頸動(dòng)脈體瘤課件

1、頸動(dòng)脈體瘤的診治頸動(dòng)脈體瘤的診治目錄疾病描述1診斷檢查3臨床表現(xiàn)2治療方案42目錄疾病描述1診斷檢查3臨床表現(xiàn)2治療方案42疾病描述頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor,CBT）是一種少見的化學(xué)感受器腫瘤，又稱副神經(jīng)節(jié)瘤。缺氧遺傳3疾病描述缺氧遺傳3缺氧研究發(fā)現(xiàn)疾病造成的血液低氧分壓和居住于高海拔地區(qū)(海拔1 500m 以上)造成的持續(xù)性慢性缺氧以及呼吸睡眠暫停綜合征等引起的間斷性慢性缺氧可刺激頸動(dòng)脈腺體增生及肥大。遺傳因素文獻(xiàn)報(bào)道CBT 35% 具有家族性, 是一種外顯率與年齡相關(guān)的常染色體疾病。它們中間多發(fā)性神經(jīng)節(jié)瘤的發(fā)病率高出很多，含有此類基因突變的個(gè)體若經(jīng)歷慢性缺氧就可能在

2、較早的年齡出現(xiàn)腫瘤，但易感基因也可以在無家族史的情況下自發(fā)出現(xiàn)并引起CBT。4缺氧研究發(fā)現(xiàn)疾病造成的血液低氧分壓和居住于高海拔地區(qū)(海拔1臨床表現(xiàn) CBT常見于5070歲的患者，女性發(fā)病率稍高于男性，多數(shù)患者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)頸部下頜角處腫物而就醫(yī)。 國(guó)外1743年VOII Hailer首次描述了頸動(dòng)脈體瘤，該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)沒任何癥狀，少伴局部不適，暈厥、耳鳴、視力模糊、聲音嘶啞、血壓下降等。5臨床表現(xiàn) CBT常見于5070歲的患者，女性發(fā)病（3）頸內(nèi)與頸外動(dòng)脈分離, 頸動(dòng)脈體瘤可跨過分歧部向淺層生長(zhǎng), 將頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈推向兩側(cè) （1）頸前三角區(qū)腫物，長(zhǎng)期緩慢生長(zhǎng)的腫物, 部位恒定于下頜角下方。（2

3、）頸動(dòng)脈向淺層移位, 頸動(dòng)脈體位于頸動(dòng)脈分歧部的后內(nèi)側(cè), 腫物增大到一定體積, 將頸動(dòng)脈向淺層擠壓而發(fā)生移位李樹玲教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn), 總結(jié)出診斷CBT的3個(gè)主要體征6（3） （1）（2）李樹玲教授6診斷檢查彩色多普勒超聲 （TCD）檢查，圖像特征為：頸動(dòng)脈分歧處實(shí)性中低回聲不均質(zhì)包塊，邊界清晰邊緣規(guī)則，腫塊與頸總、頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈關(guān)系密切，頸動(dòng)脈分歧角增大，提示頸動(dòng)脈體瘤可能。 數(shù)字減影（DSA）檢查，圖像特征為：腫瘤位于頸總動(dòng)脈分叉處，分叉角撐開增大，頸內(nèi)動(dòng)脈弧形推移向外后方，頸外動(dòng)脈向前內(nèi)方，與腫瘤形成握球狀。 多層螺旋CT(MSCT)檢查，圖像特征為：病變?yōu)閳A形或橢圓形軟組織密度腫塊，密

4、度較均勻，邊界清楚；增強(qiáng)后顯示：病變明顯強(qiáng)化，且密度不均勻，瘤體與頸內(nèi)、外動(dòng)脈毗鄰或包繞頸內(nèi)、外動(dòng)脈。2317診斷檢查彩色多普勒超聲 （TCD）檢查， 多層螺旋CT檢查，MSCT顯示頸動(dòng)脈C T A 示雙側(cè)C B T ( C C A ：頸總動(dòng)脈；E C A ：頸外動(dòng)脈；I C A ：頸內(nèi)動(dòng)脈；C B T ：頸動(dòng)脈體瘤)8多層螺旋CT檢查，MSCT顯示頸動(dòng)脈C T A 示雙側(cè)C B治療方案手術(shù)切除是CBT的首選治療手段，但以下2種情況應(yīng)列為禁忌：(1)術(shù)前腫瘤對(duì)側(cè)顱神經(jīng)或交感干有損傷或已切除的；(2)對(duì)于Shamblin llI型病變，由于手術(shù)可能帶來較嚴(yán)重的副損傷和中風(fēng)，所以對(duì)于老年患者或有慢

5、性疾病的患者，放射治療應(yīng)列為首選。9治療方案手術(shù)切除是CBT的首選治療手段，(1)術(shù)前腫瘤對(duì)側(cè)顱術(shù)前血管栓塞術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前備血Matas試驗(yàn)經(jīng)顱多普勒檢查(TCD)數(shù)字減影血管造影（DSA）頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練10術(shù)前血管栓塞術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前備血Matas試驗(yàn)經(jīng)顱多普勒檢查(T（1）Matas試驗(yàn) 它是Matas于1914年首先應(yīng)用臨床，是一種經(jīng)典的測(cè)試和訓(xùn)練大腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放的方法，又名“指壓試驗(yàn)”。一般用手指壓迫頸總動(dòng)脈于第6頸椎橫突上，時(shí)間從1015min/次，逐漸延長(zhǎng)到30min/次以上，每天56次，最后達(dá)到無頭昏、眼花及肢體活動(dòng)障礙時(shí)為合格，此時(shí)可以從容的進(jìn)行頸總動(dòng)脈結(jié)扎和切除手術(shù)。（2）經(jīng)顱

6、多普勒檢查(TCD) 能客觀、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腦枝循環(huán)的建立情況，壓迫初期大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈血流速度明顯降低，頻譜圖像恢復(fù)正常，血流方向逆轉(zhuǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓大于50mmHg對(duì)于非選擇性動(dòng)脈結(jié)扎才安全。Hay于1972年提出阻斷頸總動(dòng)脈后，頸內(nèi)動(dòng)脈殘壓大于66kpa可耐受總動(dòng)脈阻斷，腦并發(fā)癥為6 。（3）國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為DSA是術(shù)前評(píng)估頸動(dòng)脈體瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，它可直觀地觀測(cè)到雙側(cè)腦動(dòng)脈前后交通吻合情況，Willis環(huán)是否有畸形，前后交通是否開放，顱內(nèi)動(dòng)脈是否狹窄，有無動(dòng)靜畸形存在。術(shù)前單純結(jié)扎或栓塞大的血管對(duì)控制術(shù)中出血基本無效，而DSA用于術(shù)前超選擇性動(dòng)脈栓塞，栓塞病灶的小血管床能有效地減少術(shù)

7、中出血，減少顱神經(jīng)損傷及顱腦后遺癥。11（1）Matas試驗(yàn) 它是Matas于1914年首先應(yīng)用臨床（4）為提高患者對(duì)腦缺氧的耐受力和代償能力，患者術(shù)前行頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練，時(shí)間由每次10min開始，逐漸增加到30min，每日35次，待患者無明顯眩暈感后行經(jīng)顱多普勒檢查腦側(cè)支循環(huán)，以雙側(cè)差異小于30%為合格標(biāo)準(zhǔn)。（5）對(duì)術(shù)前CTA 提示瘤體較大的患者行DSA 檢查明確腫瘤主要供血支并行頸外動(dòng)脈分支超選擇性栓塞（栓塞劑為明膠海綿），在栓塞術(shù)后35 d 內(nèi)實(shí)施手術(shù) 。（6）寶森竹根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：術(shù)前5天取自體血400ml，手術(shù)當(dāng)天于術(shù)前半小時(shí)取400ml備用，術(shù)中或手術(shù)后全部回輸。未取自體血者術(shù)中平

8、均輸異體血400ml。12（4）為提高患者對(duì)腦缺氧的耐受力和代償能力，患者術(shù)前行頸動(dòng)脈腫瘤部分包繞血管，大多可順利切除，但風(fēng)險(xiǎn)較I型大。型行瘤體聯(lián)合頸外動(dòng)脈切除術(shù)常完全包繞動(dòng)脈分叉，損傷血管難以避免，腦神經(jīng)損傷也很常見。型行瘤體聯(lián)合頸動(dòng)脈分叉切除+ 頸內(nèi)動(dòng)脈重建手術(shù)治療Shamblin將頸動(dòng)脈體瘤分為三型分型I型位于頸總動(dòng)脈分叉處外膜，手術(shù)易切除，不易損傷血管及神經(jīng)。I型行單純瘤體剝除術(shù)II型型13腫瘤部分包繞血管，大多可順利切除，但風(fēng)險(xiǎn)較I型大。常完全包繞單純瘤體剝除術(shù)A ：頸總動(dòng)脈；B ：頸內(nèi)動(dòng)脈；C ：頸動(dòng)脈體瘤； D ：頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端自體大隱靜脈間位移植術(shù) A ：頸總動(dòng)

9、脈；B ：人工內(nèi)轉(zhuǎn)流管；C： 自體大隱靜脈；D ：頸內(nèi)動(dòng)脈14單純瘤體剝除術(shù)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端14 黃建男等報(bào)道術(shù)式，術(shù)中未行血管重建，術(shù)后無1例死亡及并發(fā)癥發(fā)生。不過對(duì)于術(shù)中無法剝離、頸內(nèi)動(dòng)脈不能保留的患者，目前多數(shù)還是主張利用大隱靜脈、頸外動(dòng)脈或FrEE人造血管重建血流，用自體大腿闊筋膜或帶蒂肌肉組織包裹 。 皇甫輝報(bào)道1例大隱靜脈修復(fù)者術(shù)后半年大隱靜脈已完全閉塞，他指出大隱靜脈非理想修復(fù)材料，對(duì)于良性腫瘤，能否用人造血管替代有待探討，故不可輕易行頸內(nèi)動(dòng)脈切除。15 黃建男等報(bào)道術(shù)式，術(shù)中未行血管重建，術(shù)后無 黃建男等報(bào)道術(shù)式，術(shù)中未行血管重建，術(shù)后無1例死亡及并發(fā)癥發(fā)生。不過對(duì)于術(shù)中

10、無法剝離、頸內(nèi)動(dòng)脈不能保留的患者，目前多數(shù)還是主張利用大隱靜脈、頸外動(dòng)脈或FrEE人造血管重建血流，用自體大腿闊筋膜或帶蒂肌肉組織包裹 。 皇甫輝報(bào)道1例大隱靜脈修復(fù)者術(shù)后半年大隱靜脈已完全閉塞，他指出大隱靜脈非理想修復(fù)材料，對(duì)于良性腫瘤，能否用人造血管替代有待探討，故不可輕易行頸內(nèi)動(dòng)脈切除。16 黃建男等報(bào)道術(shù)式，術(shù)中未行血管重建，術(shù)后無術(shù)前術(shù)中術(shù)后最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥是腦缺血性中風(fēng)，栓塞和腦缺氧是主要因素術(shù)中腦氧供需平衡的管理是患者預(yù)后良好的基礎(chǔ)術(shù)后主要是防止大出血及腦血管梗死發(fā)生常規(guī)臥床7-10天，頭偏向患側(cè)，密切觀察切口出血、滲出情況以及患者的肢體、神智、語言反應(yīng)等情況17術(shù)前術(shù)中術(shù)后最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥是腦缺血性中風(fēng)，術(shù)中腦氧供需平經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)常不斷地