試談軟組織腫瘤病理診斷的基本思路

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.軟組織腫瘤瘤病理診診斷的基基本思路路(ZTT)軟組織腫瘤瘤病理診診斷的基基本思路路江西省省人民醫(yī)醫(yī)院病理理科路名芝芝軟組織織腫瘤的的病理診診斷是臨臨床病理理學(xué)中最最疑難的的領(lǐng)域之之一，本本文從腫腫瘤還是是反應(yīng)性性病變、良良性、交交界性還還是惡性性、間葉葉源性還還是其它它、腫瘤瘤分化方方向（組組織起源源）如何何、軟組組織腫瘤瘤WHO分類如如何以及及怎樣書書寫病理理診斷報(bào)報(bào)告六個(gè)個(gè)方面闡闡述軟組組織腫瘤瘤病理診診斷的基基本思路路。1 腫腫瘤還是是反應(yīng)性性病變？每

2、看一一張切片，都應(yīng)應(yīng)從反應(yīng)應(yīng)性病變變開始考考慮，直直到證明明不是。反反應(yīng)性病病變常常常遵從一一定的組組織病理理學(xué)規(guī)則則并且有有某種組組織結(jié)構(gòu)構(gòu)構(gòu)成。有有一些假假肉瘤可可以有活活躍的核核分裂像像，然而而它們不不但是良良性的，而而且還常常是非腫腫瘤性的的，如：結(jié)節(jié)性性筋膜炎炎、增生生性筋膜膜炎、增增生性肌肌炎、增增生性滑滑囊周圍圍炎、非非典型性性纖維性性息肉、乳乳頭狀血血管內(nèi)皮皮細(xì)胞增增生、骨骨化性肌肌炎、手手術(shù)后梭梭形細(xì)胞胞結(jié)節(jié)等等。因此此核分裂裂本身不不能被依依靠作為為腫瘤或或惡性度度的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。2 良性、交交界性還還是惡性性？一個(gè)個(gè)病變首首先應(yīng)考考慮為良良性，直直到找到到足夠的的診斷惡惡性的證

3、證據(jù)。22.1觀察的的基本要要求：確確切的部部位、大大體形態(tài)態(tài)、基本細(xì)細(xì)胞成分分（組織織形態(tài)）。2.1.1確切的部位 不同組織類型的良惡性腫瘤，好發(fā)部位不同。如脂肪瘤，可發(fā)生于全身皮下有脂肪組織的部位，也可發(fā)生在肌間或肌間隙中，而脂肪肉瘤主要發(fā)生于下肢和腹膜后。血管瘤主要發(fā)生于皮膚和皮下組織，而血管肉瘤主要發(fā)生于頭頸、面部、乳房、大腿深部肌肉.2.1.2大體形態(tài)良性腫瘤體積小，有完整包膜/不完整，或呈浸潤性生長，如平滑肌瘤、粘液瘤，纖維瘤病，腫瘤的質(zhì)地，顏色和結(jié)構(gòu)與相應(yīng)的正常組織近似,很少有出血，壞死和囊性變。而肉瘤體積較大，無包膜或假包膜，呈浸潤性生長較多，切面灰白魚肉樣或腦髓樣，常伴有出血

4、、壞死、囊性變。2.1.3基本細(xì)胞成分（組織形態(tài)）良性軟組織腫瘤的組織形態(tài)大致與起源組織相似，基本上與正常組織類似，僅是數(shù)量或結(jié)構(gòu)排列上有差異，如脂肪瘤，纖維瘤，平滑肌瘤，血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤等。惡性軟組織腫瘤主要是肉瘤，其共同特征是富于細(xì)胞，彌漫分布瘤細(xì)胞具有異型性，核分裂易見，并常有出血，壞死，囊性變，其組織形態(tài)與正常起源組織相差較大，且隨其細(xì)胞分化程度不同而不同。分化好者，常能在腫瘤內(nèi)找出某些起源組織的形態(tài)特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)排列，如橫紋肌肉瘤內(nèi)見橫紋和橫紋肌母細(xì)胞，平滑肌肉瘤內(nèi)有肌原纖維，脂肪肉瘤內(nèi)含有脂肪細(xì)胞和脂肪母細(xì)胞等，淋巴管和血管內(nèi)皮肉瘤常具有管腔結(jié)構(gòu)，MFH、隆突則具有車輻狀或漩

5、渦狀結(jié)構(gòu)等。分化差者或低分化者，其細(xì)胞體積較小，近似星形細(xì)胞，小圓形成卵圓形細(xì)胞、小多邊形細(xì)胞，細(xì)胞與胞核的形態(tài)、大小、染色均不規(guī)則，有時(shí)出現(xiàn)各種奇異巨細(xì)胞，核分裂相多見。2.2某些良性病變的組織形態(tài)酷似惡性，易誤診為肉瘤。某些良性腫瘤及瘤樣增生，其細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞幼稚，核大，核分裂相易見，具有假肉瘤樣結(jié)構(gòu)。如結(jié)節(jié)性筋炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎等易誤診為肉瘤。任何具有組織培養(yǎng)樣特點(diǎn)的腫瘤，像在筋膜炎和肌炎所見的，應(yīng)考慮為良性，直到證明不是為止。具有梭形細(xì)胞或高度多形性的“小花狀”細(xì)胞（但沒有增多的血管成分）的邊界清楚并有包膜的脂肪病變也應(yīng)考慮為良性。奇異的核特點(diǎn)可能在一些反應(yīng)性和腫瘤性的良

6、性軟組織病變中見到，譬如：平滑肌瘤和神經(jīng)纖維瘤可能含有這些特點(diǎn)。另外，應(yīng)該注意某些易誤診為肉瘤的良性病變，如脂肪母細(xì)胞瘤易誤為粘液脂肪肉瘤，放射性纖維瘤在細(xì)胞異型易誤診為纖維肉瘤，骨化性肌炎因其細(xì)胞幼稚，核分裂相易見，伴骨組織形成易誤診為骨肉瘤，乳頭狀內(nèi)皮增生誤診為血管內(nèi)皮肉瘤。2.3有的惡性腫瘤由于細(xì)胞分化較好，異型性不明顯，也極易誤為良性。如：脂肪瘤樣脂肪肉瘤。2.4充分考慮核分裂率決定某些腫瘤類型惡性度的重要性，如平滑肌腫瘤，部位和核分裂率在決定惡性方面是關(guān)鍵的。子宮平滑肌肉瘤的核分裂率多于10個(gè)/10HPF，消化道平滑肌肉瘤的核分裂率多于2個(gè)/25HPF，腹膜后平滑肌肉瘤的核分裂率15

7、個(gè)/10HPF以上。2.5肉瘤是從良性軟組織腫瘤惡變而來的嗎？很少看到這個(gè)現(xiàn)象。大多數(shù)肉瘤是從頭發(fā)生的，僅在少數(shù)病例可以推測出與它相關(guān)的低度惡性或良性病變的可能性。少數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤的鄰近結(jié)節(jié)呈絕對良性的組織學(xué)表現(xiàn)。3 間葉源性還是其它？發(fā)生在器官（特別在乳腺、食管和呼吸道）的“肉瘤”應(yīng)被考慮為假肉瘤性癌，直到證明不是（輔助性技術(shù)免疫組化、超微檢查）。畢竟不同的癌可能酷似纖維肉瘤或有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的MFH，這些可能發(fā)生在乳腺、胰腺、膀胱以及其他部位。 腎細(xì)胞癌可以有肉瘤樣的形態(tài)，因此，在某些肉瘤內(nèi)的透明細(xì)胞成分應(yīng)該提醒你注意這種可能性。 淋巴瘤不但可以酷似小圓細(xì)胞腫瘤，而且能相似多形型和炎癥型

8、MFH，只有仔細(xì)注意到核的細(xì)節(jié)。另外，新近被認(rèn)識的濾泡性樹突狀細(xì)胞腫瘤、指突狀細(xì)胞腫瘤以及間變性大細(xì)胞淋巴瘤，很可能被誤認(rèn)為其他肉瘤。 梭形細(xì)胞癌具有欺騙性，并且因?yàn)槌Ｒ?guī)細(xì)胞角蛋白標(biāo)記物經(jīng)常陰性，所以常誤診為肉瘤。在不同的粘膜部位如喉、口鼻腔以及皮膚，鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化為梭形細(xì)胞癌是一個(gè)已被認(rèn)識的現(xiàn)象，事實(shí)上，它是一型纖維母細(xì)胞樣形態(tài)的化生。一些研究注意到這種改變可能伴隨以CK反應(yīng)的丟失，同時(shí)獲得波形蛋白和平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）的表型。 黑色素瘤是突出的組織學(xué)上假冒者之一，它可以假冒普通型和粘液型MFH、平滑肌肉瘤、上皮樣肉瘤和惡性外周神經(jīng)鞘瘤（MPNST），當(dāng)有空泡形成時(shí)還應(yīng)包括脂肪肉瘤。 任

9、何病變具有上皮樣和梭形細(xì)胞兩類細(xì)胞時(shí)，應(yīng)當(dāng)在考慮肉瘤之前先排除黑色素瘤。 黑色素瘤的核內(nèi)包涵體（假包含體）不是完全特異，但它的存在可能是暗示有黑色素瘤存在的可能性，是有幫助的形態(tài)學(xué)特征。4 腫瘤分化方向（組織起源）如何？4.1免疫組織化學(xué)技術(shù)的應(yīng)用軟組織腫瘤在形態(tài)學(xué)上具有多樣性，是臨床病理診斷與鑒別診斷較困難的一類腫瘤。間葉源性腫瘤標(biāo)記物是間葉細(xì)胞或組織的固有成分，可存在于正常組織細(xì)胞中，這些細(xì)胞來源的良惡性腫瘤均有不同程度表達(dá)。因此，在區(qū)別上皮和間葉性腫瘤中，這些標(biāo)志物具有特別重要意義，有些標(biāo)記物對某一組織來源的腫瘤具有一定特異性，可用于腫瘤的分類和提示某些腫瘤的組織學(xué)來源。若能熟悉各種間葉

10、細(xì)胞標(biāo)志物的功用和標(biāo)記譜系，則有助于軟組織腫瘤的診斷與鑒別診斷?，F(xiàn)將常見組織細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)易混淆的腫瘤免疫組化標(biāo)記作一簡要介紹。4.1.1小圓細(xì)胞腫瘤 此類腫瘤細(xì)胞多為圓形，體積較小，常呈片狀及彌漫性分布，常規(guī)HE診斷非常困難。常見的小圓細(xì)胞腫瘤為胚胎性橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、惡性淋巴瘤、尤因瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞癌和原始間葉腫瘤等。胚胎性橫紋肌肉瘤較特異性標(biāo)志物有Desmin、MSA、Myogenin，MyoD1和橫紋肌Actin等，診斷中首選desmin和Myogenin或者M(jìn)SA加橫紋肌Actin，通過免疫組化標(biāo)記鑒別診斷并非困難。尤因瘤的首選標(biāo)志物為CD99，它除尤因瘤陽性外

11、，某些上皮細(xì)胞亦可輕度表達(dá)，標(biāo)記時(shí)可同時(shí)選擇Vimentin，如CD99和Vimentin同時(shí)陽性可確診。淋巴瘤免疫組化診斷則較容易，可同時(shí)選用LCA、T Cell及 B Cell標(biāo)志物等，淋巴瘤中除漿細(xì)胞瘤有時(shí)EMA陽性外，絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK等上皮標(biāo)志，但近年也發(fā)現(xiàn)極個(gè)別腫瘤可表達(dá)少量CK。原始神經(jīng)外胚層腫瘤通常表達(dá)NSE、NF、CD99標(biāo)志，有的也輕度表達(dá)CK，LCA不與該腫瘤發(fā)生交叉反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除NSE，Syn，NF陽性外，皮膚Merkel瘤可同時(shí)表達(dá)CK和NSE，而Vimentin常陰性反應(yīng)。小細(xì)胞癌是一種分化非常差的上皮源性腫瘤，但可用CK、EMA、CEA或ESA標(biāo)記

12、，雖然分化較差仍可灶性表達(dá)，鱗狀上皮部位發(fā)生的小細(xì)胞癌可選PCK和HCK；內(nèi)臟上皮發(fā)生的腫瘤則選LCK和CEA。肺和胃腸小細(xì)胞癌除CK外應(yīng)加NSE、CgA、SCLC等神經(jīng)元標(biāo)志，因?yàn)檫@些部位的低分化上皮腫瘤常具有神經(jīng)內(nèi)分泌現(xiàn)象。原始間葉源性腫瘤診斷非常困難，有時(shí)除Vimentin陽性外，其余標(biāo)記物均不表達(dá)，可采用排除法來判斷。顱內(nèi)低分化膠質(zhì)細(xì)胞瘤，尤其是某些小細(xì)胞膠質(zhì)腫瘤應(yīng)與顱內(nèi)淋巴瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別，該腫瘤惡性程度較高，雖然它們在分化過程中會(huì)丟失部分GFAP或MBP，但采用加強(qiáng)標(biāo)記方法和仔細(xì)觀察仍將發(fā)現(xiàn)少量或灶性陽性細(xì)胞，加上排除其他腫瘤方法是可以確診的。4.1.2梭形細(xì)胞腫瘤 屬于該類的

13、腫瘤比較多，如纖維源性腫瘤、平滑肌腫瘤、橫紋肌腫瘤（梭形細(xì)胞型）、血管源性腫瘤、神經(jīng)纖維腫瘤、間皮腫瘤、惡性纖維組織細(xì)胞腫瘤、肌上皮腫瘤、惡性黑色素瘤（梭形細(xì)胞型）、滑膜腫瘤和梭形細(xì)胞癌等。以往診斷這類腫瘤多靠特殊染色作輔助手段，但特染缺乏特異性，因此，診斷時(shí)感到非常困難。免疫組化標(biāo)記對梭形細(xì)胞腫瘤的診斷有重要價(jià)值，絕大部分腫瘤通過免疫組化可能明確診斷。 纖維瘤和纖維肉瘤等纖維源性腫瘤目前尚缺乏較特異的標(biāo)志物，通常只有Vimentin呈陽性反應(yīng)，只能以排除法來診斷。平滑肌腫瘤首選SMA、Calponin和Caldesmn等平滑肌標(biāo)志；某些上皮樣平滑肌肉瘤可以表達(dá)少量CK，應(yīng)該說該腫瘤免疫組化標(biāo)

14、記診斷基本無困難。梭形細(xì)胞型橫紋肌腫瘤常易發(fā)生誤診，其原因并非無標(biāo)志物，而是這類腫瘤不多見，常被人們所忽視所致，若選用 Myogenin和 MyoD1等橫紋肌標(biāo)志物完全可以明確診斷。血管源性腫瘤是較常見的梭形細(xì)胞腫瘤，分為血管內(nèi)皮瘤和血管外皮瘤。血管內(nèi)皮腫瘤首選F、CD34和CD31，分化低的內(nèi)皮腫瘤F優(yōu)于CD34和CD31。荊豆凝集素（UEA）雖可標(biāo)記內(nèi)皮但無特異性；外皮腫瘤尚無有效特異性標(biāo)志，Vimentin和SMA有時(shí)可陽性。在血管內(nèi)皮和外皮腫瘤鑒別診斷中可應(yīng)用Laminin和膠原，它們能標(biāo)記血管基底膜，以此觀察腫瘤細(xì)胞與基底膜的關(guān)系。外皮腫瘤的診斷應(yīng)在排除內(nèi)皮的基礎(chǔ)上尚可診斷。神經(jīng)鞘瘤

15、和神經(jīng)纖維瘤最常用的免疫組化標(biāo)志為S-100和MBP、CD57，其中S-100和CD57敏感性較強(qiáng)，Laminin在鞘細(xì)胞基膜亦可陽性表達(dá)，故大部分腫瘤診斷不難。間皮腫瘤和滑膜腫瘤均有雙向分化特點(diǎn)，可同時(shí)向上皮和間葉細(xì)胞分化，瘤組織可同時(shí)表達(dá)CK和Vimentin。間皮細(xì)胞較特異標(biāo)志HMBE1和Calretinin是目前最常用的標(biāo)志，免疫表型定位于胞膜，雖然某些腺癌也陽性表達(dá)，但多為局灶性且定位于細(xì)胞漿。間皮腫瘤一般不表達(dá)CEA?；つ[瘤尚無特異性標(biāo)記。惡性纖維組織細(xì)胞瘤是非常易見的腫瘤，AAT、AACT、Lysozyme呈陽性反應(yīng)，但缺乏特異性。CD68是近年來應(yīng)用最普遍的組織細(xì)胞標(biāo)志，其特

16、異性較理想，非特異背景輕，在惡纖組免疫組化中可作為首選標(biāo)志。 肌上皮腫瘤有時(shí)很難與平滑肌腫瘤和神經(jīng)纖維腫瘤相區(qū)別。該腫瘤的突出特征是免疫表型最復(fù)雜，CK、Vimentin、desmin、S-100、SMA、GFAP等亦可陽性表達(dá)。根據(jù)不同部位應(yīng)選擇不同標(biāo)志，發(fā)生在唾液腺肌上皮腫瘤可用GFAP和S-100；乳腺肌上皮瘤S-100和SMA強(qiáng)陽性而GFAP多為陰性表達(dá)。肌上皮瘤與神經(jīng)纖維源性腫瘤鑒別診斷還應(yīng)加CK、MBP等標(biāo)記。該腫瘤與平滑肌腫瘤除具有平滑肌共同的某些特征外，后者CK和S-100多為陰性表達(dá)，判斷時(shí)應(yīng)聯(lián)合標(biāo)記，綜合分析和判斷。 梭形細(xì)胞惡性黑色素瘤免疫組化診斷并非難事，黑色素瘤Vim

17、entin陽性反應(yīng)而不表達(dá)CK等上皮標(biāo)志，HMB45和S-100是該腫瘤的首選標(biāo)記物。梭形細(xì)胞癌是一種低分化上皮源性腫瘤，P-CK和HCK是較理想的標(biāo)記物，這類腫瘤一般CEA、EMA和ESA等內(nèi)臟上皮標(biāo)記不作為首選。4.1.3上皮樣腫瘤 常見的上皮樣腫瘤有：上皮樣肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤、癌肉瘤、上皮樣間質(zhì)瘤、上皮樣滑膜肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣神經(jīng)鞘瘤、上皮樣血管肉瘤、肌上皮瘤、上皮樣淋巴瘤等，上皮樣肉瘤除具有上皮陽性成分外，梭形細(xì)胞可以具有纖維組織細(xì)胞或肌源性細(xì)胞等免疫組化標(biāo)記特征。透明細(xì)胞肉瘤被認(rèn)為是軟組織惡性黑色素瘤，具有黑色素瘤的免疫組化標(biāo)記特點(diǎn)。上皮樣血管腫瘤、神經(jīng)鞘腫瘤和平滑肌腫瘤

18、除了共同特征可為CK、EMA上皮標(biāo)記陽性外，各自都有自己的特異性標(biāo)志。某些間變性大細(xì)胞淋巴瘤有時(shí)可表現(xiàn)為上皮樣結(jié)構(gòu)，可喜的是淋巴腫瘤均有較特異性標(biāo)記如 LCA、L26、CD3、CD45RO、CD30（Ki-1）、CD68和ALK等，都是目前應(yīng)用最普遍的標(biāo)記物。4.1.4多形性腫瘤 這一組腫瘤的細(xì)胞學(xué)形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)常表現(xiàn)為多樣性，細(xì)胞大小不一，有梭形及圓形，胞漿常較豐富，在診斷中有一定難度，惡性纖維組織細(xì)胞瘤有時(shí)表現(xiàn)為多形性細(xì)胞，大小異型最大，常伴瘤巨細(xì)胞，這些細(xì)胞對AACT、Lysozyme和CD68為強(qiáng)陽性表達(dá)；多形性橫紋肌肉瘤用Myoglobin、Myogenin、MyoD1可以確診；去分

19、化平滑肌肉瘤雖然形態(tài)多樣化，但其免疫組化表達(dá)常較理想；多形性神經(jīng)鞘瘤中S-100和MBP陽性外，有時(shí)可表達(dá)HMB45，實(shí)為黑色素瘤型，該類腫瘤較少見，但注意與真正黑色素瘤相鑒別；惡性蠑螈瘤為神經(jīng)纖維源性腫瘤向橫紋肌分化，該腫瘤的特征是除具有神經(jīng)腫瘤標(biāo)志外還有橫紋肌分化成分，肌源性標(biāo)記為陽性反應(yīng)；多形性癌選用P-CK、ESA、EMA可以確診；關(guān)于多形性脂肪腫瘤目前還缺乏特異性標(biāo)志，免疫組化還不能有效標(biāo)記，只能通過排除法，并結(jié)合脂肪染色等特殊染色幫助診斷；惡性黑色素瘤有時(shí)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為多形性，若選用S-100和HMB45等標(biāo)記則易于明確診斷；星形膠質(zhì)細(xì)胞肉瘤可為多形性，伴瘤巨細(xì)胞，異型程度較大，免疫

20、組化標(biāo)記這些怪異型的瘤巨細(xì)胞常表達(dá)GFAP，因此免疫組化診斷不困難。4.1.5腺泡狀腫瘤 該類型腫瘤是一組具有獨(dú)特的腺泡狀組織結(jié)構(gòu)的腫瘤，常見于腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。腺泡狀軟組織肉瘤由上皮樣細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞多邊形，胞漿嗜酸細(xì)顆粒，排列呈圓形或橢圓形的細(xì)胞巢，巢間為薄壁血管相隔。免疫組化對該腫瘤缺乏特異性標(biāo)志，近年來發(fā)現(xiàn)某些病例可表達(dá)Vimentin、desmin、Myosin、Actin和 MyoD1等肌細(xì)胞標(biāo)志，而NSE、CgA和CK為陰性反應(yīng)，因此有人認(rèn)為該腫瘤可能起源于一種轉(zhuǎn)化的肌細(xì)胞。雖然有一定肌細(xì)胞標(biāo)志，但仍不如真正的肌細(xì)胞表達(dá)強(qiáng)，故應(yīng)結(jié)合

21、其它標(biāo)記物綜合判斷。腺泡狀橫紋肌肉瘤由原始間葉組織及分化程度較低的橫紋肌細(xì)胞組成，形成腺泡狀結(jié)構(gòu)的高度惡性腫瘤，免疫組化應(yīng)首選desmin、Myogenin、MyoD1和MSA，由于該腫瘤有特異性標(biāo)志，應(yīng)該說通過免疫組化標(biāo)記診斷并不困難。 某些副神經(jīng)節(jié)瘤中少部分腫瘤有時(shí)排列呈腺泡狀結(jié)構(gòu)，鑒于該腫瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，免疫組化顯示NSE、NF、CgA、Syn和某些神經(jīng)肽類激素陽性。顆粒細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性顆粒狀，呈巢狀排列，以往認(rèn)為該腫瘤來源于橫紋肌，近來免疫組化顯示S-100、NSE、NF可呈陽性反應(yīng)，故將該腫瘤歸類于神經(jīng)源性腫瘤。甲狀腺癌、肺腺泡細(xì)胞癌、肝癌和腎癌中某些類型均可呈腺

22、泡狀排列，常與副神經(jīng)節(jié)瘤相混淆，但上述幾種癌表達(dá)CK、EMA、CEA等上皮細(xì)胞標(biāo)志，故鑒別診斷不難。4.2重視軟組織腫瘤的組織學(xué)構(gòu)型診斷軟組織腫瘤很講究組織學(xué)構(gòu)型（pattern），一些腫瘤和瘤樣病變具有特征性的組織學(xué)構(gòu)型。4.2.1以小圓細(xì)胞為主要瘤細(xì)胞的腫瘤（要注意排除非軟組織腫瘤：未分化癌、小細(xì)胞惡黑等）：胚胎性橫紋肌肉瘤、軟組織尤因肉瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、PNET（原始小細(xì)胞神經(jīng)上皮分化成分纖維成分，以上三種成分可以混合出現(xiàn)，亦可單獨(dú)出現(xiàn)）、圓形細(xì)胞脂肪肉瘤、軟組織淋巴瘤。4.2.2具有腺泡狀結(jié)構(gòu)的腫瘤：腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、脊索樣肉

23、瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤。4.2.3具有柵欄狀結(jié)構(gòu)的腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、惡性蠑螈瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、4.2.4具有叢狀結(jié)構(gòu)的腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、雪旺細(xì)胞瘤、叢狀纖維組織細(xì)胞瘤。4.2.5具有叢狀毛細(xì)胞血管的腫瘤：粘液型脂肪肉瘤、粘液性惡性纖維組織細(xì)胞瘤。4.2.6具有車輻狀（storiform）結(jié)構(gòu)的腫瘤，多見于組織細(xì)胞源性腫瘤如：惡性纖維組織細(xì)胞瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤、纖維組織細(xì)胞瘤。少見于：車輻狀膠原瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、MPNST、梭形細(xì)胞型橫紋肌肉瘤、顱外腦膜瘤。4.2.7具有雙相分化型腫瘤，瘤細(xì)胞具有分化為上皮型和纖維型兩種細(xì)胞，并可發(fā)現(xiàn)兩種細(xì)胞的移行

24、，如：滑膜肉瘤、間皮瘤、黑色素瘤。4.2.8具有血管周細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)腫瘤：血管周細(xì)胞瘤、間葉性軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、MPNST、血管球瘤、腎小球旁細(xì)胞瘤、肌纖維母細(xì)胞瘤、間皮瘤、脂肪肉瘤（少見）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、孤立性粒細(xì)胞瘤或肉瘤以及少見的淋巴瘤。4.2.9具有菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)的腫瘤：神經(jīng)母細(xì)胞瘤（真假）、PNET（假）、MPNST（少見）、骨外尤因瘤（假菊形團(tuán)）、副神經(jīng)節(jié)瘤。4.2.10具有粘液的腫瘤，有些STT常見原始粘液樣間葉組織或粘液細(xì)胞，如：神經(jīng)鞘粘液瘤、粘液脂肪肉瘤、葡萄狀橫紋肌肉瘤（胚胎性橫紋肌肉瘤）。出現(xiàn)粘液樣變性，如：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤、脊索樣肉瘤。起源未定的

25、粘液性STT腫瘤，如：粘液瘤、軟組織骨化性纖維粘液瘤、惡性骨化性粘液瘤、表淺性血管粘液瘤（伴有或不伴有上皮成分）、侵襲性血管粘液瘤（粘液+厚壁血管）。4.2.11含有骨或軟骨結(jié)構(gòu)腫瘤：骨化性肌炎、腱鞘巨細(xì)胞瘤、皮下骨外軟骨瘤、間胚葉軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性間葉瘤。4.2.12具有上皮樣細(xì)胞腫瘤：上皮樣肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣惡性神經(jīng)鞘瘤、上皮樣滑膜肉瘤、上皮樣惡性間皮瘤、上皮樣神經(jīng)纖維瘤。5 軟組織腫瘤WHO分類如何？軟組織腫瘤有120余種類型，加上各種亞型和變型總數(shù)超過200種。根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為的不同，分為良性和惡性兩大類，前者稱“瘤”，后者稱“肉瘤”。某些腫瘤的生物學(xué)

26、行為介于良惡性之間，具有局部侵襲能力，通常不發(fā)生轉(zhuǎn)移，稱“交界瘤”或“中間性腫瘤”，如非典型纖維瘤，上皮樣血管內(nèi)皮瘤等。鑒于瘤樣病變和真性腫瘤在實(shí)踐中無法嚴(yán)格予以區(qū)分，故分類中避免使用“瘤樣病變”這一名稱，將這類病變歸入良性腫瘤，如纖維瘤病。某些腫瘤盡管起源組織相同，良、惡也能確定，但組織形態(tài)明顯不同，或分化程度不一，為適應(yīng)病理診斷和臨床治療的需要，常根據(jù)細(xì)胞類型、分化程度以及其他特征如發(fā)生部位，病因等再分出亞型和變型。例如，血管瘤分成毛細(xì)血管性、海綿狀、靜脈性、上皮樣和肉芽腫性五個(gè)亞型，脂肪肉瘤分成分化良好、黏液樣、圓細(xì)胞、多形性和去分化五型，其中分化良好脂肪肉瘤進(jìn)一步分成脂肪瘤樣、硬化性和

27、炎癥性三個(gè)變型。新分類中增加的新腫瘤達(dá)40種之多。纖維組織細(xì)胞性腫瘤是新增加的一大類腫瘤，包括良性、中間性和惡性三類10種腫瘤，其中，巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤和叢狀纖維組織細(xì)胞瘤是20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)的組織類型。血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤過去認(rèn)為是惡性腫瘤，現(xiàn)在將它歸入中間性腫瘤。脂肪性腫瘤中增加了梭形細(xì)胞脂肪瘤、多形性脂肪瘤和非典型脂肪瘤。非典型脂肪瘤的組織型態(tài)相似于以往的分化型脂肪肉瘤，如發(fā)生在腹膜后、縱隔或四肢深部仍應(yīng)診斷為脂肪肉瘤，相似形態(tài)發(fā)在淺表軟組織則很少復(fù)發(fā)，現(xiàn)診斷為非典型脂肪瘤。脂肪肉瘤中增加了炎癥性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤，后者是分化良好的脂肪肉瘤中出現(xiàn)具有轉(zhuǎn)移潛能的高度惡性區(qū)域。 在

28、血管性腫瘤中主要增加了一類中間性腫瘤（血管內(nèi)皮瘤），包括上皮樣、梭形細(xì)胞和血管內(nèi)乳頭狀三種血管內(nèi)皮瘤，這些腫瘤易與血管肉瘤混淆。在橫紋肌腫瘤中增加低度惡性的梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤和橫紋肌肉瘤伴有神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞分化的外胚層間葉瘤。在間皮腫瘤中增加了多囊性間皮瘤和分化良好的乳頭狀間皮瘤兩種良性腫瘤。在周圍神經(jīng)腫瘤中增加了神經(jīng)鞘粘液瘤和黑素性雪旺細(xì)胞瘤（良性和惡性），同時(shí)將原來組織起源未明的顆粒細(xì)胞瘤和透明細(xì)胞肉瘤也歸入周圍神經(jīng)腫瘤。此外，還新增加了副脊索瘤，軟組織骨化性纖維粘液樣瘤、骨外尤因肉瘤、惡性橫紋肌樣瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤等。由于“滑膜肉瘤”已被認(rèn)為并非起源于滑膜組織，新分類將其歸入其

29、他類的惡性腫瘤中。 自WHO軟組織腫瘤新的組織學(xué)分類公布以后，文獻(xiàn)中又陸續(xù)報(bào)道了許多新腫瘤類型和亞型，例如：炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，纖維組織增生性纖維母細(xì)胞瘤，惡性肌纖維母細(xì)胞瘤，低度惡性纖維粘液樣肉瘤，炎性纖維肉瘤，硬化性上皮樣肉瘤，巨細(xì)胞血管纖維瘤，顆粒細(xì)胞性隆突性皮膚纖維肉瘤，隆突性皮膚纖維肉瘤伴有肌樣分化。顆粒細(xì)胞性平滑肌瘤和肉瘤，軟骨樣脂肪瘤，梭形細(xì)胞脂肪肉瘤，脂肪肉瘤伴有肌肉瘤分化，卡波西樣血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤，巨細(xì)胞血管母細(xì)胞瘤，良性淋巴管內(nèi)皮瘤，脂肪瘤性血管外皮瘤、小細(xì)胞性惡性間皮瘤、蛻膜樣間皮瘤、腺性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)束膜瘤、軟組織透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤

30、、非典型和惡性骨化性纖維粘液樣瘤。 6 怎樣書寫病理診斷報(bào)告？肉眼形態(tài)簡要描述：腫瘤的大小、有無包膜、形狀、質(zhì)地、切面結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、顏色、有無出血、壞死、囊性變；腫瘤與皮膚、骨、大血管及神經(jīng)的關(guān)系。組織學(xué)所見簡要描述：細(xì)胞結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)、大小、胞質(zhì)結(jié)構(gòu)、核形狀及結(jié)構(gòu)、核仁大小及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、有無核分裂和病理性核分裂、核與質(zhì)比例，組織結(jié)構(gòu)有無出血、壞死、有無脈管內(nèi)瘤栓及與周圍組織關(guān)系等。特染、免疫組化結(jié)果：詳細(xì)客觀評價(jià)。最后診斷：確切部位、腫瘤類型、惡性程度。如分類診斷有困難，可作組織形態(tài)學(xué)描述性診斷：小細(xì)胞性肉瘤、梭形細(xì)胞肉瘤、多形性細(xì)胞肉瘤。軟組織腫瘤瘤病理診診斷的注注意事項(xiàng)項(xiàng)(ztt)（一） 詳細(xì)

31、收收集臨床床資料：1. 年齡：十分重重要。有有些腫瘤瘤有好發(fā)發(fā)年齡且且少有重重疊。例例如脂肪肪肉瘤多多見于成成年人，脂脂肪母細(xì)細(xì)胞瘤則則多見于于幼兒（不不注意年年齡則容容易誤診診為脂肪肪肉瘤）；多形性性惡性纖纖維組織織細(xì)胞瘤瘤不見于于幼兒，在在幼兒發(fā)發(fā)現(xiàn)多形形性肉瘤瘤則應(yīng)考考慮可能能在兒童童發(fā)生的的其他多多形性腫腫瘤；神神經(jīng)母細(xì)細(xì)胞瘤和和血管瘤瘤樣纖維維組織細(xì)胞瘤瘤均好發(fā)發(fā)于兒童童期。22. 發(fā)生部部位的深深淺：除除了隆突突性皮膚膚纖維肉肉瘤、上上皮樣肉肉瘤、平平滑肌肉肉瘤和血血管肉瘤瘤可發(fā)生生于包括括真皮在在內(nèi)的淺淺表軟組組織外，大大多數(shù)肉肉瘤均發(fā)發(fā)生在深深部軟組組織。比比如發(fā)生生于皮膚膚的

32、非典典型性纖纖維黃色色瘤雖然然形態(tài)上上具有惡惡性特點(diǎn)點(diǎn)并很像像惡性纖纖維組織織細(xì)胞瘤瘤，但很很少復(fù)發(fā)發(fā)和轉(zhuǎn)移移，不要要輕易診診斷為肉肉瘤；又又如多形形性脂肪肪瘤，雖雖然瘤細(xì)細(xì)胞具有有多形性性和一定定異型性性，但是是發(fā)生在在皮下，且且具有良良性生物物學(xué)行為為，不能能診斷為為脂肪肉肉瘤。但但如此種種形態(tài)的的腫瘤發(fā)發(fā)生在腹腹膜后則則應(yīng)考慮慮低度惡惡性的脂脂肪肉瘤瘤。此外外應(yīng)注意意癌或黑黑色素瘤瘤也可轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至軟軟組織，但常轉(zhuǎn)移至淺表軟組織并形成小結(jié)節(jié)，而很少轉(zhuǎn)移至深部軟組織內(nèi)形成大的包塊。3. 生長速度：軟組織惡性腫瘤比良性腫瘤生長要快一些。但是如果一周-三周生長較快的淺表結(jié)節(jié)則多為反應(yīng)性增生的病損，

33、即便組織形態(tài)學(xué)上很像肉瘤，也不能輕易診斷為肉瘤，結(jié)節(jié)性筋膜炎就是很好的例子。軟組織肉瘤也可緩慢生長而突然加速生長，可能是由于腫瘤本身加快生長，也可因出血、壞死、囊性變使腫瘤體積突然長大所致。良性腫瘤突然長大并非一定表示是惡性，應(yīng)注意。4. 其他：性別，部位，單個(gè)或多個(gè)，原發(fā)或復(fù)發(fā)，有無家族史等都很重要。（二） 深入細(xì)致的病理觀察：肉眼注意腫瘤大小、界限是否清楚、有無包膜形成、腫瘤部位的深淺（皮內(nèi)、皮下、筋膜、肌肉內(nèi)等）、質(zhì)地、有無出血、壞死、壞死的程度等。鏡下除觀察腫瘤所在部位及深度外，注意生長方式及以下幾點(diǎn)：（1） 細(xì)胞形態(tài)：一般四種，梭形、圓形、上皮樣、多形性。梭形細(xì)胞多見于纖維肉瘤、平滑

34、肌肉瘤、梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤、梭形細(xì)胞脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、肌纖維母細(xì)胞肉瘤等；小圓形細(xì)胞可見于胚胎性和腺泡狀橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨外Ewing肉瘤、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤、圓細(xì)胞脂肪肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、惡性血管外皮瘤、兒童促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤等；上皮樣細(xì)胞可見于腺泡狀軟組織肉瘤、上皮樣肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、惡性橫紋肌樣瘤、惡性間皮瘤、滑膜肉瘤、上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、骨外粘液樣軟骨肉瘤等。多形性細(xì)胞可見于惡性纖維組織細(xì)胞瘤、多形性橫紋肌肉瘤、多形性平滑肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形性惡性外周神經(jīng)鞘瘤等。（2） 細(xì)胞分化方向和分化程度：高倍咨詢觀察。例如在橫紋肌肉瘤中可見橫紋肌母細(xì)胞核周出現(xiàn)肌絲束或形成橫紋的分化特點(diǎn)；脂肪肉瘤中可見含有單個(gè)或多個(gè)脂滴的脂肪母細(xì)胞分化特點(diǎn)；平滑肌肉瘤中可見核兩端鈍圓、胞漿內(nèi)可見縱行排列的肌微絲的平滑肌細(xì)胞的分化特點(diǎn)；血管肉瘤中可見瘤細(xì)胞有不同程度形成血管腔的趨勢；間葉性軟骨肉瘤中在分化差的細(xì)胞背景上有形成軟骨小島的情況；在軟組織軟骨肉瘤和骨肉瘤中，更易看出相應(yīng)向軟骨和骨分化的特點(diǎn)；即便分化差的神經(jīng)母細(xì)胞瘤有時(shí)也可見細(xì)胞間由樹狀突形成的絲網(wǎng)狀物和