麻醉科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（麻醉后聲音嘶?。?/h1>

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IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2022-10-09 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：10 大小：404.63KB 積分：25 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、 麻醉科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日全身麻醉后持續(xù)性聲音嘶啞病例報(bào)告1.病例報(bào)告1.1一般資料患者女性，52歲，ASA分級(jí)級(jí)，身高154 cm，體重45 kg。因“左輸尿管膀胱癌術(shù)后1年余”入院。術(shù)前診斷為：膀胱尿路上皮癌；左側(cè)輸尿管膀胱癌術(shù)后；膀胱癌電切術(shù)后。擬在全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉下行“腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃+回腸輸出道重建術(shù)”?；颊呷朐阂话闱闆r可，無(wú)特殊不適。體格檢查：體溫36.5 ，HR 87次/min，呼吸頻率15次/min，BP96 mmHg/59 mmHg（1

2、 mmHg=0.1 33 kPa）。術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、胸片及ECG均無(wú)異常。1.2麻醉過(guò)程患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg（生產(chǎn)批號(hào)：20150604，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）、氟比洛芬酯50 mg（生產(chǎn)批號(hào)：2E235H，北京泰德制藥股份有限公司）、地佐辛5 mg（生產(chǎn)批號(hào)：15120541，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），于左側(cè)臥位行T12L1硬膜外腔穿刺置管順利。靜脈給予依托咪酯14 mg（生產(chǎn)批號(hào)：20150604，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、舒芬太尼35斗g（生產(chǎn)批號(hào)：1150502，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、羅庫(kù)溴銨40 mg（生產(chǎn)

3、批號(hào)：660157，N.V.organon）行全身麻醉誘導(dǎo)，喉鏡置入后聲門暴露滿意，順利插入ID7.0。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣。超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，操作順利，連接FloTrac行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。麻醉后鼻胃管（無(wú)導(dǎo)絲）插管盲探3次未成功。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚（生產(chǎn)批號(hào)：16030731，上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），靜脈泵注異丙酚（生產(chǎn)批號(hào)：LF732，AstraZeneca AB）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)批號(hào)：16022417，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），間斷硬膜外腔注射0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)批號(hào)：LAVF，AstraZeneca AB）。手術(shù)歷時(shí)7

4、h，術(shù)中順利，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)患者頸胸部廣泛皮下氣腫，自主呼吸恢復(fù)，帶氣管插管送ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。1.3術(shù)后情況患者術(shù)后于ICU再次行鼻胃管置管術(shù)予胃腸減壓，手術(shù)次日下午患者病情平穩(wěn)，意識(shí)清醒，自主呼吸良好，皮下氣腫明顯消退，拔除氣管插管，術(shù)后第2天返回泌尿外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第4天患者訴咽痛伴聲音嘶啞（聲嘶），外科醫(yī)師考慮與插管后喉部水腫及留置胃管有關(guān)，予霧化吸入等治療?；颊呶改c功能逐漸恢復(fù)并可進(jìn)食，術(shù)后第5天拔除胃管返回普通病房，咽痛緩解但仍訴聲嘶。術(shù)后第12天患者聲嘶無(wú)改善，耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診行電子喉鏡檢查示“右側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)減弱”，考慮“右側(cè)聲帶麻痹”（圖1），建議繼續(xù)行霧化吸入等治療。術(shù)后第20天

5、耳鼻喉科再次會(huì)診，行電子喉鏡檢查示“右側(cè)聲帶活動(dòng)受限，左側(cè)杓狀軟骨活動(dòng)受限”，考慮“右側(cè)聲帶麻痹，左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位”（圖2）。經(jīng)兩次手法復(fù)位治療，口服地塞米松片及補(bǔ)中益氣丸，適當(dāng)進(jìn)行發(fā)音功能鍛煉后，患者聲嘶好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后2個(gè)月電話隨訪患者自述發(fā)聲不費(fèi)力，但仍自覺(jué)有輕微聲嘶，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)正常。2.討論聲嘶是氣管內(nèi)插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為聲音低沉、沙啞或失音，伴局部疼痛、吞咽障礙、嗆咳及流涎等。病因以喉返神經(jīng)麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位為多見(jiàn)，由于兩者治療方法及預(yù)后截然不同，因此鑒別診斷尤為重要。本例患者發(fā)生術(shù)后持續(xù)性嚴(yán)重聲嘶的主要原因可能為喉返神經(jīng)麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位并存

6、，同時(shí)延誤診斷、錯(cuò)失合理治療時(shí)機(jī)。2.1喉返神經(jīng)麻痹全身麻醉后持續(xù)性聲嘶（1周以上）可因喉返神經(jīng)損傷致聲帶運(yùn)動(dòng)功能障礙引起。喉返神經(jīng)在喉內(nèi)分為前后兩支，前支主要支配喉內(nèi)收肌，后支支配喉外展肌及杓肌，聲帶下緣610 mm是喉返神經(jīng)前支走行區(qū)及易損區(qū)。常見(jiàn)損傷原因?yàn)槭中g(shù)、操作損傷或?qū)Ч軌浩纫?，機(jī)制如下：手術(shù)損傷常見(jiàn)于胸內(nèi)或甲狀腺手術(shù)患者；頸內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)外側(cè)，兩者幾乎平行，頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)若針尖過(guò)度朝向內(nèi)側(cè)則可能損傷此神經(jīng)；氣管導(dǎo)管經(jīng)過(guò)聲門對(duì)該處的碰撞、氣管導(dǎo)管位置過(guò)低、導(dǎo)管移位及氣囊壓力過(guò)大等；氣管插管時(shí)頸部過(guò)度后仰致迷走神經(jīng)張力過(guò)高導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷；喉返神經(jīng)損傷與氣管插管導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相

7、關(guān)，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生的可能性越大；氣管導(dǎo)管上殘留的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）局部吸收后引起中毒性神經(jīng)炎，導(dǎo)致聲帶麻痹；合并呼吸道感染或低蛋白血癥時(shí)易發(fā)生病毒性神經(jīng)炎、局部水腫而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。本例患者右側(cè)聲帶麻痹考慮為喉返神經(jīng)損傷引起，分析如下：右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺順利，無(wú)反復(fù)穿刺；對(duì)該患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)，麻醉深度滿意，導(dǎo)管粗細(xì)適當(dāng)，操作順利，無(wú)不當(dāng)體位或反復(fù)插管所致?lián)p傷，但由于術(shù)中為配合手術(shù)操作多次調(diào)整體位傾斜度（頭低足高位），因此不排除調(diào)整體位所致的氣管導(dǎo)管移位、聲帶黏膜摩擦等造成喉返神經(jīng)損傷；術(shù)中“頭低腳高位+截石位”體位，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)7 h，長(zhǎng)時(shí)間頭頸部充血導(dǎo)致咽喉部損傷組織進(jìn)一步水腫，

8、加重喉返神經(jīng)損傷；該患者氣管內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)24 h，造成喉返神經(jīng)損傷可能性大。2.2環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位環(huán)杓關(guān)節(jié)由杓狀軟骨底的關(guān)節(jié)面與環(huán)狀軟骨板上緣外側(cè)連接而成，關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，易在外力作用下脫位。按脫位程度可分為半脫位、全脫位，其中以半脫位常見(jiàn)，但半脫位時(shí)影像學(xué)檢查存在假陰性。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在圍術(shù)期屬較罕見(jiàn)并發(fā)癥，病因復(fù)雜，主要繼發(fā)于經(jīng)咽喉部的各種操作如（插管、拔管等）及檢查方法不當(dāng)，手術(shù)體位，氣管導(dǎo)管或胃管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，頸部外傷以及患者自身疾病相關(guān)因素等。本例患者出現(xiàn)左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因分析如下：2.2.1氣管插管氣管插管導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可能的原因：喉鏡片置入過(guò)深，使咽會(huì)厭襞裂及杓狀會(huì)厭襞

9、裂張力過(guò)大，導(dǎo)致杓狀軟骨受到牽拉而脫位；喉鏡片、導(dǎo)管尖端或管芯直接碰撞杓狀軟骨造成脫位；左手持鏡時(shí)，氣管導(dǎo)管左側(cè)偏曲，導(dǎo)管凸面彎曲部損傷左側(cè)杓狀軟骨易造成脫位，氣管導(dǎo)管材質(zhì)越硬發(fā)生率越高。本例患者氣道Mallampati分級(jí)I級(jí)，插管動(dòng)作輕柔，操作規(guī)范、順利，但插管時(shí)使用了帶導(dǎo)管管芯的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，考慮插管硬度增加，可能造成左側(cè)杓狀軟骨脫位。2.2.2胃管因素留置胃管行胃腸減壓是腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。全身麻醉后置入胃管可避免患者緊張、疼痛等不適并降低不良記憶，但全身麻醉后環(huán)杓關(guān)節(jié)囊及其附屬韌帶進(jìn)一步松弛，盲探置胃管易誤入梨狀隱窩造成胃管在咽喉及口腔內(nèi)盤曲，并可能著力于杓狀軟骨或環(huán)杓關(guān)節(jié)

10、處致使其脫位。本例患者于全身麻醉后經(jīng)鼻盲探置無(wú)導(dǎo)絲胃管3次均不暢，考慮胃管可能誤入左側(cè)梨狀隱窩，并著力于左側(cè)杓狀軟骨或環(huán)杓關(guān)節(jié)處致使其脫位。2.2.3咽喉部置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)本例患者術(shù)后氣管導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)1 d，術(shù)后留置氣管導(dǎo)管過(guò)程中，患者吞咽、嗆咳等動(dòng)作均可使喉頭上下移動(dòng)牽拉，使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管摩擦，造成聲帶黏膜損傷或杓狀軟骨脫位。另外患者術(shù)后留置胃管時(shí)間較長(zhǎng)，胃管長(zhǎng)期處于中間位時(shí)，支配杓狀軟骨后及中間肌肉的喉返神經(jīng)后支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過(guò)度牽拉，環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙等可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。2.2.4氣管導(dǎo)管拔除不當(dāng)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，氣管導(dǎo)管套囊未充分排氣時(shí)可壓迫

11、杓狀軟骨造成環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位。本例患者于ICU拔除氣管導(dǎo)管，尚不確定拔管時(shí)情況，如拔管時(shí)患者是否煩躁、氣囊是否充分排氣、拔管動(dòng)作是否輕柔等。2.2.5患者自身因素年齡增大、久病體弱、系統(tǒng)性疾病及長(zhǎng)期使用類固醇激素等患者常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)變性、韌帶張力變?nèi)?，在一定誘因（如咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐）下易產(chǎn)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。本例患者年齡大于50歲，多次手術(shù)及抗癌治療后，身體瘦弱，使其經(jīng)咽喉插管操作或長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管、胃管時(shí)環(huán)杓關(guān)節(jié)更容易發(fā)生脫位。2.3誤診原因本例患者發(fā)生誤治的原因：患者術(shù)后第1天繼續(xù)接受呼吸支持，麻醉科醫(yī)師隨訪時(shí)無(wú)法觀察其發(fā)聲情況；患者因術(shù)后切口疼痛及留置胃管影響發(fā)音，影響病情判斷；術(shù)后第

12、13天發(fā)現(xiàn)“右側(cè)聲帶活動(dòng)受限”，此時(shí)檢查方式較為單一，未行頻閃喉鏡、喉肌電圖、杓狀軟骨螺旋CT或三維重建等檢查對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位、喉返神經(jīng)損傷行鑒別診斷，導(dǎo)致診斷不明確；術(shù)后第20天電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，考慮脫位時(shí)間已較長(zhǎng)，脫位程度加重；本例患者同時(shí)合并右側(cè)喉返神經(jīng)麻痹與左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，病隋特殊、罕見(jiàn)。2.4治療對(duì)氣管插管導(dǎo)致的喉返神經(jīng)麻痹一般無(wú)需特殊治療多可自愈，或給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、適量激素、霧化吸入、發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療，一般23個(gè)月內(nèi)均可痊愈。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位一旦確診則應(yīng)及時(shí)行杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，避免脫位關(guān)節(jié)長(zhǎng)期停留在關(guān)節(jié)腔外，發(fā)生炎癥黏連，導(dǎo)致治療效果不佳。一般認(rèn)為發(fā)生脫位48 h內(nèi)復(fù)位療效較好。在不具備相關(guān)檢查設(shè)備又高度懷疑環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可試行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，該法不僅是治療也是診斷的重要手段，經(jīng)復(fù)位后杓部對(duì)稱