TCI的臨床操作(chen)課件

1、TCI的臨床操作TCI的臨床操作什么是TCITCI (Target Control Infusion) 靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎，通過調(diào)節(jié)目標或靶位（血漿或效應室）的藥物濃度來控制或維持適當?shù)穆樽砩疃龋詽M足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。什么是TCITCI (Target Control Infu靶控輸注法(Target Controlled Infusion,TCI)TCI是一種靜脈給藥方法，并不是完全由微機控制的麻醉，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)臨床的各種需求來調(diào)節(jié)各種藥物靶位濃度，并維持麻醉一定深度和穩(wěn)定。 靶控輸注法(Target Controlled Infus依刺

2、激強度和病人反應調(diào)節(jié)血藥或效應室濃度升高靶濃度時輸注速度加快，降低時停止輸注達到靶濃度后再以適當輸注速度維持靶濃度維持穩(wěn)定、符合需要的靶濃度計算機輸注程序是根據(jù)不同藥物的藥代學和群體對藥物的反應為基礎而編制的依刺激強度和病人反應調(diào)節(jié)血藥或效應室濃度靶控輸注法的優(yōu)點 麻醉深度容易控制，麻醉過程較平穩(wěn)預測麻醉維持效果，預測清醒時間使用方便，操作簡便靶濃度變化可以曲線來顯示輸注時間和藥量可以數(shù)據(jù)顯示輸注藥物中斷時,可自動補償，節(jié)省時間年齡的影響、藥物相互作用等靶控輸注法的優(yōu)點 麻醉深度容易控制，麻醉過程較平穩(wěn)靶 位 的 選 擇靶 位 的 選 擇三室藥代動力學模型三室藥代動力學模型血漿靶控輸注以藥物的

3、血漿濃度為靶控目標的輸注方法開始給予一定的負荷量，當血漿計算濃度達到預定的靶濃度時即維持在這一濃度效應室濃度逐漸升高，將較血漿濃度遲滯一定時間，最終與血漿濃度平衡一致血漿靶控輸注以藥物的血漿濃度為靶控目標的輸注方法效應室靶控輸注以藥物的效應室濃度為靶控目標的輸注方法給予負荷量后暫時停止輸注，當血漿濃度與效應室濃度達到平衡一致時再開始維持輸注 效應室靶控輸注以藥物的效應室濃度為靶控目標的輸注方法以血漿濃度為靶控濃度的特點血漿濃度迅速上升至設定值效應室濃度上升相對緩慢所需臨床效應產(chǎn)生滯后誘導和維持平穩(wěn)術后恢復好適用于老年、體弱、心功能較差的患者以血漿濃度為靶控濃度的特點血漿濃度迅速上升至設定值以效

4、應室濃度為靶控濃度的特點效應室濃度迅速達到設定值迅速產(chǎn)生預期的中樞的臨床效應誘導時間短，預見性強血漿濃度超射對呼吸循環(huán)可產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好者以效應室濃度為靶控濃度的特點效應室濃度迅速達到設定值效應室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?20 ASA I/II 病人無麻醉前用藥丙泊酚初始靶濃度: 5.4 g/mlGroup 1 : 血漿靶濃度組Group 2 : 效應室靶濃度組(keo = 0.63 min-1 = rapid transfer)Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92效應室或

5、中央室靶控What predicts loss oWakeling et al, Anesthesiology, 1999; 90: 92效應室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?Wakeling et al, Anesthesiology結果LOC時間:血漿組3.0 min 效應室組1.2 min估算的Ce at LOC = 4.5g/ml in both groups達LOC時丙泊酚量 = 140mg in both groupsMAP的改變 similar in both groupsWakeling et al, Anesthesiolo

6、gy, 1999; 90: 92結果LOC時間:血漿組3.0 min 效靶控泵的操作方法靶控泵的操作方法DiprifusorTCI系統(tǒng)DiprifusorTCI系統(tǒng)Diprifusor TCI 微處理器和藥代軟件 麻醉醫(yī)師選擇并輸入靶血藥濃度含有Diprifusor的輸注泵病人麻醉醫(yī)師輸入病人數(shù)據(jù)（年齡、體重）Diprifusor TCI系統(tǒng)Diprifusor 麻醉醫(yī)師選擇并輸入靶血藥濃度含有D* 詳細信息請咨詢廠商裝載Diprifusor的輸注泵Graseby 3500ALARIS IVAC TIVA TCIVial Mdical Master TCI* 詳細信息請咨詢廠商裝載Diprif

7、usor的輸注泵Graseby 3500 TCI泵*詳細信息請參閱廠商提供的使用指南Graseby 3500 TCI泵*詳細信息請參閱廠商提供的Graseby 3500 的面板設置*詳細信息請參閱廠商提供的使用指南（升）（降）Graseby 3500 的面板設置*詳細信息請參閱廠商提供靶 濃 度 的 選 擇靶 濃 度 的 選 擇丙泊酚意識消失(Kenny GNC.BJA2003;90:127; 朝陽醫(yī)院等多中心,2004) EC50 (EC05 EC95) Cp 白人 5.2 (3.1 - 7.3) (g/ml) 國人 3.83 (2.86 - 4.80) Ce 白人 2.8 (1.5 - 4

8、.1) (g/ml) 國人 2.23 (1.29 - 3.18) BIS 白人 70.9 (88.8 - 52.9) 國人 57.9 AEPI 白人 54.3 (68.6 - 40.0) 丙泊酚意識消失 EC泵的操作開機按下 ON 鍵泵自檢顯示 普通泵的操作開機普通模式選擇普通模式按下功能鍵 NORMAL（普通）顯示 單位 確認 排氣 總量普通模式選擇普通模式裝注射器將推進器打開并滑動到泵的最右邊用左手拉起注射器夾，然后滑動注射器進入凹槽中。使注射器滑進注射器尺寸檢測桿下。慢慢放下注射器夾 右手將推進器向左推，直到接觸到注射器合上推進器裝注射器將推進器打開并滑動到泵的最右邊普通模式操作 設定速

9、度 ml/hr排氣PURGE累加數(shù)清零RESET按START鍵普通模式操作 普通模式操作中 更改 總量箭頭閃爍運行中更改數(shù)據(jù)，按CHANGE鍵進入，按START鍵確認普通模式操作中 使用TCI 模式開機 按TCI 功能鍵使用TCI 模式開機 使用TCI 模式顯示（初始化中)然后安裝專用的注射器（含藥物和識別標志）藍色代表1%，紅色代表2%識別標志使用TCI 模式顯示（初始化中)識別標志使用 TCI 模式顯示泵會自動識別藥物濃度Diprivan 1% 或 2% LOAD SYRINGE 裝注射器 CHECK SYRINGE TAG PLACEMENT 檢查注射器識別標志位置使用 TCI 模式顯示

10、 使用TCI 模式顯示請確認正確的藥物濃度 CONFIRM DRUG （確認藥物） DIPRIVAN 1 YES NO 是 否使用TCI 模式顯示 使用TCI 模式確認后輸入病人年齡，按enter（輸入） DIPRIVAN 1%AGE（年齡） 40 YEARS（歲） ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量使用TCI 模式確認后輸入病人年齡，按enter（輸入） 使用TCI 模式然后輸入病人體重，按enter（輸入） DIPRIVAN 1%WEIGH（體重） 70 kg（公斤） ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量使用TCI 模式然后輸入病人體重，按enter（輸入

11、） 使用TCI 模式最后輸入目標血藥濃度，按enter（輸入） DIPRIVAN 1%TARGET（靶標） 4.0 g/ml（微克/毫升） ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量使用TCI 模式最后輸入目標血藥濃度，按enter（輸入） 使用TCI 模式總量累加器清零 DIPRIVAN 1% TOTALISER RESET 使用TCI 模式總量累加器清零 使用TCI 模式顯示待運行畫面按start（開始）鍵開始注射 DIPRIVAN 1%Initial bolus: 6.4ml, 19s PRESS START TO RUN INFO CHANGE 查看 更改 使用TCI 模式顯

12、示待運行畫面 使用TCI 模式顯示進入運行模式 DIPRIVAN 1% STARTING TCI 啟動中 DIPRIVAN 1% DIPRIVAN 1% 使用TCI 模式顯示進入運行模式 使用TCI 模式泵自動操作達到目標設定顯示 查看 總量按上下鍵改變目標值使用TCI 模式泵自動操作達到目標設定使用TCI 模式暫停，按stop（停止）鍵一下， 會繼續(xù)計算目標濃度可更換新注射器繼續(xù) 運行，按 start終止運行，長按stop（停止）鍵， 顯示：按YES確認，按NO回到 暫停狀態(tài) TARGET：0.0CALCULATED： 1.8 ug/ml START TO CONTIUE AT 4.0 ug

13、/ml INFO TOTAL 查看 總量 TARGET：0.0 END THIS PATIENT 終止病人注射嗎 YES NO 是 否使用TCI 模式暫停， 使用TCI 模式在運行或暫停情況下，按TOTAL（總量）鍵，進入總量查詢： DIPRIVAN 1% TOTALS： 7.9ml, 79.0mg BOLUS: 6.4 ml 64.000 ml 19 s HOLD 保持使用TCI 模式在運行或暫停情況下，按TOTAL（總量）鍵，使用TCI 模式在運行或暫停情況下，按INFO（查看）鍵，進入效應部位濃度、達標所需時間和病人參數(shù)查詢： READING EFFECT SITE CONCENTRAT

14、ION 讀取效應部位濃度 INFO 查看 EFFECT SITE CONCENTRATION ： 3.0g/ml INFO 查看使用TCI 模式在運行或暫停情況下，按INFO（查看）鍵，進使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵： TARGET 4.0 CALCULATING TIME TO TARGET 計算達標時間 INFO 查看 TARGET 4.0 TIME TO TARGET ： HH：MM：SS 時 分 秒 INFO 查看使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵： 使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵，計算降低效應部位濃度所需時間： CALCULATING TIME TO 計算

15、時間到 1.0 INFO CHANGE 查看 更改 TIME TO： 時間是 1.0 HH：MM：SS INFO CHANGE 查看 更改使用TCI 模式繼續(xù)按INFO（查看）鍵，計算降低效應部位濃使用TCI 模式需要改變降低的目標濃度，按CHANGE（更改）鍵：用數(shù)字鍵盤輸入所需濃度值，按ACCEPT（確認）五秒鐘不輸入新的數(shù)值或按RETURN（返回）鍵會回到上一畫面 TIME TO： 時間到 1.0 ACCEPT RETURN 確認 返回使用TCI 模式需要改變降低的目標濃度，按CHANGE（更改丙泊酚TCI的實施麻醉誘導術前藥無術前藥 4-8 ug/ml有術前藥 2-6 ug/ml年齡2

16、0歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml丙泊酚TCI的實施麻醉誘導丙泊酚TCI的實施麻醉維持靶濃度通常設定在 3-6 ug/ml ，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術 1.5-4.5 ug/ml大手術 3-6 ug/ml不同人群推薦維持用靶濃度ASA- 3.5-5.3 ug/ml心臟病人或ASA - 2.8-3.4 ug/ml年齡55歲 3.5 ug/ml術中如合用其它麻醉藥，靶濃度應降低丙泊酚TCI的實施麻醉維持丙泊酚TCI的實施蘇醒睜眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢復 1.2 ug/ml 清醒濃度與輸注時間有關，時間越長，清醒時血漿濃度越高，而效應室濃度相同。丙泊酚TCI的實施蘇醒TCI的停藥原

17、則PropofolRemifentanil： 手術結束前半小時，給予鎮(zhèn)痛藥； 手術結束前15分，BIS 60-70 Propofol Cp2g/ml,remifentanil2ng/ml對呼吸和意識不影響Propofol+Sufentanil: 手術結束前半小時，suf Ce減0.080.06ng/ml Sufentanil Ce0.08ng/ml，不影響意識的恢復TCI的停藥原則PropofolRemifentanil：報警信息（部分）CLAMP OPENED.（推進器松脫）OCCLUSION.（堵塞）EMPTY/OCCLUSION.（注射器空/堵塞）ENDED(KVO=0.5).（結束）L

18、OW BATTERY.（電池電力不足）FAULT.（故障） NOT INFUSING.（非注射狀態(tài)） 3 mins to END.（三分鐘內(nèi)結束） 2 ml to END. （剩余2 ml 結束）NEARLY EMPTY.（排空預警）AC MAINS FAILURE.（外部交流電源失效）報警信息（部分）CLAMP OPENED.（推進器松脫）病人隨機分為Diprifusor TCI (n=283) 和手控組 (n = 279)資料來源于6個國家， 29個中心絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生以前未用過 TCI 研究調(diào)查了 Diprifusor TCI 或手控法給藥的使用傾向性 Servin FS. Anaesthesia 1998; 53(Suppl.): 82.Diprifusor/TCI 與手控輸注相比在歐洲的多中心研究病人隨機分為Diprifusor TCI (n=283)Servin F. Anaesthesiology 1997; 87(No 3A): A311(Abstract)0%25%50%75%100%表達傾向性的麻醉醫(yī)生比例（ n=28）Diprifusor TCI人工控制輸注無差別整體傾向性初始靶濃度/