降壓治療策略新進展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考課件

1、-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16風險降低 (%)致死/非致死性卒中心衰心血管死亡致死/非致死性冠心病事件降壓治療的益處收縮壓降低1012mmHg或舒張壓降低5-6mmHgLancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.-60-50-40-30-20-100-52-38-21抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則（2004年） 年輕患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） 或2. 受體阻滯劑 (-blocker) 鈣通道阻滯劑 （CCB ）2004年英國高血壓學會高血壓治

2、療指南(BHS Guidelines 2004) 抗高血壓治療的藥物選擇 年輕2004年：BHS IV 高血壓治療指南55歲55歲ACEI或-BCCB或利尿劑ACEI或-B CCB或利尿劑ACEI或-B CCB利尿劑加用：或受體阻滯劑或螺內脂或其他利尿劑第一步第二步第三步第四步British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): 2004年：BHS IV 高血壓治療指南55歲55歲AC受體阻滯劑還是我們的首選嗎？嚴格的評價：阿替洛爾還應作為高血壓治療的一線藥物嗎？LANCET 200

3、4； 364：168489到了重新定義受體阻滯劑在高血壓治療中的地位的時候？LANCET 2005； 366：154553受體阻滯劑還是我們的首選嗎？嚴格的評價：阿替洛爾還應作為高受體阻滯劑的治療益處？阿替洛爾 Vs 安慰劑全因死亡1.01 95% CI 0.89-1.15心血管死亡0.99 95% CI 0.83-1.18心梗0.99 95% CI 0.83-1.19阿替洛爾 Vs 其他降壓藥物死亡率1.13 95% CI 1.02-1.25Lancet 2004; 364: 1684-89受體阻滯劑的治療益處？阿替洛爾 Vs 安慰劑全因死亡1.0LANCET 2005：Lindholm的薈

4、萃分析 Dutch-TIA Coope(HEP) MRC-old STOP-H TEST IPPPSH MRC-1vs. 無治療或安慰劑組 ASCOT- BPLA MRC-old Berglund NORDIL CONVINCE STOP-2 ELSA UKPDS HAPPHY Yurenev INVEST MRC-1 LIFEVs. 其他降壓治療 Berglund Yurenev MRC-1非阿替洛爾研究Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005LANCET 2005：Lindholm的薈萃分析 DuLindholm LH, et al. Oct.18, 2005終點

5、RR 95% CI全因死亡1.030.99-1.08卒中1.161.04-1.30薈萃分析(N = 105 951)：受體阻滯劑 Vs 其他降壓藥物心梗 1.02 0.93-1.12Lindholm LH, et al. www.lancetASCOT-BPLA444/9618390/9639CONVINCE166/8297133/8179ELSA17/115718/1177HAPPHY132/3297116/3272INVEST441/11309452/11267LIFE188/4588198/4605MRC Old80/110248/1081NORDIL157/5471183/5410ST

6、OP-2154/2213318/4401UKPDS46/35861/400Yurenev7/1506/154MRC103/4403119/4297Total 1935/519632042/53882Relative Risk 1.02 (0.93 to 1.12)0.71.01.52.0 blocker更優(yōu)研究名稱 blockers(n/N)其他藥物(n/N)相對風險比(95% CI)其他藥物更優(yōu)0.5心梗發(fā)生率： 受體阻滯劑 vs. 其他降壓藥物 Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005ASCOT-BPLA444/9618390/96390.ASCOT-BPLA422

7、/9618327/9639CONVINCE118/8297133/8179ELSA14/11579/1177HAPPHY32/329741/3272INVEST201/11309176/11267LIFE309/4588232/4605MRC Old56/110245/1081NORDIL196/5471159/5410STOP-2237/2213422/4401UKPDS17/35821/400Yurenev6/15011/154MRC42/440318/4297Total 1650/519631594/53882Relative Risk 1.16 (1.04 to 1.30)0.71.0

8、1.52.00.5 blocker更優(yōu)其他藥物更優(yōu)研究名稱 blockers(n/N)其他藥物(n/N)相對風險比(95% CI)卒中發(fā)生率： 受體阻滯劑 vs. 其他降壓藥物 Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005ASCOT-BPLA422/9618327/96390.與其他藥物治療相比受體阻滯劑顯著增加卒中風險Hence, we believe that beta blockers should not remain first choice in the treatment of primary hypertension and should not be us

9、ed as reference drugs in future randomised controlled trials of hypertension.因此，我們認為受體阻滯劑不應再繼續(xù)作為高血壓一級治療的首選，并且不應在未來的高血壓隨機對照試驗中作為對照藥物來使用。卒中風險增加16%95% CI 4-30%（與CCB、ACEI、利尿劑等其他抗高血壓藥物相比）Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Lancet. 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53 與其他藥物治療相比受體阻滯劑顯著增加卒中風險Hence,CAPPPAC

10、E-I vs. BB/D6.16.5 vs. 7.3 0.05NORDILCaA vs. BB/D4.54.3 vs. 4.9 0.14INSIGHTCaA vs. D3.55.4 vs 7.0 0.05 LIFEARB/D vs BB/D4.86.0 vs. 8.0 0.001SCOPEARB vs. D3.74.9 vs. 6.0 0.09ALPINEARB/CaA vs. D/BB1.00.5 vs. 4.1 0.05HOPEACE-I vs. placebo4.53.6 vs. 5.4 0.001ASCOT-BPCaA/ACE vs. BB/D5.65.9 vs. 8.30.001研究

11、名稱治療持續(xù)時間新發(fā)糖尿病P值(年)(%)受體阻滯劑增加高血壓患者新發(fā)2型糖尿病CAPPPACE-I vs. BB/D6.16.5 v英國每日郵報：兩百萬英國人需要更換降壓藥物200萬英國人需要換掉他們的降壓藥物，研究顯示這類藥物會增加卒中、心臟病發(fā)作及糖尿病的風險。從今天開始，受體阻滯劑不再作為高血壓治療的常規(guī)處方。Daily mail 23:33pm 27th June 2006 英國每日郵報：兩百萬英國人需要更換降壓藥物200萬英國 “ 受體阻滯劑不應作為治療原發(fā)性高血壓的首選一線藥物 ”Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Lancet. 200

12、5 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53 2006年6月最新公布的英國高血壓治療指南: 將受體阻滯劑從高血壓的一線治療藥物中剔除 2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) “ 受體阻滯劑不應作為治療原發(fā)性高血壓的首選NICE和BHS共同頒布2006版成人高血壓治療指南55歲55歲ACEICCB或利尿劑ACEICCB或ACEI利尿劑ACEICCB利尿劑加用：利尿劑或受體阻滯劑或受體阻滯劑第一步第二步第三步第四步NICE：英國國立健康與醫(yī)療研究所BHS：英國高血壓學會20

13、06 Royal College of Physicians of London不再是高血壓一線治療藥物NICE和BHS共同頒布2006版成人高血壓治療指南抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則 年輕患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） VS 或2. 受體阻滯劑 (-blocker) 鈣通道阻滯劑 （CCB ）2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血壓治療的藥物選擇 年輕INSIGHT 試驗 長效CCB與利尿劑對比CC

14、B 更好臨床證據INSIGHT 試驗CCB 更好臨床證據血壓 (mmHg)180170160150140100908070拜新同利尿劑收縮壓舒張壓基線1234年INSIGHT研究：拜新同有效降壓達標Modified from Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.血壓 (mmHg)180拜新同收縮壓舒張壓基線1234年ININSIGHT：拜新同逆轉頸動脈內中膜增厚Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.頸動脈中內膜改變(mm)拜新同0.040.030.020.0100.01利尿劑進展逆轉P=0.007P=0.

15、001P=0.006 基線2 3 4隨訪（年)INSIGHT：拜新同逆轉頸動脈內中膜增厚Simon A, INSIGHT：拜新同延緩冠狀動脈鈣化進程0255075100基線狀態(tài)1最大總鈣分數增加率 (%)拜新同利尿劑23年P=0.02Modified from Motro M, Shemesh J. Hypertension 2001;37:14103.0255075100基線狀態(tài)1最大總鈣分數增加率 (%)拜新腎小球濾過率(GFR) (ml/min)8075706560基線第1年第2年第3年 *P0.05 研究結束拜新同利尿劑INSIGHT：拜新同保護高血壓患者腎功能Brown M, et

16、al. Lancet 2000;356:36672.腎小球濾過率(GFR) (ml/min)80基線第1年第2年INSIGHT: 拜新同對代謝的影響優(yōu)于利尿劑患者百分數(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血鉀低血鈉拜新同利尿劑891.9P=0. 001P0. 0001P0. 0001P0. 0001P0. 00017.75.6Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.INSIGHT: 拜新同對代謝的影響優(yōu)于利尿劑患者百分數(%INSIGHT：拜新同減少新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病數Mancia G, et al. Hype

17、rtension 2003;41:4316.176 (5.6%)80100120140160180利尿劑136 (4.3%)P =0.023拜新同INSIGHT：拜新同減少新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病數Mancia長效CCB（拜新同）相對于利尿劑的臨床優(yōu)勢有效降壓達標，保護高血壓患者腎功能逆轉頸動脈內中膜增厚，延緩冠狀動脈鈣化進程不影響正常代謝，減少新生糖尿病長效CCB（拜新同）相對于利尿劑的臨床優(yōu)勢有效降壓達標，?？垢哐獕褐委煹乃幬镞x擇 ABCD 原則 年輕患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） 或2. 血管緊張素II受體拮抗劑 (A

18、RB) vs 鈣通道阻滯劑 （CCB ）2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血壓治療的藥物選擇 年輕VALUE研究長效CCB與ARB療效對比CCB 更好臨床證據VALUE研究CCB 更好臨床證據VALUE：CCB降低收縮壓更有效Julius S et al. Lancet. June 2004;363.ARB(valsartan)(N= 7649)CCB(Amlodipine)(N = 7596)135140145150155mmHg（月） 不同時間坐位收縮壓變化基線12448234

19、6121830364254606601.02.03.04.012448mmHg234612183036425460665.0組間收縮壓差值（降低收縮壓長效CCB更好）1.0（月）（或最后隨訪）（或最后隨訪）VALUE：CCB降低收縮壓更有效Julius S et aVALUE: 根據1個月內降壓效應的結果分析致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者(n = 5663)風險比 95% CIPooled Treatment Groups*0.88 (0.790.97)0.83 (0

20、.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)風險比Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.*先前未接受治療：第一個月SBP10 mmHg; 先前接受治療：第一個月SBP 基線值。*P 0.05; P 0.01.VALUE: 根據1個月內降壓效應的結果分析致死/非致死性心風險比一級心臟復合終點心源性死亡率心源性發(fā)病率所有的心肌梗死所有的充血性心衰所有的卒中全因死亡新發(fā)糖尿病VALUE: 多項臨床終點分析顯示CCB更優(yōu)0.512ARB更優(yōu)長效CCB更優(yōu)Julius S et al. Lancet.

21、 June 2004;363.風險比一級心臟復合終點VALUE: 多項臨床終點分析顯示CCVALUE：長效CCB降低致死及非致死性卒中發(fā)生ARBCCB7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210（月)0612182430364248546066首次發(fā)生事件的患者比率(%)ARB治療方案CCB治療方案HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35Julius S et al. Lancet. June 2004;363.P =

22、 0.08 VALUE：長效CCB降低致死及非致死性卒中發(fā)生759676（月）ARBCCB759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504首次發(fā)生事件的患者比率 (%)76543210 VALUE：長效CCB顯著降低致命及非致命性心梗發(fā)生0612182430364248546066ARB(valsartan)治療方案CCB(amlodipine)治療方案HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38 Julius S et al. Lanc

23、et. June 2004;363.P = 0.02（月）ARB759676497497749974587458ARB類藥物安全性的疑問增加心梗發(fā)生？ARB類藥物安全性的疑問增加心梗發(fā)生？常用降壓藥物與ARB療效對比研究LIFE 阿替洛爾Vs 氯沙坦SCOPE 傳統(tǒng)藥物 Vs 坎地沙坦IDNT CCB Vs 依貝沙坦VALUE CCB Vs 纈沙坦常用降壓藥物與ARB療效對比研究LIFE 阿替研究名稱患者數心肌梗死心肌梗死 %相對危險度差值(%)LIFE：阿替洛爾 Vs 氯沙坦4 5884 6051881984.14.3+ 4.9SCOPE：傳統(tǒng)藥物 Vs 坎地沙坦2 4602 477 63

24、702.62.8+ 8.0IDNT ：長效CCB Vs 依貝沙坦 567 579 29 485.18.3+ 63VALUE：長效CCB Vs 纈沙坦7 5967 6493133694.14.8+ 17單獨試驗：ARB增加心肌梗死風險研究名稱患者數心肌梗死心肌梗死 %相對危險度LIFE：薈萃分析：ARB增加心肌梗死風險研究患者(n)心肌梗死心肌梗死 %相對危險度差值(%)所有研究：其他藥物 Vs ARB15 26415 3105936853.884.47+ 15所有CCB研究：CCBs Vs ARB 8216 82283424174.25.0+ 19薈萃分析：ARB增加心肌梗死風險研究患者心肌梗

25、死心肌梗死 CCB相對于ARB的臨床優(yōu)勢更有效降壓達標，促使血壓早期達標更有效降低全因死亡、心梗、卒中等多個臨床終點薈萃分析顯示：ARB可能增加心肌梗死風險CCB相對于ARB的臨床優(yōu)勢更有效降壓達標，促使血壓早期達標抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則 年輕患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） 或2.血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB) 鈣通道阻滯劑 （CCB ） 特別是硝苯地平控釋片2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension)

26、 抗高血壓治療的藥物選擇 年輕我國人口卒中發(fā)生率顯著高于歐美腦卒中/心肌梗死發(fā)病率比值1.70123456789NICSEHSHEPMRC IISTOPHSystEur8STONE（China）8.1SystChina我國人口卒中發(fā)生率顯著高于歐美腦卒中/心肌梗死發(fā)病率比值41Blood Pressure Lowering for Primary and Secondary Prevention of StrokeHaifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 18

27、7-195.降壓治療作為卒中的一級、二級預防Blood Pressure Lowering for Pr薈萃分析：CCB和ACEI對卒中發(fā)生率的影響-20-15-10-50510所有CCB所有ACEI0.86(0.81-0.92) P0.0011.10(1.01-1.20) P=0.03Haifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.治療藥物對卒中發(fā)生率的影響（）含：MIDAS/NICS/VHAS、STOP2、NORDIL、INSIGHT、ALLHAT、ELSA、SHE

28、LL、ASCOT-BPLA、FEVER等研究含：UKPDS、STOP2、CAPPP、ALLHAT、ANBP2等研究薈萃分析：CCB和ACEI對卒中發(fā)生率的影響-20-15-1降低卒中：CCB顯著優(yōu)于ACEIThis findings suggested that CCBs might be especially indicated for the prevention of stroke in populations at high risk, such as Asians or older patients with isolated systolic hypertension.這些證據表明

29、：CCB類降壓藥物尤其適用于有著高卒中風險的人群，例如亞洲人以及老年單純收縮期高血壓患者。Haifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.卒中風險降低14%CCB Vs ACEIP0.042降低卒中：CCB顯著優(yōu)于ACEIThis findings 頸動脈硬化是心腦血管危險性的指標OLea ry et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22. 不同頸動脈內膜中層厚度(IMT) 等分與累計未發(fā)生卒中、心梗等事件比例的關系(n =4 476)第一個

30、等分 IMT第二個等分 IMT第三個等分 IMT第四個等分 IMT第五個等分 IMT10095908580757001234567年累計未發(fā)生事件的比例()頸動脈硬化是心腦血管危險性的指標OLea ry et a試驗名稱n基線 IMT(m)變化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails1

31、42:145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34-100 -50 0 50 100 CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42 to -4)P=0.02CCBs Vs ACEIs : 頸動脈 IMT變化Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;試驗名稱n基線 IMT(m)變化值/yACEIs:CCBs薈萃分析CCBs Vs ACE 抑制劑CCBs更顯著降低頸動脈IMT厚度 23 m/year (P=0.02)Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li