院內(nèi)獲得性肺炎診治策略課件

1、HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科HAP的診治策略協(xié)和醫(yī)院2HAP的概念Hospital-acquired pneumonia (HAP)又稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia (VAP)氣管插管后4872小時(shí)發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP 相同。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人發(fā)生的肺炎過(guò)去的90天內(nèi)因

2、感染加重而緊急住院2 d居住于養(yǎng)老院 , 或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)過(guò)去的30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門(mén)診進(jìn)行血液透析治療 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:3882HAP的概念Hospital-acquired pneumHAP流行病學(xué)第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染） HAP發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異 國(guó)外：0.51%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比非 通氣患者高出20倍 國(guó)內(nèi)：1.33.4%占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌藥物占50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)33-50%常為多重感染：G-桿

3、菌為主 對(duì)抗菌藥物的耐藥使治療困難Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36HAP流行病學(xué)第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinical microaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機(jī)制：醫(yī)源性竇道， 血行傳播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）發(fā)病機(jī)制

4、致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subcl主要機(jī)制Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要機(jī)制AspirationColonization病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認(rèn)為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體 如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸 桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌 包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、 耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽(yáng)性球菌(20-30%)， 部分為MRSA。大多數(shù)HA

5、P，特別是VAP，常由多種致病菌引起無(wú)論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險(xiǎn)誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時(shí)尚要兼顧軍團(tuán)菌感染。病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差HAP病原菌分布（304例, 311株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)HAP病原菌分布（304例, 311株菌）(28%)(16%早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)1 3 5 10 15 20早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA發(fā)病時(shí)間和病原菌

6、的關(guān)系早發(fā) (5d)晚發(fā) ( 5-30d)發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系早發(fā) (5d)輕度重度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系輕度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系HAP、VAP及HCAP出現(xiàn)MDR病原體的危險(xiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)抗菌藥物住院時(shí)間為5天或更長(zhǎng)在社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，對(duì)抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險(xiǎn)因素 因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時(shí)間在兩天及兩天以上 家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素） 30天內(nèi)有過(guò)持續(xù)透析 家庭外傷治療 家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388HAP、VAP及HCAP出現(xiàn)

7、MDR病原體的危險(xiǎn)因素既往9012HAP臨床診斷胸部線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì) 性改變；肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；WBC10109/L或4109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性。 ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:57012HAP臨床診斷ATS, Am J Respir Cri臨床

8、肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細(xì)胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240

9、 且無(wú) ARDS 胸片 無(wú)浸潤(rùn)影 彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn) 局灶性浸潤(rùn) 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分 15HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值: 支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本(103 CFU/ml) 支氣管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 氣管內(nèi)吸引物(106 CFU/ml)優(yōu)點(diǎn)抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S15

10、HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:Baugh（一）可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣 優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力20 mmHg經(jīng)常吸引會(huì)厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣ATS. Am J Re吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)半臥位 (30-45)優(yōu)選腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖H2 拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restricted transfusion trigger policy)強(qiáng)化胰島素治療ATS

11、. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危險(xiǎn)因素吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)ATS. Am J Respir CritHAP臨床評(píng)估2008HAP臨床評(píng)估2008200820082008200820082008HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及 住院天數(shù)。不恰當(dāng)?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率密切相關(guān)。在明確感染病原菌之前進(jìn)行初始適當(dāng)和（或）有效的抗生素 治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關(guān)。不恰當(dāng)初始治療可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生。 HAP初始抗生素治療重要性HAP初始抗生素治療的重要性

12、：抗生素起始不適當(dāng)治療重癥HAP或敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率*包括HAP患者*血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am

13、 J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles, 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%抗生素起始不適當(dāng)治療重癥HAP或敗血癥患延

14、遲治療也是不適當(dāng)治療在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)治療能夠改善預(yù)后ATB=抗生素; BAL=支氣管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.% 死亡率70%91%38%71%p0.01p=NS適當(dāng)治療不適當(dāng)治療BAL前BAL后延遲治療也是不適當(dāng)治療在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)抗生素耐藥不適當(dāng)治療死亡面臨的困境死亡面臨的困境HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期

15、使用過(guò)抗生素，換用其他類(lèi)抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學(xué)報(bào)告和/或臨床反應(yīng)降階梯治療。對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效的評(píng)估以確定治療方案。 HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議HAP診療策略取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡檢查48 -72 小時(shí)臨床改善 降階梯治療，如果可能. 治療7- 8天和再評(píng)估尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位2 &3天:培養(yǎng)結(jié)果& 臨床反應(yīng)評(píng)估: (體溫, WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能）是無(wú)除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療: ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮

16、停藥調(diào)整抗感染方案, 尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略HAP診療策略取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡HAP的常見(jiàn)致病菌耐藥率藥物菌株舒普深(R%)亞胺培南/西司他丁(R%)頭孢吡肟(R%)頭孢他啶(R%)哌拉西林/三唑巴坦(R%)氨曲南(R%)銅綠假單胞菌（2123）4.223.815.820.215.123.8克雷伯菌屬（2533）4.3012.526.56.7-不動(dòng)桿菌屬（1686）03.715.842.724.354.0腸桿菌屬（1182）9.90.513.438.817.1-嗜麥芽窄食單胞菌（448）13.397.756.937.558

17、.887.3沙雷菌屬（24）04.24.28.30-常用抗生素對(duì)常見(jiàn)致病菌的耐藥率2006-2007衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)HAP的常見(jiàn)致病菌耐藥率藥物舒普深亞胺培南/西司他丁(R%) 抗生素 劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi) 頭孢吡肟 頭孢他定碳青霉烯類(lèi) 亞胺培南 美羅培南-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi) 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類(lèi) 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類(lèi) 左旋氧氟沙星 環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 1 g 每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12hATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-4162005ATS指南HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療的成人靜脈用藥劑量 抗生素 劑量抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)ATS經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多