骨科麻醉相關(guān)簡(jiǎn)述完美課課件

1、Case2患者女性，72歲，體重約40-43kg（臥床）,身高140cm，BP80-100/50-70mmHg，病理性股骨頸骨折，擬行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，活動(dòng)耐力差，在自家院子拄拐步行一段時(shí)間后會(huì)感心悸、乏力、氣喘、雙下肢浮腫，休息后上述癥狀緩解。查體：精神欠佳，口唇略發(fā)紺，張口度三指，因頸椎增生，頭后仰及前屈均受限，胸廓畸形（雞胸），下巴抵在胸骨上，胸椎后凸畸形（羅鍋），腰椎生理彎曲消失，椎間隙融合，棘突摸不清，聽診雙肺呼吸音低，無干濕啰音，心音低鈍，心律絕對(duì)不齊，可聞及頻發(fā)早搏，雙下肢無浮腫，雙下肢肌肉萎縮。5月9日入院查心電圖:竇性心律，1度房室傳導(dǎo)阻

2、滯，心率87次/min。5月14日復(fù)查心電圖：竇性心律，心率95次/min、肺型P波、肢導(dǎo)QRS低電壓、房性早搏、T波改變。心超：右房擴(kuò)Case2患者女性，72歲，體重約40-43kg（臥床）,身Case2大、三尖瓣反流（中度）、肺動(dòng)脈高壓（重度）、肺動(dòng)脈瓣反流（少量）、左室舒張功能減低，EF58%、室壁運(yùn)動(dòng)正常，胸片無，5月10號(hào)血細(xì)胞分析：WBC11.88*10 9/L、RBC2.53*10 9/L、HCT35.8%、HGB106g/l、PLT388*10 9/L。肝功腎功電解質(zhì)正常，GLU7.50mmol/l。凝血四項(xiàng)正常。Case2大、三尖瓣反流（中度）、肺動(dòng)脈高壓（重度）、肺動(dòng)脈骨科

3、麻醉相關(guān)簡(jiǎn)述麻醉科：李翔骨科麻醉相關(guān)簡(jiǎn)述麻醉科：李翔骨科圍術(shù)期關(guān)注問題1234麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估骨科手術(shù)的麻醉選擇術(shù)后康復(fù)過程圍術(shù)期肺栓塞及骨水泥綜合征骨科圍術(shù)期關(guān)注問題1234麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估骨科手術(shù)的麻醉選麻醉前準(zhǔn)備與評(píng)估 仔細(xì)收集病史，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，決策時(shí)機(jī)、預(yù)測(cè)病人生理狀態(tài)及對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受力，進(jìn)行心理準(zhǔn)備與生理準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查項(xiàng)目等。這些是必備的術(shù)前準(zhǔn)備。高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常以及新功能失常等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致頸椎強(qiáng)直和活動(dòng)受限，氣管插管困難。長(zhǎng)期臥床截癱病人常合并肺部感染，以及老年病人常合并慢支、肺氣腫、肺功能異常。糖尿病患者擇期手術(shù)空腹血糖控制

4、在6-7.8mmol/L，餐后不超過11.1mmol/L。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用胰島素或改用口服降糖藥。另飽胃應(yīng)引起足夠重視。心血管呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌麻醉前準(zhǔn)備與評(píng)估 仔細(xì)收集病史，評(píng)估手術(shù)Full stomach 飽胃.區(qū)域阻滯麻醉硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯全麻：快誘導(dǎo)物理方法：帶氣囊的胃管，阻塞食物，防止反流。Full stomach飽胃.區(qū)域阻滯麻醉物理方法：帶氣囊的術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)導(dǎo)致圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性增加的臨床因素危險(xiǎn)程度臨床表現(xiàn)重要冠脈疾病癥狀不穩(wěn)定新近發(fā)生的MI或臨床癥狀和無創(chuàng)監(jiān)測(cè)皆證實(shí)心肌缺血不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛失代償充血性心功能衰竭高度房-室傳導(dǎo)阻滯心臟疾病期間伴有癥狀性室性心律失常室上性心

5、律失常且心室率尚未得到有效控制中度心臟瓣膜嚴(yán)重病變輕度心前區(qū)疼痛病史提示以往有過MI或心電圖顯示病理性Q代償性或曾有過心臟功能衰竭糖尿病輕度高齡心電圖異常（左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T非竇性心律（如房顫心律）臟器功能減退（如背面粉袋不能上一樓）既往有中風(fēng)病史高血壓尚未得到控制術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)導(dǎo)致圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性增加的臨床因素危手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí)非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)性（心臟猝死和非致命性危險(xiǎn)等級(jí)手術(shù)高等（心臟危險(xiǎn)性一般5%）急診大手術(shù)（尤其對(duì)于老年病人而言）主動(dòng)脈和其他大血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且伴有大量液體（血液）丟失中等（心臟危險(xiǎn)一般5%勁動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)和

6、胸科內(nèi)手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)低等（心臟危險(xiǎn)一般為1%腔鏡手術(shù)淺表手術(shù)白內(nèi)障摘除術(shù)乳房手術(shù)手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí)非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)性（心臟猝死和非致命性危險(xiǎn)二、選擇適宜的麻醉方式麻醉方式選擇全身麻醉+氣管插管神經(jīng)阻滯硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腰麻復(fù)合硬膜外硬膜外復(fù)合全麻硬膜外復(fù)合靜脈全麻二、選擇適宜的麻醉方式麻醉方式選擇全身麻醉+氣管插管神經(jīng)阻滯intravertebral anesthesia(椎管內(nèi)麻醉）椎管內(nèi)麻醉應(yīng)注意的問題1.呼吸抑制：其原因與阻滯平面過高、過寬及麻醉輔助藥物使用過多有關(guān)2.低血壓：其原因主要有a.硬膜外阻滯局麻藥濃度偏高b.麻醉平面過廣c.有效循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)不足d.術(shù)中內(nèi)臟

7、牽拉反射intravertebral anesthesia(椎管內(nèi)麻Brachial plexus block（臂叢神經(jīng)阻滯）臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)注意的問題（1）術(shù)前有臂叢神經(jīng)損傷的病人不主張選用臂叢神經(jīng)阻滯（2）臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生同側(cè)膈神經(jīng)麻痹，使肺功能下降25%，故術(shù)前有嚴(yán)重肺疾患的病人應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。（3）連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可以延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，滿足長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于關(guān)節(jié)早起活動(dòng)，防止血管痙攣。Brachial plexus block（臂叢神經(jīng)阻滯）臂連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯利用神經(jīng)刺激器定位技術(shù)進(jìn)行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯為高齡病人下肢手術(shù)麻醉一種

8、可行選擇效果滿意對(duì)術(shù)中的循環(huán)干擾小尤其適用于有硬膜外阻滯或全麻禁忌癥的患者腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯利用神經(jīng)刺激器定位技術(shù)進(jìn)行腰叢坐骨神Femoral nerve block（股神經(jīng)阻滯）股動(dòng)脈外側(cè)、腹股溝韌帶下12cm處進(jìn)針操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)系數(shù)低適用于： （1）術(shù)后鎮(zhèn)痛 （2）股骨中段以下部位手術(shù)Femoral nerve block（股神經(jīng)阻滯）股動(dòng)脈外 general anesthesia（全身麻醉）1全麻誘導(dǎo)：老年人誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)明顯，誘導(dǎo)用藥應(yīng)搭配合理且劑量恰當(dāng)，整個(gè)誘導(dǎo)期間避免缺氧、嗆咳。2術(shù)中除了常規(guī)監(jiān)測(cè)基本生命體征外，還更應(yīng)注意ST-T段的變化以及仔細(xì)評(píng)估心功能狀態(tài)。3麻醉后并發(fā)

9、癥主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。如：蘇醒延遲、呼吸道梗阻、低氧血癥、心律失常、肺部感染等。 general anesthesia（全身麻醉）1全麻誘導(dǎo)Macferlane AJ,Prasad GA,Chan VW,Brull R.Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty?A systematic review. Br J Anaesth.2010;103(3)：33545.- 沒有足夠的隨機(jī)對(duì)照研究能證明麻醉方式影響死亡率、心血管發(fā)病率以及深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。與全麻比較：區(qū)域

10、阻滯麻醉能減輕術(shù)后疼痛、嗎啡用量、惡心、嘔吐，輸血量減少；而住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間并無差別。Hanna MN,Murphy JD,Kumar K.Regional techniques and outcome:what is the evidence?Curr Opin Anaesthesiol.2010:22(5):672-7- 區(qū)域阻滯麻醉在高位老年病人可能獲得好處，但同時(shí)應(yīng)該考慮到區(qū)域阻滯麻醉帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Macferlane AJ,Prasad GA,Chan V電軸右偏等），但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。需要30min以上全身麻醉的任何外科手術(shù)、下肢骨折及其他損傷、下

11、肢慢性深部靜脈功能不全、長(zhǎng)時(shí)間臥床、腫瘤、肥胖等都是深靜脈血栓形成和肺栓塞的高危人群。53*10 9/L、HCT35.2、 低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。手術(shù)后（麻醉后2小時(shí)）四、 pulmonary embolism（急性肺栓塞）8%、HGB106g/l、PLT388*10 9/L。1055突然意識(shí)喪失,頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,雙瞳孔散大(直徑約4mm),對(duì)光反射遲鈍,立即氣管插管,胸外心臟按壓,同時(shí)靜注腎Regional techniques and outcome:what is the evidence?Curr Opin Anaesthesiol.觀察麻醉效果，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、

12、運(yùn)動(dòng)消失，測(cè)麻醉平面：T4Regional techniques and outcome:what is the evidence?Curr Opin Anaesthesiol.（2）股骨中段以下部位手術(shù)上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)胸外心臟按壓,麻醉呼吸機(jī)IPPV,自動(dòng)電除顫360J,23min后無復(fù)跳,重復(fù)注射腎上腺素1mg2次,電除顫360J2次后,恢復(fù)竇性心律6070次/min,靜滴血管活性藥維持BP、HR,送ICU繼續(xù)腦復(fù)蘇治療。術(shù)中呼末二氧化碳分壓急劇下降。肝功腎功電解質(zhì)正常，GLU7.Regional techniques and outcome:what is the

13、 evidence?Curr Opin Anaesthesiol.硬膜外阻滯局麻藥濃度偏高擬行手術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)擬行手術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)Macferlane AJ,Prasad GA,Chan VW,Brull R.女性，97歲，40Kg診斷：1.左股骨粗隆間骨折 2.高血壓病 3.心臟起搏器植入術(shù)后擬行手術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)麻醉：神經(jīng)阻滯麻醉 腰大肌間隙腰叢神經(jīng)阻滯0.4%羅哌卡因+0.4%利多卡因25ml 經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯：15ml手術(shù)后（麻醉后2小時(shí)）觀察麻醉效果，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)消失，測(cè)麻醉平面：T4電軸右偏等），但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈現(xiàn)

14、動(dòng)態(tài)變化四、 pulmonary embolism（急性肺栓塞）一、定義肺栓塞（PE）是指各種栓子經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的類型二、臨川表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)與受累的肺動(dòng)脈范圍、有無肺梗死及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。呼吸困難、胸痛及咯血稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但其典型發(fā)生率不足30%。 當(dāng)肺循環(huán)50%突然發(fā)生栓塞時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能和心功能障礙。術(shù)中呼末二氧化碳分壓急劇下降。 查體可見發(fā)紺、呼吸淺快、肺部濕羅音或哮鳴音、肺血管雜音、心動(dòng)過速、P2亢進(jìn)、動(dòng)脈血壓下降甚至休克和肺源性心臟病的體征。四、 pulmonary embolis

15、m（急性肺栓塞）一、四、 pulmonary embolism（急性肺栓塞）三、診斷1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈學(xué)氧分壓差增大2.心電圖：70%的肺栓塞患者可表現(xiàn)為心電圖異常（T波改變；ST段異常;T波倒置;完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏等），但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。3.胸部X線：肺栓塞多在發(fā)病后1236小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，80%肺栓塞胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。4.超聲心動(dòng)圖：被認(rèn)為對(duì)篩查、進(jìn)行危險(xiǎn)分層肺栓塞患者是極為重要的檢查手段之一。5.D二聚體：反應(yīng)了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活；

16、500ug/L,可排除肺栓塞的診斷。其檢驗(yàn)結(jié)果的陰性意義大于陽性結(jié)果。四、 pulmonary embolism（急性肺栓塞）三、典型急性肺栓塞病例55歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,右第4,5肋骨骨折。持續(xù)性左脛骨結(jié)節(jié)牽引,臥床治療8d,擬椎管內(nèi)麻醉下行開放復(fù)位動(dòng)力髖內(nèi)固定術(shù)。既往無高血壓、高脂血癥、心臟病和糖尿病史,術(shù)前血常規(guī)、ECG、胸片無異常。PT10.2s、APTT28.2s、TT16.3s、Fbg3.8(正常:24g/L)、PT-%135.8(正常:70120)、PT-INR0.86(正常:0.821.15)。未用術(shù)前藥。845開始麻醉,麻醉完全起效后(測(cè)平面:T8S5),在牽引狀態(tài)下消毒、

17、舖巾、C型臂透視下反復(fù)克氏針穿刺固定,然后切皮(945),1030麻醉平面已固定在T8,1050患者主訴胸悶,首先加大面罩吸入氧流量,同時(shí)回抽硬膜外導(dǎo)管無血和腦脊液,測(cè)麻醉平面仍為T8,幾分鐘后突然出現(xiàn)呼吸急促,3040次/min,神情驚恐,血壓驟降,大汗淋漓,靜注麻黃素10mg、阿托品0.5mg、腎上腺素0.5mg后,BP161/120mmHg,HR118次/min,R48次/min,SpO2測(cè)不出。1055突然意識(shí)喪失,頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,雙瞳孔散大(直徑約4mm),對(duì)光反射遲鈍,立即氣管插管,胸外心臟按壓,同時(shí)靜注腎典型急性肺栓塞病例55歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,右第4,5肋骨骨典型急性肺栓塞病

18、例上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)胸外心臟按壓,麻醉呼吸機(jī)IPPV,自動(dòng)電除顫360J,23min后無復(fù)跳,重復(fù)注射腎上腺素1mg2次,電除顫360J2次后,恢復(fù)竇性心律6070次/min,靜滴血管活性藥維持BP、HR,送ICU繼續(xù)腦復(fù)蘇治療。2d后,瞳孔散大、固定(直徑6mm),血壓難以維持，心臟停止跳動(dòng)，宣布死亡。典型急性肺栓塞病例上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)病例后討論患者為左下肢骨折手術(shù),合并胸外傷、肋骨骨折,牽引制動(dòng)8d,突然出現(xiàn)的逐漸加重的胸悶、呼吸急促、神情驚恐癥狀,伴隨頑固性低血壓和難以糾正的低氧血癥,難以用椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥和局麻藥中毒、藥物過敏解釋?；颊呒韧?/p>

19、無藥物過敏史,亦無冠心病、高血壓病史,術(shù)前ECG正常,發(fā)病時(shí)麻醉平面已固定,無皮膚過敏征、無哮喘和吸氣性喉鳴,短期大量快速補(bǔ)液后肺部始終未聞及濕啰音,缺氧癥狀不能改善,常用劑量的升壓藥難以維持血壓。急性肺栓塞(脂肪栓塞、血栓栓塞)近年來報(bào)道增多,但尸檢中發(fā)現(xiàn)的陳舊性和新近肺栓塞的全部病例生前作出診斷的僅占10%30%。特別多發(fā)于脊柱手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,骨盆、四肢骨折患者和腫瘤患者。血栓多來源于下肢深靜脈。骨科患者骨折部位疼痛、牽引制動(dòng)、臥床使下肢活動(dòng)明顯減少,血流緩慢,下肢血液處于高度滯緩狀態(tài);創(chuàng)傷部位血管內(nèi)膜損傷;多發(fā)傷、復(fù)合傷者全身應(yīng)激反應(yīng)劇烈，血液處于高凝狀態(tài),極易促成深靜脈血栓形成。

20、而手術(shù)操病例后討論患者為左下肢骨折手術(shù),合并胸外傷、肋骨骨折,牽引制病例后討論作、體位壓迫、術(shù)中下肢體位突然變化、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉震蕩等促發(fā)了靜脈栓子脫落。大的深靜脈血栓,特別是近端深靜脈血栓,很少能完全自溶,是形成急性肺栓塞的主要栓子來源。大塊血栓脫落可致患者立即死亡。反復(fù)胸外心臟按壓可致大塊栓子破碎為小塊栓子,導(dǎo)致廣泛肺動(dòng)脈栓塞,可能是病情快速惡化、不可逆恢復(fù)的原因。需要30min以上全身麻醉的任何外科手術(shù)、下肢骨折及其他損傷、下肢慢性深部靜脈功能不全、長(zhǎng)時(shí)間臥床、腫瘤、肥胖等都是深靜脈血栓形成和肺栓塞的高危人群。清醒高?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克、不能解釋的低氧血癥和頸靜

21、脈怒張等對(duì)急性致死性肺栓塞診斷具有重要的提示意義。本例患者雖然未經(jīng)急診CT、彩超或肺動(dòng)脈造影檢查確診,但均為肺栓塞高危人群,病史、發(fā)病例后討論作、體位壓迫、術(shù)中下肢體位突然變化、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉病例后討論病誘因(均有左下肢牽拉、扭轉(zhuǎn)、搬動(dòng)等操作)、臨床表現(xiàn)、ECG、血?dú)夥治?、治療效?yīng)均支持肺栓塞。有人認(rèn)為:臨床上許多“不明原因”的呼吸困難其實(shí)就是肺栓塞。突發(fā)的心肺衰竭,尤其是術(shù)中,首先要想到肺栓塞,而且多發(fā)于骨科手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)。病例后討論病誘因(均有左下肢牽拉、扭轉(zhuǎn)、搬動(dòng)等操作)、臨床表五、骨水泥置入綜合征定義：是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的

22、總稱。機(jī)理：1、 加壓植入的骨水泥將長(zhǎng)干骨的骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進(jìn)入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。2、 骨水泥聚合過程中產(chǎn)熱，導(dǎo)致血液熱損害而致氣栓同時(shí)亦可影響凝血系統(tǒng)。3、 骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。4、 植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)。亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對(duì)BICS的發(fā)生無明顯的預(yù)防作用。五、骨水泥置入綜合征定義：五、骨水泥置入綜合征三、植入綜合征肺動(dòng)脈壓升高的機(jī)理凝血系統(tǒng)激活后，引起纖維蛋白和血小板的聚集，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻

23、力增加和肺動(dòng)脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動(dòng)脈氧分壓降低。四、骨水泥植入綜合征血壓降低的機(jī)理1、 肺動(dòng)脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰，左心室血容量相對(duì)不足，導(dǎo)致心輸出量降低，導(dǎo)致血壓一過性降低。2、 機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)，患者表現(xiàn)為血壓明顯降低。五、骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)1、一過性的血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。五、骨水泥置入綜合征三、植入綜合征肺動(dòng)脈壓升高的機(jī)理3、多數(shù)患者有

24、不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常以及新功能失常等。53*10 9/L、HCT35.另飽胃應(yīng)引起足夠重視。肺栓塞（PE）是指各種栓子經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。2、 低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。4、SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。（3）連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可以延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，滿足長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于關(guān)節(jié)早起活動(dòng)，防止血管痙攣。2、 凝血功能的監(jiān)測(cè)：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的病人有DIC的傾向，可檢測(cè)INR、PTT、纖維蛋白原凝血功能指標(biāo)。6、支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病

25、人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用胰島素或改用口服降糖藥。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且伴有大量液體（血液）丟失術(shù)中呼末二氧化碳分壓急劇下降。全麻誘導(dǎo)：老年人誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)明顯，誘導(dǎo)用藥應(yīng)搭配合理且劑量恰當(dāng)，整個(gè)誘導(dǎo)期間避免缺氧、嗆咳。作、體位壓迫、術(shù)中下肢體位突然變化、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉震骨科患者骨折部位疼痛、牽引制動(dòng)、臥床使下肢活動(dòng)明顯減少,血流緩慢,下肢血液處于高度滯緩狀態(tài);創(chuàng)傷部位血管內(nèi)膜損傷;多發(fā)傷、復(fù)合傷者全身應(yīng)激反應(yīng)劇烈，血液處于高凝狀態(tài),極易促成深靜脈血栓形成。1、 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護(hù)，有些病人需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

26、和Gan-Swan 導(dǎo)管的放置，對(duì)反映骨水泥對(duì)機(jī)體影響的嚴(yán)重程度有重要意義。特別多發(fā)于脊柱手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,骨盆、四肢骨折患者和腫瘤患者。2、 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。3、 骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致五、骨水泥置入綜合征2、心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。3、多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。4、SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。5、急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。6、支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。六、骨水泥植入綜合征的診斷1、 病人

27、在骨水泥植入的過程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低、一過性心動(dòng)過速或過緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血。2、 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。3、 TEE對(duì)各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進(jìn)行。七、骨水泥植入綜合征的預(yù)防1、 預(yù)防BICS重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合。2、 低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。3、 術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。3、多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。五、骨水五、骨水泥置入綜合征

28、1、 預(yù)防BICS重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合。2、 低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。3、 術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。八、骨水泥植入手術(shù)的麻醉管理1、 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護(hù)，有些病人需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和Gan-Swan 導(dǎo)管的放置，對(duì)反映骨水泥對(duì)機(jī)體影響的嚴(yán)重程度有重要意義。2、 凝血功能的監(jiān)測(cè)：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的病人有DIC的傾向，可檢測(cè)INR、PTT、纖維蛋白原凝血功能指標(biāo)。3、腎功能的監(jiān)測(cè)：有DIC的傾向病人，腎功能

29、可以損傷，因此應(yīng)記錄每小時(shí)尿量。4、術(shù)中常規(guī)給氧提高氧分壓。5、應(yīng)用骨水泥前相對(duì)擴(kuò)容1000-1500 ml，并預(yù)先使用縮血五、骨水泥置入綜合征1、 預(yù)防BICS重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：五、骨水泥置入綜合征管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生的血管擴(kuò)張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓。6、NO用于急性肺動(dòng)脈壓增高，但亦有研究認(rèn)為NO的應(yīng)用并不能降低肺動(dòng)脈壓。五、骨水泥置入綜合征管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防Thank You !Thank You !Case2大、三尖瓣反流（中度）、肺動(dòng)脈高壓（重度）、肺動(dòng)脈瓣反流（少量）、左室舒張功能減低，EF58%

30、、室壁運(yùn)動(dòng)正常，胸片無，5月10號(hào)血細(xì)胞分析：WBC11.88*10 9/L、RBC2.53*10 9/L、HCT35.8%、HGB106g/l、PLT388*10 9/L。肝功腎功電解質(zhì)正常，GLU7.50mmol/l。凝血四項(xiàng)正常。Case2大、三尖瓣反流（中度）、肺動(dòng)脈高壓（重度）、肺動(dòng)脈麻醉前準(zhǔn)備與評(píng)估 仔細(xì)收集病史，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，決策時(shí)機(jī)、預(yù)測(cè)病人生理狀態(tài)及對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受力，進(jìn)行心理準(zhǔn)備與生理準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查項(xiàng)目等。這些是必備的術(shù)前準(zhǔn)備。高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常以及新功能失常等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致頸椎強(qiáng)直和活動(dòng)受限，氣管插管困難。長(zhǎng)期臥床截癱病人常合并

31、肺部感染，以及老年病人常合并慢支、肺氣腫、肺功能異常。糖尿病患者擇期手術(shù)空腹血糖控制在6-7.8mmol/L，餐后不超過11.1mmol/L。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用胰島素或改用口服降糖藥。另飽胃應(yīng)引起足夠重視。心血管呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌麻醉前準(zhǔn)備與評(píng)估 仔細(xì)收集病史，評(píng)估手術(shù) general anesthesia（全身麻醉）1全麻誘導(dǎo)：老年人誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)明顯，誘導(dǎo)用藥應(yīng)搭配合理且劑量恰當(dāng)，整個(gè)誘導(dǎo)期間避免缺氧、嗆咳。2術(shù)中除了常規(guī)監(jiān)測(cè)基本生命體征外，還更應(yīng)注意ST-T段的變化以及仔細(xì)評(píng)估心功能狀態(tài)。3麻醉后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。如：蘇醒延遲、呼吸道梗阻、低氧血癥、心律失常

32、、肺部感染等。 general anesthesia（全身麻醉）1全麻誘導(dǎo)典型急性肺栓塞病例上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)胸外心臟按壓,麻醉呼吸機(jī)IPPV,自動(dòng)電除顫360J,23min后無復(fù)跳,重復(fù)注射腎上腺素1mg2次,電除顫360J2次后,恢復(fù)竇性心律6070次/min,靜滴血管活性藥維持BP、HR,送ICU繼續(xù)腦復(fù)蘇治療。2d后,瞳孔散大、固定(直徑6mm),血壓難以維持，心臟停止跳動(dòng)，宣布死亡。典型急性肺栓塞病例上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)病例后討論患者為左下肢骨折手術(shù),合并胸外傷、肋骨骨折,牽引制動(dòng)8d,突然出現(xiàn)的逐漸加重的胸悶、呼吸急促、神情驚恐癥狀,伴隨頑

33、固性低血壓和難以糾正的低氧血癥,難以用椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥和局麻藥中毒、藥物過敏解釋。患者既往無藥物過敏史,亦無冠心病、高血壓病史,術(shù)前ECG正常,發(fā)病時(shí)麻醉平面已固定,無皮膚過敏征、無哮喘和吸氣性喉鳴,短期大量快速補(bǔ)液后肺部始終未聞及濕啰音,缺氧癥狀不能改善,常用劑量的升壓藥難以維持血壓。急性肺栓塞(脂肪栓塞、血栓栓塞)近年來報(bào)道增多,但尸檢中發(fā)現(xiàn)的陳舊性和新近肺栓塞的全部病例生前作出診斷的僅占10%30%。特別多發(fā)于脊柱手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,骨盆、四肢骨折患者和腫瘤患者。血栓多來源于下肢深靜脈。骨科患者骨折部位疼痛、牽引制動(dòng)、臥床使下肢活動(dòng)明顯減少,血流緩慢,下肢血液處于高度滯緩狀態(tài);創(chuàng)傷部位

34、血管內(nèi)膜損傷;多發(fā)傷、復(fù)合傷者全身應(yīng)激反應(yīng)劇烈，血液處于高凝狀態(tài),極易促成深靜脈血栓形成。而手術(shù)操病例后討論患者為左下肢骨折手術(shù),合并胸外傷、肋骨骨折,牽引制53*10 9/L、HCT35.intravertebral anesthesia(椎管內(nèi)麻醉）觀察麻醉效果，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)消失，測(cè)麻醉平面：T4ST段異常;T波倒置;完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；（2）股骨中段以下部位手術(shù)術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)髓碎片擠壓進(jìn)入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。擬行手術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)蕩等促發(fā)了靜脈栓子脫落。擬行手術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)胸外心臟按壓,麻醉呼

35、吸機(jī)IPPV,自動(dòng)電除顫360J,23min后無復(fù)跳,重復(fù)注射腎上腺素1mg2次,電除顫360J2次后,恢復(fù)竇性心律6070次/min,靜滴血管活性藥維持BP、HR,送ICU繼續(xù)腦復(fù)蘇治療。麻醉后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)?；颊邽樽笙轮钦凼中g(shù),合并胸外傷、肋骨骨折,牽引制動(dòng)8d,突然出現(xiàn)的逐漸加重的胸悶、呼吸急促、神情驚恐癥狀,伴隨頑固性低血壓和難以糾正的低氧血癥,難以用椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥和局麻藥中毒、藥物過敏解釋。Regional techniques and outcome:what is the evidence?Curr Opin Anaesthesiol.2、

36、低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。（1）術(shù)前有臂叢神經(jīng)損傷的病人不主張選用臂叢神經(jīng)阻滯8%、HGB106g/l、PLT388*10 9/L。這些是必備的術(shù)前準(zhǔn)備。2d后,瞳孔散大、固定(直徑6mm),血壓難以維持，心臟停止跳動(dòng)，宣布死亡。4、術(shù)中常規(guī)給氧提高氧分壓。1055突然意識(shí)喪失,頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,雙瞳孔散大(直徑約4mm),對(duì)光反射遲鈍,立即氣管插管,胸外心臟按壓,同時(shí)靜注腎肺栓塞（PE）是指各種栓子經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。2、 凝血功能的監(jiān)測(cè)：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的病人有DIC的傾向，可檢測(cè)INR、PTT、纖維蛋白原凝血功能指

37、標(biāo)。腰大肌間隙腰叢神經(jīng)阻滯0.2、 低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。反復(fù)胸外心臟按壓可致大塊栓子破碎為小塊栓子,導(dǎo)致廣泛肺動(dòng)脈栓塞,可能是病情快速惡化、不可逆恢復(fù)的原因。觀察麻醉效果，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)消失，測(cè)麻醉平面：T41、 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護(hù)，有些病人需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和Gan-Swan 導(dǎo)管的放置，對(duì)反映骨水泥對(duì)機(jī)體影響的嚴(yán)重程度有重要意義。全麻誘導(dǎo)：老年人誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)明顯，誘導(dǎo)用藥應(yīng)搭配合理且劑量恰當(dāng)，整個(gè)誘導(dǎo)期間避免缺氧、嗆咳。室上性心律失常且心室率尚未得到有效控制呼吸困難、胸痛及咯血稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但其典型發(fā)

38、生率不足30%。3、多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。本例患者雖然未經(jīng)急診CT、彩超或肺動(dòng)脈造影檢查確診,但均為肺栓塞高危人群,病史、發(fā)手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用胰島素或改用口服降糖藥。上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)胸外心臟按壓,麻醉呼吸機(jī)IPPV,自動(dòng)電除顫360J,23min后無復(fù)跳,重復(fù)注射腎上腺素1mg2次,電除顫360J2次后,恢復(fù)竇性心律6070次/min,靜滴血管活性藥維持BP、HR,送ICU繼續(xù)腦復(fù)蘇治療。上腺素1mg,12min心臟無復(fù)跳,繼續(xù)胸外心臟按壓,麻醉呼吸機(jī)IPPV,自動(dòng)電除顫360J,23min后無復(fù)跳,重復(fù)注射腎上腺素1mg2次,電除顫360J2次后

39、,恢復(fù)竇性心律6070次/min,靜滴血管活性藥維持BP、HR,送ICU繼續(xù)腦復(fù)蘇治療。亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對(duì)BICS的發(fā)生無明顯的預(yù)與全麻比較：區(qū)域阻滯麻醉能減輕術(shù)后疼痛、嗎啡用量、惡心、嘔吐，輸血量減少；中等（心臟危險(xiǎn)一般5%這些是必備的術(shù)前準(zhǔn)備。既往無高血壓、高脂血癥、心臟病和糖尿病史,術(shù)前血常規(guī)、ECG、胸片無異常。（2）股骨中段以下部位手術(shù)患者既往無藥物過敏史,亦無冠心病、高血壓病史,術(shù)前ECG正常,發(fā)病時(shí)麻醉平面已固定,無皮膚過敏征、無哮喘和吸氣性喉鳴,短期大量快速補(bǔ)液后肺部始終未聞及濕啰音,缺氧癥狀不能改善,常用劑量的升壓藥難以維持血壓。術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)麻醉后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。2、 低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，活動(dòng)耐力差，在自家院子拄拐步行一段時(shí)間后會(huì)感心悸、乏力、氣喘、雙下肢浮腫，休息后上述癥狀緩解。與全麻比較：區(qū)域阻滯麻醉能減輕術(shù)后疼痛、嗎啡用量、惡心、嘔吐，輸血量減少；這些是必備的術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呒韧鶡o藥物過敏史,亦無冠心病、高血壓病史,術(shù)前ECG正常,發(fā)病時(shí)麻醉平面已固定,無皮膚過敏征、無哮喘和吸氣性喉鳴,短期大量快速補(bǔ)液后肺部始終未聞及濕啰音,缺氧癥狀不能改善,常用劑量的升壓藥難以維持血壓。2、 低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。2d后,瞳孔散大