臨床用藥安全管理

1、臨床用藥安全管理第1頁，共68頁。 隨著護理學科的發(fā)展，護士在參與疾病的預防和藥物治療工作中起了很大的作用，護理工作與安全用藥有著不可分割的作用第2頁，共68頁。 近10年來醫(yī)藥科技迅猛發(fā)展，對護士的用藥能力提出了更高的要求。護士需要不斷學習，掌握更豐富的藥學知識，才能為病人提供優(yōu)良服務第3頁，共68頁。一、用藥安全環(huán)節(jié)管理二、藥物不良反應三、用藥差錯的原因及防范 主 要 內(nèi) 容第4頁，共68頁。用藥安全環(huán)節(jié)管理第5頁，共68頁。目標五：提高用藥安全 3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室

2、存放管理。 4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。第6頁，共68頁。目標五：提高用藥安全 5、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。 6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。第7頁，共68頁。目標五：提高用藥安全 7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。 8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。第8頁，共68頁。提高護士藥學知識做好安全用藥規(guī)范化

3、培訓崗前培訓、臨床教育病史評估用藥史評估病人情緒評估等第9頁，共68頁。學習藥品說明書將說明書裝訂成冊，供護士查閱使用新藥前仔細閱讀說明書掌握新藥類別、皮試液、溶酶、配伍禁忌等第10頁，共68頁。護士身居臨床第一線是藥物治療的執(zhí)行者是病人用藥前后的監(jiān)督者 病人安全是護士工作的核心在合理、安全用藥的過程中擔負著非常重要的任務第11頁，共68頁。如何做 怎么做-才能保障患者用藥安全第12頁，共68頁。病區(qū)用藥安全的環(huán)節(jié)管理 1、病區(qū)藥品儲存管理2、病區(qū)藥品使用管理3、藥品輸液反應與不良反應管理 一、確保病區(qū)用藥安全的各項制度落實管理二、用藥安全的環(huán)節(jié)管理4、預防用藥差錯管理第13頁，共68頁。確保

4、臨床用藥安全的相關制度落實管理一.護理質(zhì)量管理制度二.病房管理制度三.搶救工作制度四.分級護理制度五.護理交接班制度六.查對制度七.給藥制度八.護理查房制度九.患者健康教育制度十.護理會診制度十一.病房一般消毒隔離管理制度十二.護理安全管理制度十三.護理差錯、事故報告制度十四.術前患者訪視制度。護士核心工作制度制度 第14頁，共68頁。給藥制度一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。 三查：操作前、操作中、操作后查

5、七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。第15頁，共68頁。給藥制度六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供

6、應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。第16頁，共68頁。二、用藥安全環(huán)節(jié)管理 （一）病區(qū)藥品管理 1、藥品儲存管理 2、效期管理 3、特殊藥品的管理 麻醉、精神藥品管理 高危藥品管理第17頁，共68頁。病區(qū)藥柜藥品管理制度 病房小藥柜管理制度1. 病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。2. 病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。3. 定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。4. 毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放

7、，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須交點清楚。5. 藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。第18頁，共68頁。合理儲存保管藥品是用要安全的前提 藥品在保管過程中，所受各類藥品制劑本身的理化特性以及外界因素的作用： 藥品外觀的變化， 藥品變質(zhì) 有毒物質(zhì) 是可能危害患者的健康和生命 所以保障患者用藥安全，必須重視病區(qū)藥品的管理引起加速產(chǎn)生更嚴重的第19頁，共68頁。中華人民共和國藥品管理法 第四章第二十八條醫(yī)療機構必須制定和執(zhí)行藥品保管制度，采取必要的措施，保證藥品質(zhì)量。

8、冷藏避光第20頁，共68頁。儲存中應嚴格遵守： 1、內(nèi)服藥與外用藥，必須分開存放；2、性能相互影響，容易串味，名稱容易搞錯的藥品也應分開存放；3、藥品按效期遠近，按批號，依次擺放；4、需堆垛的大輸液應嚴格遵守藥品外包裝標記的要求擺放，安全操作；5、使用中要嚴格貫徹“先進先出”，“近期先出”和“易變先出”的原則；6、把好藥品使用關，變質(zhì)和過期藥品嚴禁使用。第21頁，共68頁。某些藥品保管中應注意： 多數(shù)藥品在空氣中、日光下會氧化變質(zhì)，如維生素B2、維生素C、硝酸甘油及多數(shù)的抗生素，這些藥物要盛在棕色或深色的瓶子里。 某些藥品在空氣潮濕的環(huán)境中，極易吸收水分而分解變質(zhì)，故應密封存放。如阿斯匹林、維

9、生素B1等吸水后片形變軟、變質(zhì)；某些中成藥受潮后出現(xiàn)霉變等。 易受熱而變質(zhì)的藥品,如生物、生化制劑應低溫保存，但不能冰凍；易蝕、易揮發(fā)的藥品也應低溫存放。3、低溫儲存2、防潮保存1、避光保存第22頁，共68頁。還應注意： 抗生素、生物制品和酶制劑因其化學性質(zhì)不穩(wěn)定，廠家在包裝盒或瓶上均注明“有效期”或“失效期”，過了期的藥品決不能再使用。 藥品過期一定要銷毀淘汰，對于藥品外觀上出現(xiàn)變化（如白色片劑變色，表面出現(xiàn)花斑、粘連、發(fā)霉等）都應作為變質(zhì)藥處理掉，絕不能再使用。 不要將藥物換到其他容器中保存。若一定要換，則應將藥物名稱、藥品效期、使用方法在容器上標明（最好使用藥品原標簽），并定期進行檢查。

10、 4、出廠日期及有效日期5、經(jīng)常清理變質(zhì)過期藥品6、避免誤服第23頁，共68頁。儲存原則： 病區(qū)藥品管理人員必須了解各類藥品制劑本身的理化性質(zhì)及外界因素對藥品可能引起的不良影響，嚴格按照：進行貯存保管。藥品說明書規(guī)定的貯存條件和要求第24頁，共68頁。高危藥品的管理高危藥品定義： 是指那些本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速或因使用不當極易導致嚴重后果甚至危及生命的藥品。第25頁，共68頁。高危藥品分類（主要包括以下三類）：1.沒有固定規(guī)則化使用劑量的藥品；2.安全指數(shù)半數(shù)致死量LD50/半數(shù)有效量ED50（越大越安全）狹窄的藥品；3.成分復雜、質(zhì)量難控、易引起不良反應的藥品，如中藥注

11、射劑等。第26頁，共68頁。高危藥品管理原則高危藥品 嚴格管理歸類集中 標識醒目規(guī)范使用 謹慎調(diào)劑第27頁，共68頁。1.高危藥品主要包括高濃度電解質(zhì)制劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑及細胞毒化藥品等。2.高危藥品應設置專門的存放藥架，單獨存放，不得與其他藥品混合存放。3.護士站備用的高危藥品藥盒上，貼上高危藥品警示標簽，提醒護理人員注意。4.高危藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復核，確保發(fā)放準確無誤。5.對高危藥品實行嚴格的數(shù)量管理，做到定期清點和帳物相符；同時加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。6.在使用高危藥品過程中，必須提高警惕。在給藥時，要嚴格執(zhí)行給藥前的5R原則 核對病人（Right pa

12、tient） 核對藥品（Rightdrug） 核對劑量（Rightdose） 核對給藥時間（Righttime） 核對給藥途經(jīng)（Rightroute）高危藥品管理制度第28頁，共68頁。注射劑稀釋用溶媒的選擇 注射劑稀釋液的選擇應遵循藥品說明書原則：第29頁，共68頁。輸液速度的選擇第30頁，共68頁。概述 輸液速度應根據(jù)患者年齡、病情、輸液總量、輸液目的和藥物性質(zhì)等多方面情況來確定，是有“硬性規(guī)定”，不能隨便調(diào)整的。 一般要求，（無特殊輸注要求的藥品）成年人輸液速度在6080滴/分鐘，兒童、老年人速度不宜超過2040滴/分。 患有心臟(特別是心功能不全)或肺部疾病的患者，輸液速度要更慢，以免

13、因心臟負荷加重而引起急性心衰或肺水腫。第31頁，共68頁。分 類一般速度: 5ml/min左右 60-80滴/min快 速: 15ml/min左右 慢 速: 1ml/min左右 隨時調(diào)速第32頁，共68頁。一般速度 補充每日正常生理消耗量的液體以及為了輸入某些藥物（如抗菌藥物、激素 、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時，一般每分鐘5ml左右，相當于60-80滴/min。第33頁，共68頁?？?速 嚴重脫水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度進行補救， 血容量不足的的休克病人，搶救開始12h內(nèi)輸液速度15ml/min以上。第34頁，共68頁。需隨時調(diào)速 據(jù)治療要求不同,輸液

14、須按實際需要隨時調(diào)節(jié)滴速。如脫水病人補液時應先快后慢。輸液血管活性藥的速度應以既能保持血壓的一定水平（80100/6080mmHg）又不致使血壓過分升高為宜。 第35頁，共68頁。臨床應用時注意滴速的藥物 腸外營養(yǎng)藥物 血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物 易刺激血管引起靜脈炎的藥物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物 第36頁，共68頁。腸外營養(yǎng)藥物氨基酸類藥物 若滴速過快，高滲作用可造成人體細胞內(nèi)脫水，使細胞間液減少，增加細胞外液容量，從而血容量急劇增加，破壞紅細胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負擔，本品輸注速度過快時，可產(chǎn)生惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應，低血壓、心動過速或過緩等現(xiàn)象，應加注意。對老年、心肺功

15、能差的病人尤應注意。特別是一些腎病患者，更應控制滴速。第37頁，共68頁。腸外營養(yǎng)藥物脂肪乳，脂肪乳的不良反應多與滴速過快有關。急性反應癥狀有：發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、心悸、呼吸困難、休克等，長時間大量輸注可引起循環(huán)超負荷綜合征。脂肪乳的輸注速度不宜過快，以免引起脂肪代謝紊亂，特別是肝、腎功能不全、嚴重的高脂血癥患者。第38頁，共68頁。血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物 氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異大，引起的毒性反應對個體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測的主要對象。 第39頁，共68頁。易刺激血管引起靜脈

16、炎的藥物 此類藥物有紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。 例：0.9g紅霉素加入500ml液體，患者自行加快速度，1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動受限及橈側肌肉萎縮。 適宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周圍神經(jīng)，而且，紅霉素輸注過快一部分患者還會出現(xiàn)腸胃不適惡心、嘔吐等癥狀。 第40頁，共68頁。調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物 氯化鉀使用時應注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量。輸入血漿中的鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移需要一定時間，如果輸入過快，則鉀離子來不及向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，過量后出現(xiàn)疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏。 鈉鹽也不能過快，以免引起各種神經(jīng)毒性反應，如嗜睡、

17、神經(jīng)錯亂和幻覺、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷及致死性腦病等。 鎂、鈣等其他血清電解質(zhì)的濃度超出正常值也會引起嚴重的不良反應，治療酸中毒的乳酸鈉應根據(jù)病人的二氧化碳結合力計算用量，速度控制在50滴/min內(nèi)。 第41頁，共68頁。其 他 多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時，應密切觀察病人血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據(jù)病情變化，調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。 -內(nèi)酰胺類抗生素中很多品種，有安全性好、不良反應小等優(yōu)點，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。 甘露醇在用于降低顱內(nèi)壓時，需快速滴入使血漿形成高滲狀態(tài)，輸入速度可達120滴

18、/min以上（但為讓患者有一適應過程，避免即刻過度刺激血管，在輸液開始的5 min內(nèi)仍應保持一般輸液速度）。 第42頁，共68頁。預防輸液反應與合理用藥引起輸液反應的原因是多方面的： 一是藥物本身的質(zhì)量問題； 二是輸液過程中發(fā)生的問題,其中有的是由于不合理用藥所所造成的,有的與給藥技術有關。第43頁，共68頁。1體外因素所致的輸液反應引起輸液反應的體外原因除了細菌內(nèi)毒素等致熱原、不溶性異物(如橡膠微粒、隔膜脫落等)等因素外,與合理用藥有關的因素有以下幾方面: 與輸液中含有蛋白質(zhì)物質(zhì)或配伍易致敏的藥物有關：在輸入白蛋白，干凍血漿或青霉素、細胞色素C、普魯卡因時，應特別警惕發(fā)生輸液反應。 與配制的

19、輸液放置過久有關：靜滴青霉素應臨用時新配，放置時間不得超過68h，并應爭取在4h內(nèi)滴完。如果配制的青霉素輸液放置過久，不但能使抗菌效能降低，而且可使致敏物質(zhì)(青霉素烯酸等)增多，以致引起過敏反應的可能性增加。第44頁，共68頁。 與輸液量和輸液速度有關：輸液量過大或輸液速度過快，可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫。 與輸液溫度有關：輸液過程中，當病人的體溫調(diào)節(jié)中樞缺乏對外來異常溫度進行調(diào)節(jié)時，也可能造成輸液反應。極冷的刺激可使血管收縮，張力增加而出現(xiàn)血壓升高和血管痙攣等癥狀。相反，極熱的刺激可使血管擴張，甚至血壓下降。因此輸液溫度一般應維持在2030之間為宜。 與聯(lián)合用藥

20、的配伍禁忌有關：聯(lián)合用藥的配伍禁忌和體內(nèi)相互作用可引起輸液反應。第45頁，共68頁。體內(nèi)因素所致的輸液反應與機體興奮有關：當中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能狀態(tài)處于興奮期，如喝熱咖啡后；應用中樞興奮藥后，受興奮性刺激后，這時機體對外來刺激的反應性敏感，因而易發(fā)生輸液反應。為此在輸液前15min，應囑病人臥床休息，避免躁動，以減少輸液反應。與垂體-腎上腺皮質(zhì)機能低下有關：垂體腎上腺質(zhì)系統(tǒng)機能處于低下狀態(tài)時，如長期使用皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者，對各種有害因子敏感，易發(fā)生輸液反應。特別是老年人的應激反應更為敏感，最易發(fā)生輸液反應。第46頁，共68頁。 藥物不良反應第47頁，共68頁。藥物不良反應的基本概念藥品不良

21、反應（ADR）：廣義的藥品不良反應是指因用藥引起的任何對機體的不良作用對ADR的定義：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應（WHO）第48頁，共68頁。ADR與下列情況的區(qū)別藥物濫用超量誤用偽劣藥品差錯、事故第49頁，共68頁。藥源性疾病與ADR的不同點 引起藥源性疾病并不限于正常的用法和用量，它還包括過量和誤用藥物所造成的損害第50頁，共68頁。藥物嚴重不良反應 / 事件因用藥引起以下?lián)p害情況之一 引起死亡；致畸、致癌、致出生缺陷；對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導致住院或住院時間延長 第51頁，共68頁。 嚴重的藥品不良反應/

22、事件應于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)向藥品不良反應監(jiān)測專業(yè)機構報告！第52頁，共68頁。藥物不良反應的臨床表現(xiàn) 藥物的副作用：是指在治療量時出現(xiàn)的與治療目的無關的不良反應。一般都較輕微，多為一過性可逆的機能變化第53頁，共68頁。 藥物的毒性作用：由于病人的個體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物引起敏感性增加，在治療量時造成某種功能或器質(zhì)性損害。因服用劑量過大而發(fā)生的毒性作用，不屬于藥物不良反應監(jiān)測范圍第54頁，共68頁。 藥物的后遺效應：是指停藥后血藥濃度已降至有效濃度，仍遺留的生物效應。如氨基糖苷類抗生素引起神經(jīng)損害很難恢復，可成為永久性耳聾第55頁，共68頁。 變態(tài)反應：藥物作為半抗原或全抗原，刺激機體

23、而發(fā)生的非正常的免疫反應。這種反應的發(fā)生與藥物的劑量無關或關系甚少，治療量或極小量都可發(fā)生第56頁，共68頁。 藥物引起繼發(fā)反應：是由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱為治療矛盾。如二重感染，它不是藥物本身的效應，而是其作用誘發(fā)的反應第57頁，共68頁。 特異質(zhì)反應：因先天遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無關 的有害反應第58頁，共68頁。 藥物依賴性：連續(xù)使用一些作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物后，用藥者為追求欣快感而要求定期連續(xù)地使用該藥（精神依賴性），一旦停藥會產(chǎn)生嚴重的戒斷癥狀者稱身體依賴性第59頁，共68頁。 藥物的致癌作用：化學物質(zhì)誘發(fā)惡性腫瘤的作用。人類惡性腫瘤80%85%為化學物質(zhì)所致。但因總的發(fā)生率較低，要確定與用藥的因果關系往往需要進行大量、長期的監(jiān)測第60頁，共68頁。 藥物的致畸作用：指藥物影響胚胎發(fā)育而形成畸胎的作用?；ビ幸欢ǖ淖匀话l(fā)生率，因果判斷困難，一般通過估計危險度指導臨床用藥第61頁，共68頁。 許多藥物，均可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，故大多數(shù)藥物都可影響胎兒發(fā)育。在致畸敏感期（妊娠第3周至第3個月）只要不用致畸的藥物，就可避免致畸作用。但臨床實際工作中，致畸敏感期是不能及時識別的，故主張不用藥第62頁，共68頁。藥物致腎臟的不良反應甘露醇及低分子