高血壓腦出血的外科治療精選課件

1、高血壓腦出血的外科治療 1高血壓腦出血的外科治療 1概述腦出血（Cerebral Hemorrhage, CH）是指腦實質(zhì)內(nèi)出血，又稱：腦溢血出血性卒中（Hemorrhagic stroke),自發(fā)性腦出血（Spontaneous cerebral hemorrhage)。2概述腦出血（Cerebral Hemorrhage, CH）概述50%自發(fā)性腦出血由高血壓病所致，其它原因占50%：動脈瘤破裂AVM腦腫瘤出血（Tumor stroke）敗血癥血液病抗凝治療并發(fā)癥3概述50%自發(fā)性腦出血由高血壓病所致，其它原因占50%：3出血性卒中（Hemorrhagic stroke）美國發(fā)病率為所有卒

2、中的8%15%，中國、日本為所有卒中的20%30%。雖然在所有卒中病人中占少數(shù)，但死亡率高，發(fā)病后30天內(nèi)的死亡率為缺血性卒中（Ischemic stroke）的26倍。即使存活，相當(dāng)部分病人生存質(zhì)量差。4出血性卒中（Hemorrhagic stroke）美國發(fā)病率因為CT及MRI在臨床上廣泛應(yīng)用，使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確。對出血后血腫的發(fā)展、演變規(guī)律也有了進一步了解。顯微手術(shù)立體定向技術(shù) 溶栓治療進一步擴大了高血壓腦出血的治療范圍5因為CT及MRI在臨床上廣泛應(yīng)用，使高血壓腦出血的診斷變得迅病理高血壓腦出血多發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)，最常見于：腦深部灰質(zhì)腦室小腦與橋腦出血多在12小時達高峰。

3、日本學(xué)者曾研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血在5分鐘內(nèi)即停止。6病理高血壓腦出血多發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)，最常見于：6 MILLER FISHER 認(rèn)為高血壓腦出血可能與穿支血管形成的粟粒狀或菲薄瘤壁動脈瘤破裂高度相關(guān)。（Hypertensive cerebral hemorrhage demonstration of the source of bleeding ,Journal of neuropathology& experimental neurology. Jan ,2003 ）7 MILLER FISHER 認(rèn)為高血壓腦出血可能與基底節(jié)與丘腦出血常破入腦室，導(dǎo)致繼發(fā)性腦室出血；也可以破入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致

4、SAH。出血造成的損傷分為：原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性損害與顱內(nèi)高壓三部分。8基底節(jié)與丘腦出血常破入腦室，導(dǎo)致繼發(fā)性腦室出血；也可以破入蛛一、原發(fā)性腦損傷即出血對腦組織造成的即刻損害。包括：出血產(chǎn)生的直接物理效應(yīng)，神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷，纖維斷裂、移位、變形重要功能區(qū)的擠壓、移位 偏癱、偏盲、失語、昏迷、死亡。早期清除血腫，盡早緩解擠壓牽張與移位，使神經(jīng)組織從不可逆損害的病理過程中得到挽救。9一、原發(fā)性腦損傷即出血對腦組織造成的即刻損害。9二、繼發(fā)性損傷主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。腦水腫形成的原因是BBB的破壞，血液成分析出后對周圍組織刺激，以及血腫對周圍腦組織的壓迫 腦組織發(fā)生缺血、缺氧，

5、細胞功能障礙。腦水腫的原因BBB的破壞 血管源性腦水腫缺血、缺氧、細胞功能障礙 細胞中毒性腦水腫10二、繼發(fā)性損傷主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。BBB的破壞 實驗研究1. 新鮮血液本身對腦組織的毒性作用2. 血漿成分析出、血腫溶解、血漿成分和血細胞分裂的產(chǎn)物對周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。3. 腦水腫形成后，消退過程非常緩慢，水腫消退所需時間，遠超過血腫吸收所需的時間。水腫一旦發(fā)生，及時進行手術(shù)將血腫清除，也不能縮短腦水腫消退時間。11實驗研究1. 新鮮血液本身對腦組織的毒性作用11臨床觀察部分病人在手術(shù)清除血腫后，腦水腫反而更為嚴(yán)重，術(shù)后CT掃描甚至可見水腫范圍擴展到整個大腦

6、半球，這種現(xiàn)象可能與血腫清除后，血腫周圍缺血腦組織再灌注（Reperfusion）有關(guān)。受破壞的部位與出血部位一致，這種損害常見于結(jié)構(gòu)緊密、易受損傷的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，例如半球深部的灰質(zhì)區(qū)、丘腦、腦橋、小腦深部核團。12臨床觀察部分病人在手術(shù)清除血腫后，腦水腫反而更為嚴(yán)重，術(shù)后C局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞 嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，（丘腦、橋腦出血可在短期內(nèi)死亡） 導(dǎo)致病人神經(jīng)功能障礙難以恢復(fù)的原因。血腫周圍神經(jīng)束和腦組織受壓造成的移位、變形，多見于白質(zhì)血腫壓迫、推擠出血區(qū)周圍白質(zhì)。13局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞 嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，（丘腦、橋腦出血可三、顱內(nèi)高壓腦出血IICP CBF 加重腦缺血、缺氧進一步加重腦水腫反應(yīng)顱壓進一

7、步增高 腦疝腦內(nèi)血腫 + 血腫周圍腦水腫 占位效應(yīng)破入腦室 阻塞CSF通道 IICP14三、顱內(nèi)高壓腦內(nèi)血腫 + 血腫周圍腦水腫 占位效出血部位與分型按照Robert Ojemann (Massachusetts General Hospital)對出血部位提出的分型：高血壓腦出血幕上80%幕下20%殼核60%丘腦10%大腦半球白質(zhì)內(nèi)10%橋腦10%小腦10%15出血部位與分型按照Robert Ojemann (Massa殼核出血小腦出血16殼核出血小腦出血16腦干出血白質(zhì)出血17腦干出血白質(zhì)出血17丘腦出血18丘腦出血18高血壓腦出血的臨床表現(xiàn) 基底節(jié)丘腦小腦腦干腦室出血癥狀一般癥狀局灶性神

8、經(jīng)癥狀19高血壓腦出血的臨床表現(xiàn) 基底節(jié)丘腦小腦腦干腦室出血HCH的外科治療的基本目標(biāo)降低顱內(nèi)壓，改善腦血流清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，消除引起腦水腫、腦缺血的原因，減輕后遺癥。解除急性梗阻性腦積水解除或防止威脅生命的腦疝20HCH的外科治療的基本目標(biāo)降低顱內(nèi)壓，改善腦血流20手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證一般而言，手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證的確立是建立在對病人整體狀況周密考慮基礎(chǔ)上的。根據(jù)病人的意識狀況出血部位出血量有無嚴(yán)重繼發(fā)性損害（梗阻性腦積水，腦疝）出血到入院的時間21手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證一般而言，手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證的確立是建立在Lussenhop 病情分級及治療原則神清或輕度嗜睡，神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，

9、生命體征平穩(wěn) 內(nèi)科治療?；杳?，伴繼發(fā)腦干癥狀，病情危重，手術(shù)與否，預(yù)后均差；但外科治療比內(nèi)科治療稍好。神志嗜睡到淺昏迷，肢體輕癱或偏癱，瞳孔正常，生命體征平穩(wěn)，這類病人外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。意識的改變是確立手術(shù)指征最重要的因素。Ransohoff的研究指出：凡病情迅速惡化，血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應(yīng)考慮手術(shù)。22Lussenhop 病情分級及治療原則神清或輕度嗜睡，神經(jīng)系決定手術(shù)的基本因素（一）目前國際、國內(nèi)公認(rèn)的決定手術(shù)的基本因素：1.出血部位：淺部出血應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核及小腦的出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。2. 出血量：大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml

10、，即有手術(shù)指征。3. 病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間即陷入深昏迷多不考慮手術(shù)。23決定手術(shù)的基本因素（一）目前國際、國內(nèi)公認(rèn)的決定手術(shù)的基本因決定手術(shù)的基本因素（二）4. 意識障礙：神志清醒，多不手術(shù)。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙應(yīng)積極進行手術(shù)。5. 其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。在以上因素中，最重要的是意識狀況，有無意識障礙及其程度可直接反應(yīng)腦實質(zhì)受壓情況，因此與手術(shù)療效密切相關(guān)。24決定手術(shù)的基本因素（二）4. 意識障礙：神志清醒，多不手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)（一）出血后保留一定程度的意識及神經(jīng)功能，以后逐漸惡化，但腦疝尚不明顯。加入原發(fā)損害還有可逆轉(zhuǎn)可

11、能，病情惡化尚與顱壓增高密切相關(guān)，手術(shù)很可能挽救病人生命，應(yīng)積極考慮手術(shù)。小腦出血：由于出血靠近腦干，在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆，為了防止萬一，手術(shù)是唯一有效的治療手段，除非出血小于10ml，臨床癥狀輕微。25手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)（一）出血后保留一定程度的意識及神經(jīng)功能，以后手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)（二）出血原因診斷不清，疑為AVM、動脈瘤、宜行手術(shù)探查，進一步明確。手術(shù)清除血腫對神經(jīng)功能恢復(fù)的評價尚不肯定。理論上應(yīng)該有意義，但臨床方面還不能完全證實。腦干出血急性期手術(shù)很少成功，若并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水，可考慮腦室外引流或分流術(shù)。26手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)（二）出血原因診斷不清，疑為AVM、動脈瘤、宜手術(shù)

12、時機過去爭論很多，早遲各有利弊，原則上對條件適合的病例，應(yīng)該早期或超早期（出血67小時內(nèi)）手術(shù)?？杉霸鐪p輕血腫對腦組織壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，以提高治愈率及生存質(zhì)量。發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定的患者，可擇期手術(shù)。27手術(shù)時機過去爭論很多，早遲各有利弊，原則上對條件適合的病例，手術(shù)方法 開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)方法的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療方法有了更多的選擇。 由于上述手術(shù)方法各具優(yōu)缺點，近年來臨床上聯(lián)合使用的報道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。 28手術(shù)方法 開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立

13、體定向血腫(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清 除術(shù) 骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對術(shù)后顱內(nèi)壓進行預(yù)判等，決定是否行去骨瓣減壓； 小骨窗開顱損傷小，手術(shù)步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約1公分，29(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清 除術(shù) 骨 可直達基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫 纖溶引流術(shù) 立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進行

14、精確的血腫穿刺，30 可直達基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進一步引流 能以最小的損傷直達目標(biāo)后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個手術(shù)過程是在CT監(jiān)視下進行，可對血腫排出量進行測定，并能判斷有無再出血而采取相應(yīng)措施。 具體方法是在頭皮上作約 3公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質(zhì)血管進行以血腫為中心的靶點穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達70以上，對于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊，以達到血腫引流排空，31 能以最小的損傷直達目標(biāo)后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流 為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續(xù)進行

15、血腫纖溶引流，將尿激酶6000100001U溶于25ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次， 引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見 來決定拔管時間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4。但有學(xué)者認(rèn)為，由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi)，而且定時開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，32 為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部 因此，即使大劑量(每次1000020000 1U)使用，也較為安全。 (三) 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清

16、除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報導(dǎo)呈上升趨勢，33 因此，即使大劑量(每次1000020000 1U)使用， 近來有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科治療高血壓腦出血進行了隨機對照研究，結(jié)果表明內(nèi)鏡手術(shù)組的病死率及致殘率明顯低于內(nèi)科組。內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫主要采用可操作性軟質(zhì)鏡進行。 只有軟質(zhì)鏡才能安全地插入血腫腔，也可采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除。內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫應(yīng)在全麻下進行，在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，不強調(diào)徹底清除血腫，34 近來有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科治療

17、高血壓腦出血進行了隨 能達到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，必要時進行血腫腔纖溶引流，如遇有小動脈山血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯(lián)合應(yīng)運使腦出血手術(shù)更加優(yōu)化，已得到公認(rèn)，35 能達到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流影響手術(shù)效果的因素（一）出血量：小于20ml生存率很高；大于60ml死亡率大大增加；大于85ml由于原發(fā)腦損害和繼發(fā)腦干損害，生存機會渺?；蛑参锷妗３鲅课唬狠^出血量更重要。如丘腦、腦干的特殊重要性，同等血腫量，死亡率明顯高于白質(zhì)內(nèi)。36影響手術(shù)效果的因素（一）出血量：小于20ml生存率很高；影響手術(shù)效果的因素（二）病人的神經(jīng)功能狀況，尤其是

18、意識。前述Luessenhop研究中顯示：神志清楚或嗜睡者，內(nèi)外科治療均無死亡。嗜睡至木僵，手術(shù)治療死亡率為8%，內(nèi)科治療死亡率12%。昏迷病人手術(shù)治療死亡率為77%，內(nèi)科治療死亡率近100%。37影響手術(shù)效果的因素（二）病人的神經(jīng)功能狀況，尤其是意識。前述影響手術(shù)效果的因素（三）其他因素：包括手術(shù)時機的掌握、病人年齡、有無其他合并癥及重要臟器的功能狀況等。總之HCH是一種高死亡率、高致殘率的疾病，病人的預(yù)后在出血的瞬間就已基本確定，神經(jīng)外科醫(yī)師的任務(wù)就是盡量掌握好手術(shù)指征，將原發(fā)和繼發(fā)損害降低到最小。38影響手術(shù)效果的因素（三）其他因素：包括手術(shù)時機的掌握、?。ㄋ模┦中g(shù)者的經(jīng)驗及手術(shù)技巧一定要微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)等重要部位，任何輕微損傷都可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習(xí)慣來進行高血壓腦出血的手術(shù)。 術(shù)中重點應(yīng)注意幾點：1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可； 2、進入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進行切除或燒灼;3、 深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準(zhǔn)確燒灼。 總之，腦壓板