垂體腺瘤診療過程中應重視幾個問題

1、關于垂體腺瘤的診療過程中應重視的幾個問題第1頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四前言（1）垂體是人體的一種特殊的內(nèi)分泌器官，目前所知垂體前葉可分泌6種激素PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH垂體前葉激素受下丘腦促垂體激素的調節(jié)GHRH、CRH、TRH、GnRH、SS、DA垂體前葉激素對靶腺激素的調節(jié)腎上腺、甲狀腺、性腺、泌乳、組織器官生長發(fā)育靶腺激素對垂體的負反饋調節(jié)第2頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四第3頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四前言（2）垂體腺瘤是比較特殊的一種顱內(nèi)腫瘤，既有腫瘤的性質，同時也有內(nèi)分泌學性質。

2、垂體腺瘤主要從三方面危害人體：垂體激素過量分泌，產(chǎn)生一系列代謝紊亂和臟器損害；腫瘤壓迫使其它垂體激素低下，引起相應的靶腺功能低下；腫瘤壓迫鞍區(qū)結構，導致相應功能嚴重障礙。第4頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四前言（3）流行病學數(shù)據(jù)：人群患病率 1/10萬7/10萬；男：28/百萬；女：70/百萬；年代：510/百萬(1950s)，1015/百萬(1990s)(UK)正常人(志愿者)MRI 10 (加拿大)尸檢發(fā)現(xiàn)率 2030發(fā)病率：占顱內(nèi)腫瘤的1015垂體PRL腺瘤 4060垂體GH腺瘤 2030垂體ACTH腺瘤 515垂體TSH腺瘤 13垂體無功能腺瘤 2030第5頁，

3、共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四前言（4）隨著神經(jīng)影像技術、內(nèi)分泌微量激素測定、免疫組織化學的發(fā)展及顯微外科手術技術的提高，垂體腺瘤的診斷和治療得到了飛躍發(fā)展。蝶鞍區(qū)MRI檢查可清楚顯示垂體腺瘤的大小、形狀，與周圍海綿竇、視神經(jīng)、視交叉及腦組織的關系。內(nèi)分泌激素水平的測定是明確診斷和判斷手術療效的重要指標。高清晰度的手術顯微鏡和內(nèi)鏡應用及術中X線、導航監(jiān)視系統(tǒng)使顯微外科手術更直觀，切除腫瘤更徹底。第6頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四前言（5）不僅垂體微腺瘤經(jīng)蝶竇入路能達到全部切除，而且對大多數(shù)垂體大腺瘤及垂體巨大腺瘤通過經(jīng)蝶竇入路也能達到全切除。有報

4、道垂體巨大腺瘤的全切除率可達到80。經(jīng)顱入路切除垂體大腺瘤的技術亦有提高。對大多數(shù)的垂體腺瘤病人，越來越多的人們認識到經(jīng)蝶入路優(yōu)于經(jīng)顱入路。傳統(tǒng)放療、放射神經(jīng)外科和藥物治療對一些病例發(fā)揮著應有的作用。隨著臨床病例的積累，通過各種方法治療前后影像檢查及內(nèi)分泌激素測定，對于垂體腺瘤診斷和治療也有了更全面的認識。第7頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四一、垂體腺瘤的早期診斷和治療(1)提高垂體腺瘤的知識；警惕早期輕微癥狀；提倡早期就診；防止漏診誤診。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四一、垂體腺瘤的早期診斷和治療(2)垂體腺瘤的早期癥狀輕微，易被忽視，導致

5、就診晚，甚至被漏診或誤診；早期診斷不僅需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科和放射科醫(yī)生重視，而且需要相關科室如眼科、婦科、耳鼻喉科、泌尿外科等專業(yè)醫(yī)生的重視，應提高各科醫(yī)生對相關疾病與垂體腺瘤的鑒別診斷；第9頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四一、垂體腺瘤的早期診斷和治療(3)對疑為垂體腺瘤者，應進行有關檢查，其中核磁共振（MRI）檢查及內(nèi)分泌激素測定是提高垂體腺瘤早期診斷的重要手段。早期診斷有助于提高垂體腺瘤的全切除率和內(nèi)分泌治愈率，減少手術對垂體功能的影響，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，從而提高垂體腺瘤的療效。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四二、垂體腺瘤診斷和治療

6、的規(guī)范化診斷規(guī)范化-內(nèi)容：垂體腺瘤診斷規(guī)范化包括重視臨床癥狀、體征、視功能、內(nèi)分泌激素測定和影像學檢查資料，綜合評估，確定診斷。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四診斷規(guī)范化內(nèi)分泌學指標目前診斷功能性垂體腺瘤的內(nèi)分泌學標準是：血清PRL30ug/L，不正常(高泌乳素血癥)； PRL100ug/L，診斷意義大； PRL200ug/L，當能確診。血清GH2.5ug/L，IGF-1水平增高(與性別年齡不相匹配)。UFC80ug/24hr,不正常；100ug/24hr，診斷意義大。ACTH46ug/L。第12頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四診斷規(guī)范化內(nèi)

7、分泌學檢查由于內(nèi)分泌激素受體內(nèi)和體外因素的影響，存在節(jié)律變化，因此：對血GH和IGF-1水平增高的病人，應做OGTT試驗，測定GH和IGF-1；對于皮質醇增高者，應做地塞米松抑制試驗；必要時，行胰島素興奮試驗、TRH試驗、CRH刺激試驗。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四治療規(guī)范化治療目的垂體腺瘤理想的治療目的：消除腫瘤；糾正內(nèi)分泌激素異常(過多和/或減少)；減少并發(fā)癥；減少復發(fā)率；降低死亡率。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四治療規(guī)范化個性化垂體腺瘤的治療是一種綜合的治療，包括手術、藥物、放療等，應多科協(xié)作。應根據(jù)不同的病例，做到個性化

8、、具體化；在決定哪種方法更有利于獲得激素水平的控制和緩解腫塊壓迫效應時，應為每一位病人權衡風險和利益、治療的禁忌征和副反應。需要考慮的因素包括疾病的嚴重程度、腫塊對中樞結構的壓迫效應、腫瘤對激素分泌水平的影響、潛在的遠期垂體損害等，特別對于年輕的生育期患者更要注意。 第15頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四治療規(guī)范化首選手術對大多數(shù)患者，手術是首選的治療方法。根據(jù)腫瘤的大小、部位、生長方向、與周圍組織結構的關系，術者的技術和經(jīng)驗以及設備條件，選擇不同的手術入路。術中盡量切除腫瘤，但不能過于勉強，避免增加不必要的并發(fā)癥，如大出血、腦脊液漏、腦膜炎、視神經(jīng)視交叉損傷、海綿竇血

9、管神經(jīng)損傷、下丘腦損傷等，反而得不償失。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四治療規(guī)范化積極開展經(jīng)蝶手術經(jīng)蝶手術入路適用于絕大多數(shù)垂體腺瘤，并可取得滿意或較滿意的療效，所以應盡可能地創(chuàng)造條件積極開展垂體腺瘤的經(jīng)蝶手術，積累經(jīng)驗，減少并發(fā)癥，提高療效。臨床實踐證明經(jīng)蝶手術切除垂體微腺瘤的治愈率達到90左右，經(jīng)蝶切除垂體大腺瘤的治愈率達3080，但巨大侵襲性垂體腺瘤難以內(nèi)分泌治愈。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四 術前 術后3月 垂體無功能腺瘤第18頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四 術前 術后3月垂體無功能腺瘤第19頁，

10、共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四 術前 術后3月 垂體GH腺瘤 術前 GH 80 ng/ml 術后 GH 1.1 ng/ml第20頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四治療規(guī)范化開顱和分期手術開顱手術多適用于經(jīng)蝶竇入路難以切除的部位，如海綿竇旁、鞍上和鞍旁分葉狀生長的垂體大腺瘤。對于一種手術入路難以達到全切除腫瘤的病例可選擇聯(lián)合入路或分期手術(先經(jīng)蝶后開顱，先開顱后經(jīng)蝶，經(jīng)蝶一期二期，經(jīng)顱一期二期)。規(guī)范化診治，嚴密隨診觀察是總結經(jīng)驗，提高診治水平的基礎。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四術前腫瘤向鞍上生長為主，經(jīng)顱入路術后第2

11、2頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四術前一期經(jīng)蝶術后二期開顱術后分期手術第23頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四綜合治療術前一期開顱術后二期經(jīng)蝶術后服用溴隱亭一年后侵襲性PRL巨大腺瘤，血清PRL由50500下降至2.5ng/ml.第24頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四三、療效的評價內(nèi)容和時間不管采用何種手段進行治療，評價療效的標準應統(tǒng)一，應采用臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學和影像學檢查相結合來評價療效，尤其應重視內(nèi)分泌學檢查指標。內(nèi)容：臨床癥狀、體征、視功能、內(nèi)分泌學檢查指標、影像學檢查。時間：早期隨診：3日、7日或14日、1月或2月；

12、遠期隨診：3月、6月、1年、2年、3年、4年、5年第25頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四三、療效的評價標準內(nèi)分泌治愈標準：PRL腺瘤：血清PRL30ug/L；GH腺瘤：血清GH1或2.5ug/L， 血清IGF-1降至相應性別和年齡的正常范圍；ACTH腺瘤：血清ACTH46pg/ml， UFC80ug；TSH腺瘤：T3、T4和TSH正常。影像學標準：全切除次全切除大部分切除部分切除第26頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四三、療效的評價手術目前手術治愈緩解率：PRL腺瘤 3986GH腺瘤 5480ACTH腺瘤 8392無功能腺瘤 全切除率 微腺瘤 10

13、0 大和巨大腺瘤 87.9100死亡率經(jīng)顱手術： 410 (協(xié)和 4.7)(1970s1980s)經(jīng)蝶顯微外科手術大腺瘤：0.42 (協(xié)和 0.2)微腺瘤：0.21 (協(xié)和 0)第27頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四三、療效的評價如何分析?垂體腺瘤是內(nèi)分泌腫瘤，當腫瘤切除后，理論上內(nèi)分泌學檢查的各項指標應降至正常。但如果沒有降至正常時，如何來分析其意義？功能性垂體腺瘤，如垂體PRL腺瘤，GH腺瘤，ACTH腺瘤，TSH腺瘤，如果術后相應的激素水平?jīng)]有降至正常時，應首先考慮是否仍有腫瘤的殘留；這種可能是很小的殘留在影像學(MRI)檢查上表現(xiàn)不出來，或殘留的腫瘤混雜于蝶鞍內(nèi)的

14、瘢痕內(nèi)或者是周圍的垂體組織中，當出現(xiàn)這種情況時應密切隨診觀察內(nèi)分泌指標和影像學檢查。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四垂體泌乳素腺瘤術前術后三個月血清PRL由786.9下降至300 ng/ml，MRI未見明確腫瘤殘留。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四三、療效的評價如何處理?若術后內(nèi)分泌學檢查指標沒有降至正常，對不同類型的功能性垂體腺瘤采用不同的方法，包括再次手術，采用輔助立體定向放射外科或普通放療，藥物等。若影像學檢查提示有明確的腫瘤殘留，可考慮再次手術探查，也可采用放療或藥物治療；若影像學檢查未見明確的腫瘤殘留，應考慮放療或藥物治療，

15、手術探查應特別慎重；垂體PRL腺瘤術后PRL未能降至正常時，可考慮采用溴隱停治療；垂體GH腺瘤術后GH未能降至正常時，可考慮采用生長抑素類似物治療。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四四、侵襲性垂體腺瘤難題(1)侵襲性垂體腺瘤診斷標準不一，治療困難，易于復發(fā)，愈后往往不佳。侵襲性垂體腺瘤目前診斷主要依據(jù)影像學征像、手術所見以及病理學檢查綜合考慮，但對影像學未發(fā)現(xiàn)、術中未見、組織標本病理未證實的能否排除侵襲性嗎？這是值得研討的問題。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四四、侵襲性垂體腺瘤難題(2)我們認為侵襲性垂體腺瘤表現(xiàn)為以下幾個方面：侵犯海綿

16、竇，單側或雙側頸內(nèi)動脈完全被包繞，頸內(nèi)動脈有明顯移位或縮窄；侵入海綿竇各腔隙，引起海綿竇外側壁向顳葉膨隆，垂體組織及海綿竇內(nèi)靜脈叢消失；海綿竇內(nèi)側壁粗糙，與腫瘤無明顯邊界；腫瘤侵犯破壞硬膜、鞍底骨質或蝶竇，腫瘤內(nèi)有碎小骨片；腫瘤向多方向生長，明顯破壞前床突、鞍結節(jié)、鞍背、后床突，呈鹿角形，與周圍結構邊界不清；對手術中切除的硬膜及瘤周垂體組織病理證實腫瘤細胞浸潤。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四術前術后2周術后3個月術后1年第33頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四術前術后1個月術后20個月術后2年8個月第34頁，共45頁，2022年，5月20日

17、，5點44分，星期四四、侵襲性垂體腺瘤難題(3)侵襲性垂體腺瘤多需綜合治療，才能提高療效：手術盡量切除腫瘤；術后輔助放療；藥物治療。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四四、侵襲性垂體腺瘤難題(4)鑒于侵襲性垂體腺瘤侵犯周圍組織結構，尤其對于侵蝕海綿竇、累及頸內(nèi)動脈、顱神經(jīng)的病例，手術治療要達到腫瘤全切除而不損傷神經(jīng)血管，難度更大。在蝶鞍區(qū)解剖、影像學檢查、手術入路選擇、手術器械設備、手術技術、輔助放療和藥物治療方面，以及病因機制、分子生物學特性方面均需進一步研究。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四五、垂體腺瘤放療應注意的幾個方面(1)關鍵是

18、提高腫瘤組織療效的同時，保護瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦組織功能；需要臨床醫(yī)師和放療科根據(jù)病情(腫瘤大小、范圍、手術所見、內(nèi)分泌檢查等)，共同制定放射治療方案。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四五、垂體腺瘤放療應注意的幾個方面(2)術后放療指征有腫瘤殘留；功能性垂體腺瘤術后內(nèi)分泌學檢查不正常(過多)；視功能較好并相對穩(wěn)定。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四五、垂體腺瘤放療應注意的幾個方面(3)放療的并發(fā)癥垂體功能低下：隨著時間延長，有增高的趨勢；性腺功能低下 61.4甲狀腺功能低下 57腎上腺功能低下 17.8視功能惡化；放射性腦壞死：放療后9個月2年出現(xiàn)，也有長達12年后出現(xiàn)。建議術后嚴密隨診觀察，而不是常規(guī)給予放療。第39頁，共45頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四五、垂體腺瘤放療應注意的幾個方面(4)術后放療時機一般來說，視功能較好，病情穩(wěn)定者，傷口愈合后即可放療；對于視功能障礙明顯者，可適當延緩放療；對于術前視力嚴重障礙者，術后視力有所改善或沒有改善者，如過早放療可導致原來僅有的視力又惡化甚至喪失；由于術后3個月左右是視神經(jīng)恢復的最佳時期，嚴重視功能障礙者，應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可在術后36個月再進行放療。第40頁，共45頁，2022年，5月2