病例分型質(zhì)量管理及分型標準

1、病例分型質(zhì)量管理及分型標準1.分型概念病例分型概念起源于美國DRGs（疾病診斷相關(guān)分類），霍普金斯大學在此基礎(chǔ)上進一步研究出計算機病情指數(shù)（CSI），彌補了DRGS未考慮病情嚴重程度的不足，建立了按診斷分類、按病情分級的病例組合分類模式。解放軍二炮總醫(yī)院張力教授在國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，采用模擬醫(yī)師診斷治療方法，提出以“三線四型法”對病情分型：A型 單純普通型；B型 單純急癥型；C型 疑難復雜型；D型 疑難危重型。深圳市衛(wèi)生局2002年版醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估辦法中對病例分型標準具體規(guī)定為：A型：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。B型：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征

2、尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C型：病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例。D型：病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。綜上，病例分型的總體思路應(yīng)是：以病人入院時診斷為標準分類、病情的輕重程度為標準分級進行綜合分型。2.分類方法為了簡化臨床病例分型的復雜程度，可先采用疾病分類方法初步進行AB型和CD型分類。根據(jù)衛(wèi)生部2002年頒布住院病歷首頁規(guī)范，可采用首頁分類法。從首頁中提取10項指標作為初步分型標準： = 1 * GB2 年齡：新生兒、70歲均為CD型病例； = 2 * GB2 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒

3、、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為CD型病例； = 3 * GB2 入院時情況：入院時情況為危、急的均為CD型病例； = 4 * GB2 出院診斷：同入院診斷；入出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例； = 5 * GB2 入院后確診日期：確診時間7天者為CD型病例； = 6 * GB2 病理診斷：惡性腫瘤改變?yōu)镃D型病例； = 7 * GB2 搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例； = 8 * GB2 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級以上手術(shù)均為CD型病例； = 9 * GB2 會診情況：院際會診、遠程會診者為CD型病例； = 10 * GB2 護理等級：I級、

4、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例。根據(jù)首頁分類法，以一項定型的方式作出初步鑒定。凡具備以上10項指標中任何1項條件者，均可分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。3.分型方法 = 1 * GB2 首先根據(jù)首頁分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時情況即可簡單分型； = 2 * GB2 CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，入院時的生命體征是否穩(wěn)定，住院處置措施，是否搶救或監(jiān)護而進一步分型； = 3 * GB2 判斷病情和診斷的時間界定原則上以入院時的情況為標準，入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當所致，因診療處置不當所致，不能更改分型，如實屬病情自

5、然變化，可更改分型； = 4 * GB2 不同等級的醫(yī)院在以上基本分型標準的基礎(chǔ)上，可根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級別的急診和手術(shù)等級標準，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評價標準則必須有反映病情危重的相關(guān)指標。 = 5 * GB2 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在病人出院時完成，在首頁上做出標記。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對分型病例進行復核。 = 6 * GB2 各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費用控制標準，建議以各型病例的三年平均值為宜，并公布全院各科室，將超標率作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項內(nèi)容。 = 7 * GB2 病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計歸類報

6、表，內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費用、費用超標率、各型死亡率。 = 8 * GB2 有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS或病案管理系統(tǒng)中安裝病例分型質(zhì)量管理程序，對病例分型及費用實施實時控制。4.?？品中蜆藴蕿榱吮阌趯εR床上某些?？艫B型和CD型病例進一步分型，根據(jù)?？铺攸c提出以下?？品中蜆藴?，供臨床分型參考。 婦產(chǎn)科A型：正常分娩或無嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)前/產(chǎn)后期病例； 擇期剖宮產(chǎn)/異位妊娠手術(shù)病例； 女性生殖系統(tǒng)炎癥病例； 子宮良性病變或功能性異常病例； 計劃生育手術(shù)病例。B型：急產(chǎn)/早產(chǎn)病例；異常分娩或急診剖宮產(chǎn)病例；生命體征穩(wěn)定的產(chǎn)后出血病例；異位妊娠破裂手術(shù)病例；C型

7、：女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤手術(shù)病例； 高危妊娠病例； 女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的非手術(shù)病例； 女性生殖系統(tǒng)多部位嚴重感染病例。D型：生命體征不穩(wěn)定的圍產(chǎn)期病例； 胎兒宮內(nèi)異常（胎位異常除外）的異常分娩病例； 女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤根治手術(shù)病例。 5.分型費用監(jiān)控控制醫(yī)療費用的增長是各國政府關(guān)注的世界性難題。通過病例分型管理，可以采取設(shè)置同型病例的醫(yī)療費用上限方式控制費用的增長。即能夠達到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能取得降低醫(yī)療費用的效益。A型病例多為中青年，病情單純或為慢性病，只需做一般處理，醫(yī)療行為較為簡單，但平均住院日可能較長，醫(yī)療費用可能較B型高；B型病例為單純急癥病例，需作緊急處理，但好轉(zhuǎn)快，住院日

8、短，醫(yī)療費用可能最低；C型病例病情復雜，多為老年，需慎重研究或會診處理，住院日較長，醫(yī)療費用較高；D型病例危重復雜，多有生命危險，需積極搶救處理。住院日可能較C型短，但醫(yī)療費用最高。根據(jù)以上特點可制定相應(yīng)的病例分型費用控制標準，據(jù)國內(nèi)大宗病例研究，一般超標病例僅占同型病例的10-20%，因此，在質(zhì)量費用監(jiān)控上只要抽查10-20%的病例即可。6、分型質(zhì)量監(jiān)控分型質(zhì)量監(jiān)控是通過病例分型管理，在CD型病例分類中，分析病例的疾病轉(zhuǎn)歸，用CD型病例轉(zhuǎn)歸率來表達醫(yī)療機構(gòu)救治疑難、危重病例的技術(shù)水平。CD型病例轉(zhuǎn)歸率是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高位運行的客觀指標，CD型病例轉(zhuǎn)歸率越高，表明質(zhì)量水平越高。通過分型質(zhì)量監(jiān)控既

9、反映了醫(yī)療機構(gòu)的工作強度，又反映了醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次問題。分型質(zhì)量監(jiān)控操作方法： = 1 * GB3 疾病分型標準（M）分型方法和標準同上。 = 2 * GB3 疾病轉(zhuǎn)歸標準（T）治愈：癥狀完全消失，器官功能恢復正常，創(chuàng)口愈合。慢性病主要癥狀消失，功能恢復正常，可作為臨床治愈。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和器官功能有明顯改善。未愈：住院治療后癥狀、體征無變化或加重，器官功能無改善或有下降。其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院的病人。死亡：凡住院病人（包括24小時內(nèi)）因任何原因?qū)е碌呐R床死亡。 = 3 * GB3 分型和轉(zhuǎn)歸量化標準疾病分型（M）M A B C D分值 5 4 3 2疾病轉(zhuǎn)歸（T）T 死