泌尿系感染診斷治療指南課件-2

1、泌尿系感染診斷治療指南2014泌尿外科治療診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南2014泌尿外科治療診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南第一節(jié) 總論一、基本定義二、分類三、尿路感染的診斷四、治療第二節(jié) 各論一、單純性尿路感染二、復雜性尿路感染三、導管相關(guān)的尿路感染四、尿膿毒血癥第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南一、特殊情況下的抗菌藥物應用二、泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用泌尿系感染診斷治療指南第一節(jié) 總論第一節(jié) 總論 基本定義 泌尿系感染又稱尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。 1尿路感染 尿路上皮對細菌侵入的炎癥

2、反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿。 2細菌尿 正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿。細菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標本采集方式不同而應用不同的“有意義的細菌尿”計數(shù)來表示尿路感染。 3膿尿 尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答。第一節(jié) 總論 基本定義 第一節(jié) 總論 分類 尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。 依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(isolated or sporadic infection)和反復發(fā)作性感染(recurrent infection)，反復發(fā)作性感染可以進一步分

3、為再感染（reinfection）和細菌持續(xù)存在(bacterial persistence)，細菌持續(xù)存在也稱為復發(fā)(relapse)。 按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類：單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） 復雜性尿路感染（包括導管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）第一節(jié) 總論 分類 尿路感染按第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷 1癥狀 對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。 2體檢 急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)

4、熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。 3實驗室檢查(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應用最普遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。 1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標包括：亞硝酸鹽( nitrite，NIT)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)105CFU/ml時多數(shù)呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數(shù)成正比。白細胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷 1癥狀 2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性

5、60%100%，特異性49%100%。應注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。(2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。1)尿標本收集 排尿標本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標本。 導尿標本：如果患者無法自行排尿，應行導尿留取標本。 恥骨上穿刺抽吸尿標本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。2)關(guān)于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)10CFU/ml；急性非復雜

6、性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感染導尿標本l04CFU/ml。 第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感 在此我們?nèi)匀灰灾袊l(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學診斷標準為基礎來制定我們的診斷標準 臨床診斷的基礎上，并符合下述四個條件之一即可診斷：1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤颍┡囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105CFU/ml。2）新鮮尿標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個視野數(shù)中有半數(shù)視野見到細菌。3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀

7、，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105CFU/ml應視為尿路感染。4）恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細菌即可診斷尿路感染。第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷 在此我們?nèi)匀灰灾袊l(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原第一節(jié) 總論 治療 1一般治療 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。 2抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗選擇用藥?？梢詫τ心蚵犯腥镜幕颊呤紫仁┬薪?jīng)驗性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。 第一節(jié) 總論 治療 1一般治療 第

8、二節(jié) 各論 單純性尿路感染（一）定義 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。（二）臨床表現(xiàn) 1急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。 2急性單純性腎盂腎炎 患者同時具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。第二節(jié) 各論 單純性尿路感染（一）定義第二節(jié) 各論 單純性尿路感染（四）治療 1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (1)

9、短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。 (2)對癥治療。 2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法。第二節(jié) 各論 單純性尿路感染（四）治療第二節(jié) 各論 單純性尿路感染 3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應口服有效抗菌藥物1 4日。如果用藥后4872小時仍未見效，則應根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追

10、蹤復查，如用藥1 4日后仍有菌尿，則應根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。 對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。 藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾酮耐藥和ESBLs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用p內(nèi)酰胺酶復合制劑、氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菌藥

11、物，但應嚴格注意其副作用。第二節(jié) 各論 單純性尿路感染 3非妊娠第二節(jié) 各論 單純性尿路感染 4無癥狀菌尿(ASB)的治療 推薦篩查和治療孕婦或準備接受可能導致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導尿管、腎造瘺管或輸尿管導管、脊髓損傷等患者的ASB進行治療。 5復發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應適當增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每710天口服一

12、次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復再發(fā)，則再給予此療法12年或更長。復發(fā)：應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。 6男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復雜因素導致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。第二節(jié) 各論 單純性尿路感染 4無癥狀第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染（一）定義和分級 復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病，例如泌尿

13、生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性尿路感染有2條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。表15-1 復雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導尿管，支架管，或間歇性膀胱導尿殘余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染（一）定義和分級第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 按照伴隨疾病將其分為兩類： 1尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導管的拔除。 2尿路感染并發(fā)的因素在

14、治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。 （二）臨床表現(xiàn) 復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）o除了泌尿系疾病之外，復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。復雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 按照伴隨疾第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染（三）診斷 1病史采集（推薦）復雜性UTI的病史采集包括：尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、

15、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應用史。 2體格檢查（推薦） 3輔助檢查 (1)尿常規(guī)（推薦）； (2)尿培養(yǎng)（推薦）； (3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關(guān)的血液學檢查。當患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 (4)影像學檢查（可選）第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染（三）診斷第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 （四）治療 1抗菌藥物治療 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復雜尿路感染

16、的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對基礎泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包括對腎功能的評估）?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時進行修正（表15-2）。第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 （四）治療第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染推薦用于初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物 喹諾酮 氨基青霉素加BLI 頭孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷類 霉素氨丁三醇推薦用于初始治療失敗后或嚴重病例經(jīng)驗治療的抗菌藥物 氟喹酮（如果未被用于初始治療） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 頭孢菌素(3b代) 霉素氨丁三醇 碳青霉烯類抗菌藥物 聯(lián)合治療： 氨基糖苷類+BLI 氨基糖苷類+氟喹諾酮不

17、推薦用于經(jīng)驗治療的抗菌藥物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林 甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時）BLI=-內(nèi)酰胺酶抑制劑表15-2經(jīng)驗治療的抗茵藥物選擇第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染推薦用于初始經(jīng)驗治療的抗第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 一般推薦治療714天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至21天。對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。對于復雜性UTI患者不推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)。 復雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應用主要經(jīng)腎臟

18、排泄的氟喹諾酮類，也可選擇-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉素氨丁三醇對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 一般推薦治第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 如果初始治療失敗，微生物學檢查結(jié)果尚未報告，或者作為臨床嚴重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。 2治療后的隨訪 復雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較

19、大是本病的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染 第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染（一）導管相關(guān)尿路感染的診斷 1癥狀和體征 超過90%的院內(nèi)導尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。 2菌尿和膿尿 不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預測。（二）導管相關(guān)感染的治療 1無癥狀菌尿的治療 大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應用適當抗菌藥物： (1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療

20、方案的一部分； (2)具有出現(xiàn)嚴重并發(fā)感染風險的患者（如粒細胞減少癥、免疫抑制等）； (3)泌尿系手術(shù)的患者； (4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染（一）導管相關(guān)尿路感第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染 2有癥狀感染的治療 (1)關(guān)于導管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導管。導管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應用導管引流，可更換新導管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。 (2)關(guān)于抗菌藥物的應用：初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通?？山o予廣譜抗菌藥物。當?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應當根據(jù)病原體對藥物的敏

21、感性進行調(diào)整。在用藥后4872小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療57天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要1014天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應證。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。 第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染 2第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染 （三）導管相關(guān)感染的預防 1推薦采用封閉引流系統(tǒng)。 2嚴格執(zhí)行導管引流的適應證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當?shù)拈L期留管。 3如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導尿。 4導管材質(zhì)的選

22、擇 含銀合金導尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導管。 第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染 （三）導管相第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染 5導管相關(guān)的管理 留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。 更換導管的時間不應長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導管破損、導管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經(jīng)常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查

23、。 6不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。 7對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。 8留置尿管10年及以上者應行膀胱癌篩查。第二節(jié) 各論 導管相關(guān)的尿路感染 5導第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 （一）定義 尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。 （二）流行病學 約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。 （三）臨床表現(xiàn) 包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性

24、休克三方面。 （四）診斷 當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 （一）定義第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥表15-3 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標準疾病標準感染 人體正常無菌部位出現(xiàn)細菌，通常伴有宿主的炎癥反應（但不是必須的） 菌血病 通過培養(yǎng)證實血液內(nèi)有細菌存在，可能是暫時性的全身炎癥反應綜合征（SIRS） 對各種不同損傷的臨床反應，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 燒傷、胰腺炎）。 全身反應須具備以下2個或2個以上條件： 體溫38或90次分鐘 呼吸頻率20次分鐘，或PaC0232mmHg(12l09/L或4l09/L或

25、未成熟細胞10%膿毒血癥 由于感染而導致炎癥過程激活 第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥表15-3 感染性休克和膿第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥疾病標準低血壓 無其他原因引起的收縮壓40mmHg嚴重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓感染性休克在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常 難治性感染休克感染性休克持續(xù)時間超過1小時并對輸液和藥物介入治療無反應第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥疾病標準低血壓 無其他原因引第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 （五）尿膿毒血癥的治療 推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及

26、感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略： 1復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦） (1)擴容的標準：中心靜脈壓達到812mmHg，尿量0.5ml/(kgh)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。 (2)如果平均血壓不能到達6590mmHg，應該應用血管活性藥物。 (3)氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度70%。 (4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達到70%，應該輸紅細胞使紅細胞壓積30%。第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 （五）尿膿毒血癥的治療第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 2抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標本后，應立即進行靜脈途徑經(jīng)驗

27、性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內(nèi)的大部分細菌。 3控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。第二節(jié) 各論 尿膿毒血癥 2第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南 特殊情況下的抗菌藥

28、物應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用 1各型妊娠期尿路感染的特點和藥物治療 (1)無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應及時治療。推薦根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予57天抗菌藥物治療，治療后14周應再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。 (2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗結(jié)果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。治療1周后應再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預防復發(fā)。 第三節(jié) 泌尿外科抗菌

29、藥物應用相關(guān)指南 (3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 (3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 2妊娠期患者抗菌藥物應用的注意事項 妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響： (1)對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。 (2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲

30、萬古霉素）等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。 (3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 推薦用藥時參考美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分類（表15-4）。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 2妊娠期第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用FDA分類 抗菌藥物 A在孕婦中研究證實無危險性 B動物中研究無危險性；但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性 青霉素類頭孢菌素類 青霉素類+p內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南厄他培南 紅

31、霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因C動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺 D已證實對人類有危險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 表15-4抗茵藥物在妊娠期應用時的危險性分類第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用FDA分類 抗菌藥物 A第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 注： (1)妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患

32、者的受益程度及可能的風險，充分權(quán)衡后決定 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應用但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 注：第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 （二）肝功能不全患者抗菌藥物的應用 肝功能不全時抗菌藥物的應用有以下幾種情況： 1主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可應用，但需謹

33、慎，必要時減量應用，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 2藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時清除減少，可導致毒性反應發(fā)生，肝功能不全患者應避免使用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 （二）肝功第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 3藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭

34、孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。 4藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應用時仍需注意。 具體藥物的選擇參見表15-5，使用某種藥物前應仔細閱讀其說明書，結(jié)合患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 3藥物經(jīng)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用抗菌藥物 肝功能不全時的應用 青霉素 慶大霉素 萬古霉素 氧氟沙星 按原治療量應用 頭孢唑啉 妥布霉素 去甲萬古霉素左氧氟沙星 頭孢他啶 阿米卡星等氨基糖苷類 多粘菌素 環(huán)丙沙星 諾氟沙

35、星 哌拉西林 頭孢噻吩 紅霉素 甲硝唑 嚴重肝病時減量慎用阿洛西林 頭孢噻肟 克林霉素 氟羅沙星 美洛西林 頭孢曲松 氟胞嘧啶 羧芐西林 頭孢哌酮 伊曲康唑 林可霉素 培氟沙星 異煙肼* 肝病時減量慎用 紅霉素酯化物 兩性霉素 B 磺胺藥肝病時避免應用 四環(huán)素類 酮康唑 氯霉素 咪康唑 利福平 特比萘芬 注：*活動性肝病時避免應用表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應用第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用抗菌藥物 肝功能不全時的第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 （三）腎功能不全患者抗菌藥物的應用 1基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能不全的感染患者應用抗菌藥物

36、的原則如下： (1)根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 (2)根據(jù)患者腎功能不全程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 (3)確有應用腎毒性抗菌藥物指征時，必須調(diào)整給藥方案。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 （三）腎功第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 2抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能不全時抗菌藥物的選用有以下幾種情況： (1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能不全者，維持原治療量或劑量略減。 (2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的

37、抗菌藥物，腎功能不全者可應用，但劑量需適當調(diào)整。 (3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能不全者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。具藥物的選擇參見表15-6。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用 2抗菌藥第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應用抗菌藥物 腎功能不全時的應用 紅霉素、阿奇霉 氨芐西林 頭孢哌酮氨芐西林舒巴坦 氯霉素可應用，按原治療量或略減量素等大環(huán)內(nèi)酯類 阿莫西林 頭孢曲松 阿莫西林克拉維酸 兩性霉素B 利福平 哌拉西林 頭孢噻

38、肟 替卡西林克拉維酸異煙肼 克林霉素 美洛西林 頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦甲硝唑 多西環(huán)素 苯唑西林 伊曲康唑口服液 青霉素 頭孢氨芐 頭孢唑肟 氧氟沙星 磺胺甲惡唑 可應用，治療量需減少羧芐西林 頭孢拉定 頭孢吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶 阿洛西林 頭孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑 頭孢唑啉頭孢西丁 亞胺培南西司他丁環(huán)丙沙星 吡嗪酰胺 頭孢噻吩 頭孢他啶 美羅培南第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用表15-6 腎功能不全第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應用抗菌藥物 腎功能不全時的應用 慶大霉素 萬古霉素 避免使用，確有指征應用者調(diào)整給藥方案 妥布霉素 去甲萬古

39、霉素 奈替米星 替考拉寧 阿米卡星氟胞嘧啶 卡那霉素 伊曲康唑靜脈注射劑 鏈霉素 四環(huán)素 呋喃妥因 特比萘芬 不宜選用 土霉素萘啶酸 注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用表15-6 腎功能不全第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用 （一）幾點注意事項 1圍手術(shù)期應用抗菌藥物的目的是預防手術(shù)后切口感染，預防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。 2應用抗菌藥物只是預防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準備、術(shù)中嚴格的無菌操作及術(shù)后全面的護理都是保證患者順利康復的重要

40、部分。 3圍手術(shù)期抗菌藥物應用應掌握正確的給藥時機和劑量，應根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。 4某些危險因素會影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應用，參見表15- 7。第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用表15-7 圍手術(shù)期感染的危險因素 一般危險因素 特殊危險因素高齡 術(shù)前住院時間長或近期曾住院營養(yǎng)不良 反復發(fā)作泌尿系感染史免疫功能受損 涉及腸道的手術(shù)糖尿病 有菌落定殖吸煙 長期引流過度肥胖 存在尿路梗阻同時存在遠處感染病灶 存在泌尿系結(jié)石第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌第三節(jié) 泌尿外科

41、抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用（二）常見泌尿外科手術(shù)的分類 按照1999年美國疾病預防和控制中心(CDC)外科手術(shù)感染預防指南中對外科手術(shù)切口的分類，將常見泌尿外科手術(shù)分為4類，參見表15-8。分類 常見泌尿外科手術(shù)清潔手術(shù) 根治性腎切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡隱睪切除術(shù)等清潔污染手術(shù) 腎部分切除術(shù)，根治性前列腺切除術(shù)，腎輸尿管全長切除術(shù)，腎盂成形術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，陰囊手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TU

42、RP)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBt)，輸尿管鏡碎石術(shù)(TUL)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PNL)等污染手術(shù) 使用腸管的尿流改道術(shù)，感染性結(jié)石手術(shù)等感染手術(shù)尿路開放性創(chuàng)傷，腎感染的手術(shù)等第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用 （三）預防性應用抗菌藥物的選擇及給藥方法 1預防性應用抗菌藥物的選擇 抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。清潔手術(shù)（理論上講清潔手術(shù)通常不需預防性應用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應用：手術(shù)范

43、圍大、時間長，污染機會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔污染手術(shù)推薦應用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應用二代頭孢菌素。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用 2給藥方法 接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500ml)，需要手術(shù)中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4

44、小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應用 1尿動力學檢查 通常情況下在尿動力學檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險因素存在時，推薦在檢查后2

45、4小時內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復方磺胺甲惡唑。 2經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時口服氟喹諾酮類（左氧氟沙星，500mg qd），穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時間不超過72小時。如果穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間至96小時?？紤]到存在對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。 穿刺后應密切觀察患者的體溫，高熱時應及時行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。 3膀胱鏡檢查 推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復方磺胺甲惡唑，如果存在以上列舉的危險因素應延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小時。第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關(guān)指南泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應用（五）ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應用 對不存在表15-7中危險因素的非復雜性腎或輸尿管結(jié)石患者不推薦預防性使用抗菌藥物。存在以上危險因素者，推薦ESWL前3060分鐘靜脈輸注二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI或復方磺胺甲惡唑作為預防性應用抗菌藥物，并密切觀察病情變化