關(guān)懷與照顧-醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在中國(guó)的探索與實(shí)踐

1、關(guān)懷與照顧醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在中國(guó)的探索與實(shí)踐（1）社會(huì)快速轉(zhuǎn)型，不僅從封閉走向全面開(kāi)放，從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，從傳統(tǒng)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代，引發(fā)社會(huì)各階層的激烈震蕩，各種社會(huì)矛盾集中體現(xiàn)，部分社會(huì)訴求與矛盾轉(zhuǎn)向醫(yī)療與健康領(lǐng)域。 （2）新醫(yī)改的推行，帶來(lái)醫(yī)療保障覆蓋面的迅速擴(kuò)大，支付方式與體系的巨大改變，而醫(yī)療體系的體制、機(jī)制還存在眾多遺留問(wèn)題。一、社會(huì)轉(zhuǎn)型中的中國(guó)醫(yī)療體制改革的背景1、人口構(gòu)成的變化迅速的城市化。城市流動(dòng)人口持續(xù)增長(zhǎng)。2009年我國(guó)流動(dòng)人口約有2.11億人。其中上 海流動(dòng)人口 1270萬(wàn)人。據(jù)分析，到2020年。中國(guó)將有60%的人社會(huì)在城市里。二、轉(zhuǎn)型中醫(yī)療體制面臨的變化2010 年，我國(guó)有 6

2、5 歲及以上老年人口的家庭戶戶數(shù)為 8803.63 萬(wàn)戶，占總戶數(shù) 21.90%。其中，有 1 個(gè)老年人的家庭戶占有老年人的家庭戶比重為 67.55%，有多個(gè)老年人的家庭戶增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯快于有 1 個(gè)老年人的家庭戶。3 人及以上純老家庭戶 2010 年已經(jīng)達(dá)到 139.8 萬(wàn)戶。 2010 年，XX有 60 歲及以上老年人口的家庭戶戶數(shù)為 167.4 萬(wàn)戶，占總戶數(shù) 20.2%。其中，有 1 個(gè)老年人的家庭戶占有老年人的家庭戶比重為 51.7%，有3 人及以上老人（60+）的家庭戶在 2010 年已經(jīng)達(dá)到 3.37 萬(wàn)戶，雖然僅占有老年人口家庭戶的 1.5%，但與 2000 年相比，其增幅達(dá)到了

3、 89.3%。家庭老齡化的趨勢(shì)明顯，且發(fā)展的速度相當(dāng)快。 需：生活水平的提高，公眾對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能力的態(tài)度和期望發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，誘發(fā)了對(duì)醫(yī)療的極大期待。供：供給，醫(yī)療資源投入不足，配置不均，國(guó)民健康水準(zhǔn)低下 短缺：優(yōu)質(zhì)資源，特別是價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的資源 2、人們對(duì)疾病治療觀念的變化 3、對(duì)社會(huì)和心理因素對(duì)健康影響的觀點(diǎn)的變化 （1）疾病是多種社會(huì)因素相互作用的結(jié)果，包括身體因素、心理因素、行為因素以及社會(huì)因素。 （2）醫(yī)學(xué)模式的改變：生物、醫(yī)學(xué)模式生理、心理、社會(huì)模式的改變身心靈全人照顧模式的轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)是人學(xué)，關(guān)涉著人類命運(yùn)：人是什么，醫(yī)學(xué)是什么“人是動(dòng)物”：便有了“生物科學(xué)的醫(yī)學(xué)”，于是，醫(yī)學(xué)的發(fā)展

4、導(dǎo)向全面、系統(tǒng)的“還原論”研究，誤區(qū)是“科學(xué)至上”。生物學(xué)向度“人是機(jī)器”：便有了“理化科學(xué)與技術(shù)的醫(yī)學(xué)”，于是醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)向“機(jī)械論”的定勢(shì)，誤區(qū)是“技術(shù)崇拜”（技術(shù)主義）。理化科學(xué)與技術(shù)向度“人是社會(huì)性動(dòng)物”：便有了“社會(huì)的醫(yī)學(xué)”，于是，醫(yī)學(xué)的研究導(dǎo)向社會(huì)化、群體化、和諧化，誤區(qū)是使醫(yī)學(xué)研究過(guò)度“外在化”，成為“環(huán)境決定論”者。社會(huì)科學(xué)向度“人是有情感、會(huì)思想的萬(wàn)物之靈”：便有了“人文的醫(yī)學(xué)”，于是，醫(yī)學(xué)的研究導(dǎo)向思想化、藝術(shù)化，精神化、智慧化。誤區(qū)是將醫(yī)學(xué)思考引入過(guò)度“理想化”。人文學(xué)科向度。（北大醫(yī)學(xué)部：王一方）4、醫(yī)學(xué)管理理念的改變 （1）人與病：見(jiàn)病，還是見(jiàn)人？?jī)H僅客觀呈現(xiàn)生理癥狀

5、？是否要關(guān)注個(gè)人主觀的生病體驗(yàn)意義？ （2）人與機(jī)器：誰(shuí)主導(dǎo)？技術(shù)化的界限在哪里？ （3）人與金錢：生命無(wú)價(jià)，醫(yī)療有價(jià)？ （4）人與人：是依靠公共財(cái)政支撐社會(huì)福利部門(mén)，還是盈利貢獻(xiàn)稅賦與提供等價(jià)服務(wù)的產(chǎn)業(yè)部門(mén)？是提供公平的國(guó)民醫(yī)療服務(wù)，還是優(yōu)先服務(wù)富人？人的自主性、人的尊嚴(yán)在醫(yī)療中是否需要體現(xiàn)？（5）人與社會(huì)：是治療還是預(yù)防？更好的健康理念是什么？ 傳統(tǒng)的治療指的是要矯正目前不良狀態(tài)的努力，而現(xiàn)代醫(yī)療指的是提供支持性的援助，旨在：（1）促進(jìn)健康成長(zhǎng)和發(fā)展；（2）在某個(gè)暫時(shí)性的疾病階段，維持功能，消除痛苦；（3）當(dāng)疾病是永久的或者不治之癥時(shí)，最大限度地減少痛苦，給予安慰。三、醫(yī)療體制的改革 醫(yī)療

6、體制改革是一次社會(huì)變革運(yùn)動(dòng)，是人們關(guān)于生死、疾病、照顧、關(guān)懷與救助的新的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。日內(nèi)瓦共識(shí)：醫(yī)學(xué)人文堅(jiān)持最徹底的人本主義立場(chǎng)，倡導(dǎo)人道、人性優(yōu)先原則，反對(duì)真理（理性）優(yōu)先、技術(shù)（工具理性）優(yōu)先，政治（意識(shí)形態(tài)）優(yōu)先，種族（民族主義）優(yōu)先，主張醫(yī)學(xué)超越科學(xué)、技術(shù)、政治、政黨、民族、國(guó)家，提供基于人性的救助與照顧。 醫(yī)學(xué)從來(lái)就不是一個(gè)單純的技術(shù)部門(mén)，產(chǎn)業(yè)部門(mén)，而是高度道XX的社會(huì)服務(wù)部門(mén)。 醫(yī)改：制度變革之外的人性的回歸。深化醫(yī)改？十八屆三中全會(huì)提出國(guó)家治理體系現(xiàn)代化的新目標(biāo)。醫(yī)改旨在重建國(guó)家社會(huì)福利體系，優(yōu)化國(guó)民醫(yī)療保障體系，既是全面深改的核心內(nèi)容，也是完善國(guó)家治理體系現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。習(xí)近

7、平：沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康。當(dāng)醫(yī)療本身已經(jīng)不能承受之重時(shí)，如何分擔(dān)它？三、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作：另一種關(guān)懷與照顧機(jī)制的引入 醫(yī)學(xué)并不是一門(mén)純粹意義上的科學(xué)醫(yī)療救助三境界1. 救治：軀體存亡，技術(shù)干預(yù)2. 拯救：身心兼?zhèn)?，傾情關(guān)懷3. 救贖：主客一體，靈魂升華 （北大醫(yī)學(xué)院，王一方）在人類生命經(jīng)驗(yàn)的構(gòu)成中，有客觀事實(shí)與主觀意義這兩個(gè)層面的區(qū)分。疾病作為人類生命經(jīng)驗(yàn)的一環(huán)也不例外。疾?。╠isease）客觀呈現(xiàn)的生理癥狀與個(gè)人主觀的生?。╥llness）體驗(yàn)意義是并存的。突顯疾病的意義不在于否定生理癥狀的事實(shí)，也不是要眾人漠視醫(yī)療的功能，而是為了喚醒人們?nèi)ッ髁松戆Y狀背后的心靈意義層面，以及兩者之間平

8、行關(guān)聯(lián)。疾病不只是身心受損的結(jié)果，而是身心蒙難的歷程。護(hù)理是人性的呵護(hù)，是周到的生活料理，身心靈的照顧，配合治療的養(yǎng)護(hù)，是病中的溫暖和舒適，沉沉夜色中希望的星光，殘缺生命中有意義的圓滿。 照顧大于治療 （南丁格爾）面對(duì)生死困局，需要敬畏、悲憫、恩寵、勇氣。而不是相互指責(zé)，抱怨。1.醫(yī)學(xué)面臨過(guò)度與不足的兩難。2.治病容易醫(yī)人難，療身容易療靈難。3.照顧比治療重要，陪伴比救治重要。4.面對(duì)生死困局，僅有技術(shù)是不夠的，僅有愛(ài)也是不夠的。共情能力：惻隱之心，同理心（感同身受，設(shè)身處地，換位思考）的培育，進(jìn)入疾苦困境與之分享與共擔(dān)的能力。撫慰（關(guān)懷）能力：軀體撫慰（發(fā)展肢體語(yǔ)言），心理?yè)嵛浚`性撫慰：語(yǔ)

9、境的營(yíng)造，道具，故事，隱喻。困境溝通能力：告知壞消息，沖突化解與緊張關(guān)系的松綁臨床人文的三大技能：（北大醫(yī)學(xué)院：王一方）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展歷程-20世紀(jì)初（1905年，美國(guó)Richard，C.任命Garnet，I為麻省綜合醫(yī)院的醫(yī)院社會(huì)工作者）（hosipital social work）-20世紀(jì)20年代 ，創(chuàng)立醫(yī)院社會(huì)工作協(xié)會(huì)， “醫(yī)務(wù)社會(huì)工作” （medical social work）-20世紀(jì)30年代， 精神治療社會(huì)工作-20世紀(jì)40年代，醫(yī)療處境中的社會(huì)工作 （social work in a medical setting）-20世紀(jì)50年代，病患的心理社會(huì)適應(yīng)，社區(qū)康復(fù)-20世

10、紀(jì)70年代， 多元治療技術(shù)，健康照顧中的社會(huì)工作（social work in health care）-20世紀(jì)80年代，行政管理，檔案管理，品質(zhì)控管，出院計(jì)劃醫(yī)務(wù)社會(huì)工作（醫(yī)療社會(huì)工作）醫(yī)院社會(huì)工作健康社會(huì)工作hospital social work medical social work social work in health care（health social work）醫(yī)院社會(huì)工作精神健康社會(huì)工作醫(yī)院社會(huì)工作精神健康社會(huì)工作公共衛(wèi)生社會(huì)工作公共衛(wèi)生社會(huì)工作社區(qū)健康 ，社區(qū)康復(fù)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展歷程醫(yī)院病人社會(huì)工作 協(xié)助常規(guī)治療 照顧關(guān)懷 臨終關(guān)懷病人家庭的社會(huì)工作 社會(huì)救助 家

11、庭支持 情緒疏導(dǎo) 壓力舒緩公共衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)工作 社會(huì)政策的倡導(dǎo) 健康宣傳和管理 社區(qū)保健 傳染性疾病的預(yù)防和控制健康社會(huì)工作健康的生活方式、健康照顧、 健康管理醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展領(lǐng)域 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的潛能：一個(gè)強(qiáng)有力的工具，可以協(xié)助醫(yī)生做出更加準(zhǔn)確的診斷，并提供更有效的治療。（醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的直接治療視角） 社會(huì)工作者致力于消除病人的環(huán)境或他個(gè)人（認(rèn)知、情緒和行為）障礙，從而配合成功的治療，或形成更好的健康行為，協(xié)助其進(jìn)行有效健康管理。（醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的間接治療視角） 有必要讓能全面理解社會(huì)問(wèn)題、經(jīng)驗(yàn)豐富、接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人，來(lái)引導(dǎo)病人處理自己個(gè)人或環(huán)境的問(wèn)題，而這些問(wèn)題可能是他們疾病的結(jié)果，也可

12、能是他們疾病產(chǎn)生的部分原因。美國(guó)，2000年，在接受調(diào)查的4856個(gè)醫(yī)院中，86%有社會(huì)工作服務(wù)。在4525個(gè)綜合性醫(yī)院和非精神病?？漆t(yī)院中，有3900個(gè)（占86%）醫(yī)院雇用了社會(huì)工作者。在331家精神病?？漆t(yī)院中，76%雇用了社會(huì)工作者。在社會(huì)工作發(fā)展中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是其最重要，也是專業(yè)化程度最高的領(lǐng)域。 隨著美國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)范圍也不斷擴(kuò)大，涵蓋了包括病人及其家屬為中心的健康照顧服務(wù)，服務(wù)不僅僅關(guān)注于針對(duì)患者的當(dāng)前問(wèn)題，還將服務(wù)時(shí)間不斷前移。醫(yī)務(wù)社工現(xiàn)已成為他們醫(yī)療體系不可或缺的重要組成部分五、目前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐中的挑戰(zhàn)關(guān)懷照顧與技術(shù)治療之間的關(guān)系是合作

13、，還是相互獨(dú)立？合作，如何合作？ 1、關(guān)懷的理論 誰(shuí)來(lái)付錢購(gòu)買醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)？是兩類服務(wù)，還是一類服務(wù)的兩個(gè)方面？他們之間的專業(yè)界限在哪里？他們合作的基礎(chǔ)是什么？如何使合作最大化？Sommers 、Marton等（2000）的一個(gè)研究：實(shí)驗(yàn)組來(lái)自醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士和社會(huì)工作者的初級(jí)照顧，而對(duì)照組只接受醫(yī)生的服務(wù)。研究發(fā)現(xiàn)接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的實(shí)驗(yàn)組在住院治療、再次入院方面的發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，并且參與社會(huì)活動(dòng)的比率也更高。研究者估計(jì)這種多學(xué)科模式至少在每個(gè)病人身上節(jié)省了90美元，這還不包括因就醫(yī)次數(shù)減少而節(jié)省下來(lái)的次數(shù)。支持強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)中其他成員的角色主動(dòng)的角色定位和宣傳呼吁持續(xù)地更新與實(shí)務(wù)領(lǐng)域相關(guān)

14、的知識(shí)2、在哪里關(guān)懷在醫(yī)療內(nèi)，還是之外？患者，家屬？只有那些病的十分嚴(yán)重的病人才會(huì)被收入病房。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，將病人留在病房里的時(shí)間越短越好。病人停留在病房的時(shí)間也確實(shí)越來(lái)越短。醫(yī)務(wù)社工和患者相處的機(jī)會(huì)更少。 如何解決？ 疾病管理，健康管理3、如何關(guān)懷 具體操作內(nèi)容 操作規(guī)則 操作流程 操作細(xì)節(jié) 價(jià)值與倫理 4、關(guān)懷的效果 如何評(píng)估（過(guò)程評(píng)估、結(jié)果評(píng)估） 不同利益間沖突，忠于誰(shuí)？（患者利益，院方利益，社會(huì)利益，效益與成本，短期利益，長(zhǎng)期利益？） 美國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者Bartlett曾說(shuō)過(guò)：在前30年內(nèi)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的的發(fā)展是直線的，從一個(gè)醫(yī)院發(fā)展到另一個(gè)醫(yī)院。方法是很簡(jiǎn)單的，因?yàn)獒t(yī)院的社會(huì)工作“幾乎獨(dú)自肩負(fù)著將心理-社會(huì)維度觀念帶入醫(yī)院的責(zé)任?！?醫(yī)學(xué)不僅是科學(xué)，還是人學(xué)健康不僅是軀體沒(méi)有疾病，而且是身心靈的和諧。救助不僅是技術(shù)救治，還是心志的拯救，靈魂的救贖。醫(yī)學(xué)的目的不是生老病死的