肺栓塞的抗栓治療共識

1、肺栓塞的抗栓治療共識肺血栓栓塞指由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。急性肺栓塞是導致死亡的常見 疾病，可造成50000200000人/年死亡。在血管疾病中，是繼冠心病和卒中后導致死亡的第三大病因。主要臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血及暈厥 等，急性肺栓塞的治療主要包括抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)皮導管介入治療（導管接觸性溶栓、碎栓、經(jīng)導管抽栓等）及外科血栓清除術，其目的在于快速恢復血流以 挽救生命，防止慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生。據(jù)血流動力學及肺栓塞嚴重指數(shù)（pulmonary embolism severityindex，PESI

2、）將急性肺栓塞的早期死亡風險分為高危、中危、低危。急性肺栓塞分型抗凝治療推薦1：對于高或中度急性肺栓塞臨床可能性的患者，等待診斷結果的同時應給予抗凝治療。（C）推薦2：所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞SSPE除外）且無抗凝禁忌證，需立即開始抗凝治療。（C）推薦3：SSPE，且無下肢近端深靜脈血栓（DVT）患者，伴低VTE再發(fā)風險的患者，建議進行臨床觀察（C），而對于SSPE伴高VTE再發(fā)風險的患者，建議進行抗凝治療。（C）推薦4：對于高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素（UFH）抗凝治療。（C）推薦5：對于大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦予低分子肝素（LMWH）或磺達肝癸鈉抗凝治療。（IA

3、）推薦6：對于大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦可以利伐沙班（15m每天兩次，持續(xù)治療3周后改為20mg每天一次）替代腸道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療。（B）推薦7：對于大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦可以達比加群（150mg每天兩次，對于年齡80歲或使用維拉帕米的患者，劑量為110mg每天兩次）替代維生素K拮抗劑治療，聯(lián)合腸道外抗凝治療。（B）推薦8：對于有嚴重腎功能不全肺栓塞患者，不推薦使用新型口服抗凝藥。（A）推薦9：在肺栓塞不合并惡性腫瘤且適用新型口服抗凝藥的患者中，長期抗凝（3個月）推薦應用達比加群、利伐沙班。（ B）推薦10：對于合并惡性腫瘤的患者，推薦應用LMWH作為長期抗凝藥。（C）推薦

4、11：有明確誘發(fā)因素（如手術、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）短療程抗凝 （抗凝療程3個月）（B），（ii）長療程抗凝（如6、12、24個月）（B），（iii）延長抗凝（無預期抗凝終點）（B）。推薦12：對于無明顯誘因首次發(fā)生肺栓塞，伴有低中度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（B）；伴有高度出血風險的患者，推薦3個月抗凝治療（B）。推薦13：對于無明顯誘因的復發(fā)肺栓塞，伴有低度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（B）；伴有中度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（B）；伴有重度出血風險

5、的患者，推薦3個月抗凝治療（B）。推薦14：對于肺栓塞合并惡性腫瘤的患者，推薦延長療程抗凝（無預期抗凝終點）（對非高危出血患者，B；對高危出血患者，B）。溶栓治療推薦15：急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好；對于有癥狀的急性肺栓塞患者在614d溶栓治療仍有一定作用。推薦16：對于高危肺栓塞患者，推薦溶栓治療（B）推薦17：對于沒有休克或低血壓的肺栓塞患者，不推薦常規(guī)全身溶栓治療。（B）推薦18：推薦對中高危的急性肺栓塞患者嚴密監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)血流動力學失代償，同時應及時行再灌注治療。（B）推薦19：推薦對中高危有血流動力學障礙臨床征象的肺栓塞患者行溶栓治療。（a B）經(jīng)皮經(jīng)導管介入治療推薦20：對于存在全身溶栓禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，應考慮經(jīng)皮導管介入治療作為外科血栓清除術的替代方案。（a C）推薦21：如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮在中高?；颊咧羞M行經(jīng)皮導管介入治療。（bB）外科手術治療推薦22：外科血栓清除術適