XXXX潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療歐洲循證共識(shí)課件

1、潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療歐洲循證共識(shí)（第二版2012）定義與診斷潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療歐洲循證共識(shí)（第二版2012）定定義與診斷目前主要治療措施特殊情況下的治療措施主 要 內(nèi) 容定義與診斷主 要 內(nèi) 容定 義潰瘍性結(jié)腸炎炎癥性腸病未分類型未定型結(jié)腸炎定 義潰瘍性結(jié)腸炎病變分布類型類型分布具體情況描述E1直腸僅限于直腸（直腸乙狀結(jié)腸交界處遠(yuǎn)端）E2左半結(jié)腸僅限于結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端E3廣泛型累計(jì)結(jié)腸脾曲近端（包括全結(jié)腸炎）病變分布類型類型分布具體情況描述E1直腸僅限于直腸（直腸乙狀起 病A1：40歲起 病A1：16歲疾病活動(dòng)性緩解輕度中度重度“重癥結(jié)腸炎”優(yōu)于“爆發(fā)性結(jié)腸炎”疾病活動(dòng)性緩解Truelove

2、和Witts標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度血便次數(shù)/天4=6且脈搏90bpm90bpm或體溫37.5 37.8或血紅蛋白11.5g/dl=10.5g/dl10.5g/dl或ESR20mm/h30mm/h或CRP正常30mg/lTruelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度血便次數(shù)/天4蒙特利爾評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)S0緩解S1輕度S2中度S3重度排便/天無(wú)癥狀4=6和出血可能有有有脈搏完全正常輕度或無(wú)全身毒性反應(yīng)征象90bpm或體溫正常37.5或血紅蛋白30mm/h蒙特利爾評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)S0緩解S1輕度S2中度S3重度排便/天無(wú)癥Mayo評(píng)分Mayo指標(biāo)0123排便次數(shù)正常1-2次/天3-4次/天5次/天直腸出血無(wú)血絲明顯血便以

3、血為主粘膜正常輕度脆性中度脆性自發(fā)性出血臨床醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)正常輕度中度重度Mayo評(píng)分Mayo指標(biāo)0123排便次數(shù)正常1-2次/天3-潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡評(píng)分評(píng)分0123Baron正常：粘膜色澤正常，血管網(wǎng)清晰，無(wú)自發(fā)性程序U額，無(wú)接觸性出血異常，無(wú)出血：表現(xiàn)為0-2分之間中度出血：表現(xiàn)為接觸性出血，無(wú)自發(fā)性出血重度出血：首次檢查時(shí)鏡端前自發(fā)性出血以及輕度接觸后出血Schroeder正?；驘o(wú)活動(dòng)性病變輕度（紅斑，分離的血管網(wǎng)，輕度脆性增加）中度（明顯充血紅斑，血管網(wǎng)消失，脆性明顯增加，糜爛）重度（自發(fā)性出血，潰瘍）Feagan正常，年蘑菇和，血管網(wǎng)清晰，無(wú)脆性改變粘膜粗糙呈顆粒狀，血管網(wǎng)消失，充血，

4、無(wú)脆性增加除了1分表現(xiàn)外，還有脆性增加，無(wú)自發(fā)性出血除了2分表現(xiàn)外，還有自發(fā)性出血潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡評(píng)分評(píng)分0123Baron正常：粘膜色澤正常緩解：癥狀完全消失及內(nèi)鏡下粘膜愈合。 臨床：排便 =3次/天，且不伴有出 血，無(wú)排便窘迫感應(yīng)答：臨床狀況與內(nèi)鏡檢查結(jié)果均有改善。 指活動(dòng)性指標(biāo)較前減少30%以上，同 時(shí)直腸出血減少，且內(nèi)鏡評(píng)分下降。復(fù)發(fā)：達(dá)到臨床緩解后出現(xiàn)臨床癥狀再發(fā)。 直腸出血、排便次數(shù)增多及內(nèi)鏡下粘 膜異常。 早期復(fù)發(fā)：3月內(nèi)。緩解：癥狀完全消失及內(nèi)鏡下粘膜愈合。復(fù)發(fā)類型偶發(fā)：=2次/年持續(xù)：活動(dòng)性UC癥狀持續(xù)存在，無(wú)緩解期復(fù)發(fā)類型偶發(fā)：=1次/年概 念激素難治性結(jié)腸炎潑尼松龍0.7

5、5mg/Kg/d*4周，病情仍處活動(dòng)期激素依賴性結(jié)腸炎（以下之一） 雖緩解，但激素治療3月后仍不能減量至10mg/d以下 在停用激素3月內(nèi)復(fù)發(fā)概 念激素難治性結(jié)腸炎概 念免疫抑制劑難治性結(jié)腸炎 硫唑嘌呤2-2.5mg/Kg/d或巰基嘌呤1-1.5mg/Kg/d *3月，無(wú)法控制疾病活動(dòng)或出現(xiàn)復(fù)發(fā)難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎 直腸炎或左半結(jié)腸炎，口服加局部激素及5-ASA*4-8周，癥狀仍無(wú)法緩解概 念免疫抑制劑難治性結(jié)腸炎臨床特點(diǎn)血性腹瀉直腸出血和或直腸緊迫感夜間排便全身癥狀：乏力、食欲減退或發(fā)熱等臨床特點(diǎn)血性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)因素年輕時(shí)真正的闌尾炎：切除后能抑制隨后UC的發(fā)生并減輕其嚴(yán)重程度。非選擇性NSAID可

6、增加UC惡化風(fēng)險(xiǎn)。短期COX-2抑制劑治療可能是安全的。有克羅恩或UC家族史患者UC風(fēng)險(xiǎn)增加。風(fēng)險(xiǎn)因素年輕時(shí)真正的闌尾炎：切除后能抑制隨后UC的發(fā)生并減輕病史細(xì)節(jié)：始發(fā)癥狀最近旅行情況食物不耐受與腸道感染性疾病患者接觸用藥史：抗生素、NSAID吸煙、性生活I(lǐng)BD、結(jié)直腸癌家族史及闌尾切除史病史細(xì)節(jié)：始發(fā)癥狀查體一般情況、生命征、身高、體重腹部緊張度和壓痛肛周檢查、直腸指檢口腔及眼睛檢查皮膚和關(guān)節(jié)檢查查體一般情況、生命征、身高、體重診斷無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，綜合判斷病史臨床評(píng)價(jià)典型的內(nèi)鏡和組織學(xué)表現(xiàn)排除感染因素有懷疑時(shí)，隔段時(shí)間復(fù)查內(nèi)鏡及組織學(xué)。診斷無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，綜合判斷診斷程序集相關(guān)檢查初步檢查：血常規(guī)、肝腎

7、功能、電解質(zhì)、鐵相關(guān)檢查、CRP、鈣衛(wèi)蛋白、ESR微生物檢測(cè)：艱難梭菌毒素、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核生物標(biāo)志物：pANCA、ASCA診斷程序集相關(guān)檢查初步檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、鐵相關(guān)確立診斷流程疑診UC者，首選結(jié)腸鏡檢查（回腸）及包括直腸的分段活檢。重度發(fā)作者：第一步腹部X線檢查，乙狀結(jié)腸鏡檢查確立診斷流程疑診UC者，首選結(jié)腸鏡檢查（回腸）及包括直腸的分病變范圍UC不連續(xù)炎癥征象：直腸赦免和盲腸紅斑、闌尾的跳躍性病變、倒灌性回腸炎建議回結(jié)腸鏡檢查基礎(chǔ)上加做小腸檢查病變范圍UC不連續(xù)炎癥征象：直腸赦免和盲腸紅斑、闌尾的跳躍性活動(dòng)性指數(shù)所有符合Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)的重度結(jié)腸炎患者要及

8、時(shí)入院?；顒?dòng)性指數(shù)所有符合Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)的重度結(jié)腸急性重度UC入院后檢查血常規(guī)、CRP、ESR、電解質(zhì)、肝功能、糞便培養(yǎng)及艱難梭菌毒素測(cè)定腹部平片軟式乙狀結(jié)腸鏡：磷酸鹽灌腸，結(jié)腸擴(kuò)張者最好不用不推薦全結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡：粘膜出血斑深潰瘍、潰瘍邊緣出現(xiàn)粘膜分離及井樣潰瘍急性重度UC入院后檢查血常規(guī)、CRP、ESR、電解質(zhì)、肝功能UC內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估指標(biāo)利克特量表評(píng)分定義血管形態(tài)正常（0）正常血管形態(tài)，伴毛細(xì)血管網(wǎng)清晰或毛細(xì)血管邊緣稍模糊或部分消失部分消失（1）血管紋理部分消失完全消失（2）血管紋理完全消失出血無(wú)（0）無(wú)肉眼可見(jiàn)出血粘膜出血（1）在鏡端前見(jiàn)散在點(diǎn)狀或條狀凝血分布

9、于粘膜表面、可被沖脫輕度腸腔出血（2）少量游離的腸腔積血中-重度腸腔出血（3）在鏡端前見(jiàn)明顯的腸腔積血，或沖洗腸腔積血后見(jiàn)粘膜滲血或見(jiàn)粘膜持續(xù)滲血糜爛，潰瘍無(wú)（0）正常，未見(jiàn)糜爛、潰瘍糜爛（1）小的粘膜缺損5mm，表面覆纖維苔的散在潰瘍，雖表淺但不同于糜爛深潰瘍（3）深挖樣的粘膜缺損，邊緣隆起UC內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估指標(biāo)利克特量表評(píng)分定義血管形態(tài)正常組織病理學(xué)結(jié)腸5個(gè)部位（包括直腸）進(jìn)行多處（至少2個(gè)位置）活檢回腸必須活檢活檢標(biāo)本需附有：患者年齡、病程、治療方法及療程間隔一段時(shí)間重復(fù)活檢基底部漿細(xì)胞增多：確診UC的良好特征性診斷指標(biāo)之一。病理學(xué)報(bào)告應(yīng)指出疾病活動(dòng)性。未定型結(jié)腸炎：僅限于切除標(biāo)

10、本。組織病理學(xué)結(jié)腸5個(gè)部位（包括直腸）進(jìn)行多處（至少2個(gè)位置）活潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療歐洲循證共識(shí)（第二版2012）目前的治療潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療歐洲循證共識(shí)（第二版2012）目治療方案活動(dòng)性UC藥物治療根據(jù)病變部位及活動(dòng)程度根據(jù)病程或疾病行為對(duì)治療的具體建議活動(dòng)性疾病治療后的準(zhǔn)備緩解的維持手術(shù)治療方案活動(dòng)性UC藥物治療根據(jù)病變部位及活動(dòng)程度治療根據(jù)病變部位及活動(dòng)程度治療直腸炎輕或中度活動(dòng)性直腸炎起始治療：美沙拉秦栓1.0g/d，也可灌腸。升級(jí)治療：局部美沙拉秦+口服美沙拉秦或者局部激素治療 ，較單用更有效。難治性直腸炎：免疫抑制劑和或生物制劑直腸炎輕或中度活動(dòng)性直腸炎起始治療：美沙拉秦栓1

11、.0g/d，左半結(jié)腸炎輕或中度活動(dòng)性左半結(jié)腸炎起始治療：1.0g/d的氨基水楊酸灌腸+2.0g/d的口服美沙拉秦，單獨(dú)口服或局部療效劣于聯(lián)合。每日1次和分次使用5-ASA療效相當(dāng)。如美沙拉秦?zé)o效可使用全身激素。重度左半結(jié)腸炎是住院系統(tǒng)強(qiáng)化治療指征。左半結(jié)腸炎輕或中度活動(dòng)性左半結(jié)腸炎起始治療：1.0g/d的氨廣泛性結(jié)腸炎輕或中度廣泛性結(jié)腸炎起始治療：2.0g/d口服5-ASA。患者耐受下，可+局部使用美沙拉秦。5-ASA每日1次和分次服用等效。美沙拉秦?zé)o效，可使用全身皮質(zhì)激素。重度廣泛性結(jié)腸炎是住院系統(tǒng)強(qiáng)化治療指征。廣泛性結(jié)腸炎輕或中度廣泛性結(jié)腸炎起始治療：2.0g/d口服任何范圍的重度UC靜脈

12、使用皮質(zhì)激素仍是常規(guī)治療的支柱。及早（激素治療第3天前后）考慮對(duì)激素抵抗型進(jìn)行挽救治療（環(huán)孢素、他克莫司、英夫利西）任何范圍的重度UC靜脈使用皮質(zhì)激素仍是常規(guī)治療的支柱。任何范圍的重度UC激素靜脈給藥：甲潑尼龍60mg/24h或氫化可的松100mg/次q6h，推注和持續(xù)滴注等效延長(zhǎng)治療超過(guò)7-10天無(wú)額外收益。對(duì)不宜接受激素者（精神病、骨質(zhì)疏松、糖尿病控制不佳），環(huán)孢素單藥2mg/Kg/d有效任何范圍的重度UC激素靜脈給藥：甲潑尼龍60mg/24h或氫任何范圍的重度UC激素治療的補(bǔ)充措施水電解質(zhì)排除巨細(xì)胞病毒感染，與激素抵抗有關(guān)合并艱難梭菌毒素：合理抗生素低分子肝素營(yíng)養(yǎng)支持停用抗膽堿藥、止瀉藥

13、、NSAID及阿片類藥物只在考慮合并感染時(shí)或手術(shù)前使用抗生素Hb維持在8-10g/dl以上多學(xué)科合作任何范圍的重度UC激素治療的補(bǔ)充措施任何范圍的靜脈激素難治性UC激素治療3天使客觀評(píng)價(jià)療效重度活動(dòng)性UC對(duì)靜脈激素?zé)o應(yīng)答，需與患者討論包括結(jié)腸切除術(shù)在內(nèi)的治療選擇環(huán)孢素、英夫利西或他克莫司進(jìn)行二線治療可能是合理的如挽救治療4-7天病情無(wú)改善，推薦結(jié)腸切除術(shù)?？浦行目煽紤]三線治療任何范圍的靜脈激素難治性UC激素治療3天使客觀評(píng)價(jià)療效預(yù)測(cè)是否需結(jié)腸切除的因素臨床：靜脈激素第2天排便12次/d，55%需切除；治療第3天排便8次/d，85%；第3天排便*0.14CRP8次/d，75%生化：CRP、ALB

14、（5.5cm，腹部平片見(jiàn)粘膜島，75%預(yù)測(cè)是否需結(jié)腸切除的因素臨床：靜脈激素第2天排便12次/d根據(jù)病程或疾病行為進(jìn)行治療根據(jù)病程或疾病行為進(jìn)行治療早期復(fù)發(fā)接受進(jìn)一步誘導(dǎo)治療應(yīng)開(kāi)始使用AZA或巰基嘌呤一般無(wú)需再評(píng)估疾病的分布范圍不推薦繼續(xù)使用未能獲得無(wú)激素緩解的藥物治療方案早期復(fù)發(fā)接受進(jìn)一步誘導(dǎo)治療激素依賴性活動(dòng)性UCAZA/MP，比美沙拉嗪更有效。激素減藥過(guò)程中復(fù)發(fā)者，首選AZA/MP。激素治療仍處活動(dòng)期者，需接受適當(dāng)誘導(dǎo)治療，包括抗TNF（阿達(dá)木單抗或英夫利西）激素依賴性活動(dòng)性UCAZA/MP，比美沙拉嗪更有效。口服激素難治性UC門(mén)診的中度活動(dòng)期患者，口服激素抵抗時(shí)，使用抗TNF（阿達(dá)木單

15、抗或英夫利西）或他克莫司同時(shí)考慮手術(shù)或靜脈激素治療口服激素難治性UC門(mén)診的中度活動(dòng)期患者，口服激素抵抗時(shí)，使用免疫調(diào)節(jié)劑難治性UC巰嘌呤類難治性中度活動(dòng)UC，使用抗TNF（阿達(dá)木單抗或英夫利西）或他克莫司同時(shí)考慮結(jié)腸切除術(shù)不推薦繼續(xù)使用未顯示明確臨床獲益的藥物治療。免疫調(diào)節(jié)劑難治性UC巰嘌呤類難治性中度活動(dòng)UC，使用抗TNF對(duì)治療的具體建議對(duì)治療的具體建議活動(dòng)性UC的氨基水楊酸治療美沙拉秦誘導(dǎo)應(yīng)答或緩解的療效與柳氮磺吡啶相當(dāng)，耐受性更好。美沙拉秦副作用：腹瀉、頭痛、惡心、皮疹、血小板減少。監(jiān)測(cè)腎功能，每3-6月復(fù)測(cè)肌酐和血常規(guī)?；顒?dòng)性UC的氨基水楊酸治療美沙拉秦誘導(dǎo)應(yīng)答或緩解的療效與柳氮抗TN

16、F治療在7個(gè)月和12個(gè)月后，英夫利西和阿達(dá)木單抗分別僅有21%、26%可達(dá)到無(wú)激素緩解。不良反應(yīng)：嚴(yán)重感染、脫髓鞘疾病等其他生物治療抗TNF治療在7個(gè)月和12個(gè)月后，英夫利西和阿達(dá)木單抗分別僅其他尚待確立的替代治療抗生素：艱難梭菌蠕蟲(chóng)療法：豬鞭蟲(chóng)卵肝素：抗凝、促進(jìn)上皮修復(fù)白細(xì)胞凈化治療：益生菌：其他補(bǔ)充治療：針灸、樹(shù)膠、蘆薈凝膠、中草藥其他尚待確立的替代治療抗生素：艱難梭菌活動(dòng)性疾病治療后的準(zhǔn)備活動(dòng)性疾病治療后的準(zhǔn)備緩解的維持維持治療目的：維持臨床和內(nèi)鏡的無(wú)激素緩解推薦所有患者接受維持治療。對(duì)少數(shù)病變范圍有限的患者進(jìn)行間歇治療是可接受的。維持治療的選擇取決于病變范圍、病程（復(fù)發(fā)頻率）、以前維持

17、治療的失敗情況、最近復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度、最近復(fù)發(fā)時(shí)用于誘導(dǎo)緩解額方法、維持治療的安全性及癌癥的預(yù)防。緩解的維持維持治療目的：維持臨床和內(nèi)鏡的無(wú)激素緩解維持緩解的藥物對(duì)5-ASA或激素（口服或塞肛）有應(yīng)答者，口服5-ASA為一線維持治療方案。5-ASA栓劑是直腸炎維持治療一線療法，也是左半結(jié)腸炎可選療法。5-ASA口服制劑和栓劑聯(lián)合使用可作為二線維持治療方案?？诜?-ASA最小有效劑量1.2g/d。直腸局部治療，3.0g/w分次使用足以維持緩解頓服和分次服用療效相當(dāng)，不增加副作用維持緩解的藥物對(duì)5-ASA或激素（口服或塞肛）有應(yīng)答者，口服維持緩解的藥物AZA/MP用于在最佳劑量5-ASA治療過(guò)程中早

18、期或頻繁復(fù)發(fā)或?qū)?-ASA不耐受的中重度活動(dòng)性UC患者、激素依賴性患者及對(duì)環(huán)孢素或他克莫司誘導(dǎo)緩解有應(yīng)答者。對(duì)抗TNF有應(yīng)答患者，采用AZA/MP維持治療或繼續(xù)使用抗TNF（聯(lián)合或不適用巰嘌呤類）治療都是合理的對(duì)英夫利西有應(yīng)答的繼續(xù)使用英夫利西可行對(duì)既往使用巰嘌呤類治療失敗，傾向用抗TNF維持治療維持緩解的藥物AZA/MP用于在最佳劑量5-ASA治療過(guò)程中維持緩解的藥物大腸桿菌Nissle株可替代5-ASA作為維持緩解治療藥物沒(méi)有證據(jù)表明其他益生菌有助于維持緩解推薦使用5-ASA作為長(zhǎng)期維持治療，減少結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)。在有必要時(shí)可考慮延長(zhǎng)AZA或英夫利西治療時(shí)間，但證據(jù)有限，無(wú)法就這2種藥物治療時(shí)間

19、提出建議。維持緩解的藥物大腸桿菌Nissle株可替代5-ASA作為維持手 術(shù)合理手術(shù)的延誤與手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)內(nèi)科治療無(wú)效的急性患者或者每天服用20mg或者以上潑尼松龍長(zhǎng)達(dá)6周以上是，推薦分階段手術(shù)治療（首選結(jié)腸切除術(shù)）如有良好腹腔鏡技術(shù)，微創(chuàng)途徑可行，且更有優(yōu)勢(shì)急診情況下，行結(jié)腸切除術(shù)必須保留整段直腸和腸系膜下動(dòng)脈，以利于隨后的貯袋手術(shù)是否保留額外的直腸-乙狀結(jié)腸和如何處理閉合端，由外科醫(yī)生決定手 術(shù)合理手術(shù)的延誤與手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)手 術(shù)行貯袋手術(shù)時(shí)，齒狀線和吻合口間的肛管直腸粘膜最大長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)2cm實(shí)施IPAA要求外科醫(yī)師必須掌握粘膜切除術(shù)，實(shí)施吻合釘技術(shù)失敗時(shí)需手工縫合吻合術(shù)因腫瘤或不典型增生需行恢復(fù)性直腸結(jié)腸切除術(shù)者，使用吻合釘技術(shù)的后續(xù)癌癥發(fā)病率與手工吻合技術(shù)同樣低對(duì)UC行重建結(jié)腸切除術(shù)，一般建議性覆蓋性回腸袢造口。貯袋手術(shù)需在專科醫(yī)院進(jìn)行手 術(shù)行貯袋手術(shù)時(shí)，齒狀線和吻合口間的肛管直腸粘膜最大長(zhǎng)手術(shù)后隨訪一般貯袋隨訪應(yīng)個(gè)體化，重點(diǎn)是有粘膜慢性炎征象的患者無(wú)足夠資料支持監(jiān)測(cè)貯袋惡變對(duì)于高?；颊撸鏟SC或既往有惡性腫瘤或不典型增生，應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)貯袋、肛管的不典型增生手術(shù)后隨訪一般貯袋隨訪應(yīng)個(gè)體化，重點(diǎn)是有粘膜慢性炎征象的患者手 術(shù)對(duì)生育期女性，應(yīng)與其討論替代性手