大便1次 小便6次）重癥護(hù)理查房119月5日病例資料一般情況：患者意識清楚，精神差，夜間以端坐呼治療：繼續(xù)氧療（持續(xù)低流量吸氧） 擴(kuò)血管藥（酚妥拉明） 地塞米松10mg入壺 特布它林及布地奈德加壓

6、霧化 消炎對癥治療同前 重癥護(hù)理查房12治療：繼續(xù)氧療（持續(xù)低流量吸氧）重癥護(hù)理查房129月6日病例資料患者腹脹、陰囊水腫減輕，全天可間斷平臥，仍咳嗽，咳白色粘痰，帶少量鮮紅色血絲，有時頭痛、頭暈，球結(jié)膜水腫消失，顏面紫紺、雙下肢浮腫有所減輕，仍氣短，稍活動后加重。心率波動在110-120次/分，血氧飽和度82-92%之間。血氣分析：ph7.38 pco282mmhg po248 mmhg cl98mmol/L so283%入量：1980.5ml出量：2150ml（大便1次 小便14次）治療同前重癥護(hù)理查房139月6日病例資料患者腹脹、陰囊水腫減輕，全天可間斷平臥，仍咳9月7日病例資料患者精神

7、、飲食好轉(zhuǎn)，仍間斷咳嗽，咳白色粘痰，無血及血絲，顏面、口唇紫紺減輕，雙下肢浮腫明顯消退，自訴“氣短減輕”，血氧飽和度8596%，9：14停止心電監(jiān)護(hù)，仍持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，停用地塞米松，加用抗癆藥（異煙肼、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平）。重癥護(hù)理查房149月7日病例資料患者精神、飲食好轉(zhuǎn)，仍間斷咳嗽，咳白色粘痰，護(hù)理評價診斷護(hù)理問題目標(biāo)措施氣體交換受損清理呼吸道無 效 焦慮活動無耐力重癥護(hù)理查房15護(hù)理評價診斷護(hù)理問題目標(biāo)措施氣體交換受損重癥護(hù)理查房15現(xiàn)存護(hù)理問題急性意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。皮膚完整性受損的危險 與組織水腫、病人臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與低鈉、低蛋白有關(guān) 活動無耐力 于肺及

8、心功能不全有關(guān)。潛在并發(fā)癥 肺性腦病 窒息 上消化道出血 藥物副作用重癥護(hù)理查房16現(xiàn)存護(hù)理問題急性意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。重癥現(xiàn)存護(hù)理問題清理呼吸道無效 與肺淤血呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)氣體交換受損 與發(fā)紺及COPD急性感染有關(guān)。自理能力缺陷 與病人呼吸困難、不能自主活動有關(guān)。體液過多 水腫與心衰有關(guān)。 焦慮 與長期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心 重癥護(hù)理查房17現(xiàn)存護(hù)理問題清理呼吸道無效 與肺淤血呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。改善缺氧癥狀。維持水、電解質(zhì)平衡病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害病人能掌握呼吸功能鍛煉的方法焦

9、慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心親屬能了解氧療的方法和注意事項重癥護(hù)理查房18護(hù)理目標(biāo)暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。重癥護(hù)理查房18護(hù)理措施（一）一般護(hù)理 1、保持患者充分休息：休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。極度呼吸困難時可半臥位或坐位，雙腿下垂。 2、飲食：高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免刺激性食物幾產(chǎn)氣食物，少量多餐。 3、保持大便通暢 4、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理 避免常時間受壓，正確記錄24小時出入液量，應(yīng)用利尿劑注意觀察水腫消長情況。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致口腔黏膜感染。 重癥護(hù)理查房19護(hù)理措施（一）一般護(hù)理重癥護(hù)理查房19（二）持續(xù)低

10、流量吸氧 氧濃度在25%30%，氧流量12L/min,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入，必要時可面早罩或呼吸機(jī)給氧。 （三）控制液體速度：呼吸興奮藥一般20-30滴，擴(kuò)血管藥維持10滴左右。 （四）心里護(hù)理 患者因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮。 重癥護(hù)理查房20（二）持續(xù)低流量吸氧重癥護(hù)理查房20（五）病情觀察和對癥護(hù)理 1、觀察呼吸困難情況，如呼吸頻率、節(jié)律的變化。 2、觀察顏面及口唇、甲床紫紺情況，發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。 3、精神神經(jīng)癥狀，缺氧早期腦血流量增加，可出現(xiàn)搏動性急性頭痛，二氧化碳潴留出現(xiàn)興奮癥狀，煩躁，神志恍惚、白天嗜

11、睡、夜間失眠。 4、觀察用藥后反應(yīng) 5、及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥，即使報告醫(yī)生，進(jìn)行搶救。重癥護(hù)理查房21（五）病情觀察和對癥護(hù)理重癥護(hù)理查房21氣體交換受損室內(nèi)保持適宜的溫濕度持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦病）。重癥護(hù)理查房22氣體交換受損室內(nèi)保持適宜的溫濕度重癥護(hù)理查房22自理能力缺陷加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵做

12、一些能力范圍允許的活動，對病人的進(jìn)步及時予以肯定重癥護(hù)理查房23自理能力缺陷加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔重癥護(hù)理查房23焦慮鼓勵病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解講解疾病相關(guān)知識，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息重癥護(hù)理查房24焦慮鼓勵病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解有感染的危險 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。保持環(huán)境整潔，個人物品專用，接觸病人前后洗手。關(guān)注化驗及痰培養(yǎng)的結(jié)果。注意保暖，預(yù)防感冒。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用

13、抗菌素。重癥護(hù)理查房25有感染的危險 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。重癥護(hù)理查房皮膚完整性受損的危險保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做好皮膚護(hù)理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。觀察水腫部位及程度。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。準(zhǔn)確記錄出入量。重癥護(hù)理查房26皮膚完整性受損的危險保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑重癥護(hù)活動無耐力 營養(yǎng)失調(diào) 知識缺乏臥床休息，取舒適體位，循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動，以恢復(fù)體力增加抵抗力合理的飲食： 足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素避免引起便秘的食物避免引起腹

14、脹的食物少食多餐，細(xì)嚼慢咽病情穩(wěn)定后向病人講解疾病相關(guān)知識，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥及治療護(hù)理經(jīng)過重癥護(hù)理查房27活動無耐力 營養(yǎng)失調(diào) 知識缺乏重癥護(hù)理查房27健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)心理疏導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉家庭氧療重癥護(hù)理查房28健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)重癥護(hù)理查房28重癥護(hù)理查房培訓(xùn)課件相關(guān)知識鏈接1.呼吸功能衰竭概論及分型2.心功能判定及分級3.呼吸興奮劑作用及負(fù)作用及用藥注意事項（尼可剎米）4.血管擴(kuò)張藥用藥注意事項 5、深呼吸、有效咳嗽和正確排痰重癥護(hù)理查房30相關(guān)知識鏈接1.呼吸功能衰竭概論及分型重癥護(hù)理查房30心功能判定及分級根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛）所需的活動量

15、將心功能分為l4級，其分級方法為：心功能一級（心功能代償期）無癥狀，體力活動不受限制。心功能二級（一度心功能不全）較重體力活動則有癥狀，體力活動稍受限制。心功能三級（二度心功能不全）輕微體力活動即有明顯癥狀。休息后稍減輕，體力活動大受限制。心功能四級（三度心功能不全）即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動完全受限。重癥護(hù)理查房31心功能判定及分級根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞呼衰概論呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息時不能進(jìn)行正常呼吸，發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病輕的初期僅感用力呼吸，嚴(yán)重時不易呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫紺顯著，

16、智力功能改變，定向功能障礙，頭痛，失眠，神情恍惚，煩躁，騷動，進(jìn)而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血壓升高，皮膚血管擴(kuò)張等。部分嚴(yán)重病人則有少尿，下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。重癥護(hù)理查房32呼衰概論呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息時不能進(jìn)行臨床表現(xiàn)1呼吸困難，出現(xiàn)紫紺及三凹征。 2呼吸節(jié)律、幅度、或周期的異常。 3意識障礙，如遲鈍、嗜睡、躁動、抽搐、昏迷等。 4其它：血壓升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，結(jié)膜充血，高凝狀態(tài)，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂 重癥護(hù)理查房33臨床表現(xiàn)重癥護(hù)理查房33呼吸功能衰竭分類功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。按動脈血氣分析有以下兩種類型1、型呼衰 缺氧P

17、aO2798kPa(60mmHg ，無CO2潴留，或伴CO2降低，見于換氣功能障礙（通氣血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。氧療是其指征。2、 型呼衰 缺氧，伴CO2潴留，PaCO2高于6.65kPa(50mmHg，系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣重癥護(hù)理查房34呼吸功能衰竭分類功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。按動脈血氣分析有血氣分析pH：正常值為 7.357.45，平均為7.4。 動脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值3545mmHg 動脈血氧飽和度（SaO2）

18、：正常值95%98%。剩余堿 （BE） 3COPD：輕度: 正常進(jìn)展: PO2，PCO2正常或型呼吸衰竭、呼堿；型呼吸衰竭：換氣功能障礙，PO260mmHg，PCO2正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸﹪?yán)重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通氣功能障礙PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭） 重癥護(hù)理查房35血氣分析重癥護(hù)理查房35.尼可剎米(可拉明) 尼可剎米(可拉明) 能直接興奮延髓呼吸中樞和通過刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，使呼吸加深、加快，提高呼吸中樞對CO2敏感性，在呼吸中樞處于抑制狀態(tài)時，興奮作用尤為明顯，是目前臨床常用的呼吸興奮劑。 一般為5%葡萄糖500毫升+尼重癥護(hù)理查房36.尼可剎米(可拉明) 尼可剎米(可拉明) 能直接興奮延髓呼吸一般為5%葡萄糖500毫升+尼可剎米48支（0.375克/支），2030滴/分。由于本藥有效劑量和中毒劑量十分接近，故治療過程中必須嚴(yán)密觀察藥物是否有效，有否中毒。常見面部刺激癥、煩躁不安、肌肉抽搐、惡心、嘔吐，大劑量