護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)及案例分析課件

1、護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)及案例分析內(nèi)科2012.9護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)及案例分析內(nèi)科2012.9倡導(dǎo)病人安全，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措。倡導(dǎo)病人安全，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措。病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理護(hù)理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費(fèi)用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件的危害 增加病人痛苦不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中， 任何可能影響病人的診療結(jié)果、 增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常

2、運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中， 任何可能影護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件。包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別！不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、

3、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別！不良反應(yīng)是指按正常用法、用量護(hù)理不良事件界定 在護(hù)理工作過(guò)程中因工作流程不合理、管理不到位、護(hù)理人員未遵守護(hù)理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護(hù)理人員在工作過(guò)程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護(hù)理不良事件。 護(hù)理不良事件界定 在護(hù)理工作過(guò)程中因工作流程不合理、管理不到護(hù)理不良事件分類 不可預(yù)防的 正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷 可預(yù)防的 護(hù)理過(guò)程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷 護(hù)理不良事件分類 不可預(yù)防的 正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事

4、件分類護(hù)理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯(cuò)誤、儀器設(shè)備問(wèn)題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護(hù)理工作。其范圍涉及到護(hù)理工作的方方面面，各種護(hù)理不良事件的頻繁發(fā)生或重復(fù)發(fā)生會(huì)直接導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的下降。 護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件包括患者在醫(yī)院不良事件分級(jí) 級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有

5、輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)返回 回到不良事件分級(jí) 級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病護(hù)理不良事件50項(xiàng)1、錯(cuò)漏重要治療1次或一般性治療超過(guò)3天者。2、錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。3、錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。4、將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥提前或推后2小時(shí)以上者。5、易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥。6、輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期液體。7、外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起的灼傷等。8、藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。9、超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。10、錯(cuò)（漏）發(fā)治

6、療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延誤。 護(hù)理不良事件50項(xiàng)1、錯(cuò)漏重要治療1次或一般性治療超過(guò)3天者護(hù)理不良事件50項(xiàng)11、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。12、監(jiān)護(hù)失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。13、血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過(guò)期血液。14、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時(shí)導(dǎo) 致空氣栓塞。16、標(biāo)本留置不及時(shí)。17、采取液體標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。19、錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本。20、術(shù)前備皮刮破皮膚。護(hù)理不良事件50

7、項(xiàng)11、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。護(hù)理不良事件50項(xiàng)21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。22、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅稀⑵餍?，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。23、手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。25、術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。26、特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。27、測(cè)量生命體征記錯(cuò)病人，繪畫錯(cuò)誤者。28、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。護(hù)理不良事件50項(xiàng)21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。護(hù)

8、理不良事件50項(xiàng)31、護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。32、因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。33、危重病人、全麻術(shù)后病人或無(wú)陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。34、抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。37、病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。38、一般情況下不消毒分娩。39、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。40、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。護(hù)理不良事件50項(xiàng)31、護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。護(hù)理不良事件50項(xiàng)41、因無(wú)菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43、消毒不合格

9、或過(guò)期物品下發(fā)或用于病人。44、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。45、供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自離院。48、病人有自殺傾向未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。49、病歷丟失。50、氧氣、氮?dú)狻⒍趸蓟煜褂?。護(hù)理不良事件50項(xiàng)41、因無(wú)菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？1)口服藥錯(cuò)發(fā)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 2)靜脈注射：藥外漏，面積5cm；錯(cuò)配，造成藥液浪費(fèi)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 3)留取標(biāo)本：時(shí)間延誤，但沒影響檢驗(yàn)結(jié)果。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)

10、發(fā)現(xiàn)，未造成后果。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？1)口服藥錯(cuò)發(fā)，但能及時(shí)下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)1)口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)靜脈注射藥：外漏，5cm面積10cm；錯(cuò)配，造成病人痛苦，但無(wú)嚴(yán)重后果。 3)留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，影響療效，延長(zhǎng)療程。 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)1)口服藥：錯(cuò)發(fā)，護(hù)理不良事件的發(fā)生原因 主要原因：是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。查對(duì)制度不嚴(yán) 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 藥品管理混亂 不嚴(yán)

11、格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)士消極倦怠心理 護(hù)理不良事件的發(fā)生原因 主要原因：是由于在護(hù)理工作中責(zé)任護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 低 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 高 護(hù)理安全系數(shù) 低 護(hù)理安全保障可靠性 小因此，護(hù)理管理者要確保護(hù)理安全，必須首先提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 護(hù)理安全相關(guān)概念仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院 “海恩法則”指：每一起安全事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和

12、責(zé)任心。護(hù)理安全相關(guān)概念仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院 “海恩法則”指：每用藥錯(cuò)誤案例1患者 男性 52歲 發(fā)生時(shí)間：2011.2.17.7.00 地點(diǎn)：病人房間當(dāng)事人職稱：主管護(hù)師 工作年限15年 藥品名稱：強(qiáng)的松、代文 事情經(jīng)過(guò)：2.17日實(shí)習(xí)生一人發(fā)藥，錯(cuò)把18床的口服藥 發(fā)給15床，15床服下后當(dāng)時(shí)無(wú)不適，次日清晨自述頭暈，血壓由原來(lái)的150/95mmHg降至140/70mmHg，通知主任才知道患者服錯(cuò)藥事件。當(dāng)事件發(fā)生后，值班護(hù)士未及時(shí)匯報(bào)，而是讓病人、學(xué)生隱瞞，第二天上午醫(yī)生查房時(shí)，病人告知科主任，科主任告訴護(hù)士長(zhǎng)。 用藥錯(cuò)誤案例1患者 男性 52歲 發(fā)生時(shí)間：201用藥錯(cuò)誤案例2發(fā)生時(shí)間：201

13、1.7.19.20點(diǎn)班次：夜班當(dāng)班護(hù)士：1年內(nèi)護(hù)士藥物名稱：康忻 劑量：2.5mg方法：口服事情經(jīng)過(guò)：2011年7月19日20點(diǎn)夜班護(hù)士發(fā)藥時(shí)，將8床臨時(shí)口服藥康忻發(fā)給9床患者，次日下午3點(diǎn)護(hù)士發(fā)藥時(shí)，9床患者詢問(wèn)有無(wú)昨日晚的康忻藥物，發(fā)藥護(hù)士立即查尋醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)無(wú)康忻口服醫(yī)囑，與昨日夜班護(hù)士聯(lián)系、查證，方知給藥錯(cuò)誤。用藥錯(cuò)誤案例2發(fā)生時(shí)間：2011.7.19.20點(diǎn)用藥錯(cuò)誤案例32011.8.24日瞳孔一側(cè)大，一側(cè)小，根據(jù)醫(yī)囑點(diǎn)眼，一側(cè)縮瞳，一側(cè)散瞳，護(hù)士將藥點(diǎn)反，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不良。用藥錯(cuò)誤案例32011.8.24日用藥錯(cuò)誤案例42012年5月19日09：00，為54床患者進(jìn)行輸液，核對(duì)姓名“

14、劉鳳美”，患者答應(yīng)是，即刻給予疏血通靜脈點(diǎn)滴，09:02分發(fā)現(xiàn)54床劉樹美的“疏血通”還在治療車上，立即返回病房更換液體，未通知患者及家屬。并將53床劉鳳美的液體放在治療車上，患者家屬立即跟出來(lái)發(fā)現(xiàn)了液體錯(cuò)誤，要求給出說(shuō)法。用藥錯(cuò)誤案例42012年5月19日09：00，為54床患者進(jìn)用藥錯(cuò)誤案例52012.05.02入院。術(shù)前30分鐘給予0.9%氯化鈉100ml加注射用頭孢拉定0.1g靜脈點(diǎn)滴，由大夜班護(hù)士加藥，至患兒床旁進(jìn)行靜脈輸液，輸液器排氣時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)藥液顏色與藥品劑量不符，隨即詢問(wèn)加藥護(hù)士，確定所加注射用頭孢拉定劑量為1g。即可重新更換液體并加正確劑量的藥品，給患兒進(jìn)行靜脈穿刺。 用

15、藥錯(cuò)誤案例52012.05.02入院。術(shù)前30分鐘給予0.跌倒案例12011.8.24：患者男性，年齡：56歲， 其女推輪椅外出檢查時(shí)突然頭暈從輪椅摔下。 當(dāng)事護(hù)士 工作年限：3年 傷情：左側(cè)眉弓1*4厘米擦傷，周圍皮膚淤血紅腫，小便失禁，傷后即醒處理措施：50%GS靜推,將患者搬運(yùn)至病床，推到急診室，給予消毒、縫合、包扎，破傷風(fēng)肌注，將患者推回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，測(cè)生命體征，正常，抗生素、甘露醇靜滴，局部冷敷6小時(shí)，并行顱腦CT檢查，請(qǐng)眼科會(huì)診，無(wú)異常。追溯當(dāng)時(shí)跌倒情況，患者說(shuō)：“突然就什么都不知道了,再醒來(lái)就在地上躺著了?！?跌倒案例12011.8.24：患者男性，年齡：56歲， 其女跌倒

16、案例22011年1月10日 13點(diǎn) ：39床李軍杰呼叫鈴聲響起，護(hù)士立即趕去病房，患者趴在床上說(shuō)：“我在衛(wèi)生間摔倒了！”褲子沒有提上，骶尾部有一處3*2損傷及一處5cm劃傷，有鮮血流出，值班醫(yī)生傷口消毒后給予加壓止血。13:20醫(yī)生為患者進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)。未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性指征。跌倒案例22011年1月10日 13點(diǎn) ：39床李軍杰呼叫鈴跌倒案例3患者男性，78歲發(fā)生日期時(shí)間：2011.03.09 13：35 地點(diǎn)：病房 班次：中午班 當(dāng)事人工作年限：6年 左眼眉弓皮膚不規(guī)則裂傷，面積： 2.5cm 處理措施： 立即趕到病室同時(shí)通知醫(yī)生查看傷情，測(cè)量生命體征。請(qǐng)眼科會(huì)診，并給予傷口縫合。 跌倒案例3患者

17、男性，78歲跌倒案例4 患者于2012.2.13 6pm急于大便，起床去衛(wèi)生間，由于患者擔(dān)心大便在衣服上，走路著急，患者曾有腦梗死病史1年余，左側(cè)肢體活動(dòng)輕微受限，在衛(wèi)生間摔倒，導(dǎo)致左側(cè)臀部淤血(病人血小板5*109/L，面積約10*10cm大小，護(hù)士急忙將病人扶上床，并給予監(jiān)測(cè)生命體征，無(wú)異常，夜間睡眠好。 跌倒案例4 患者于2012.2.13 6pm急于大便，起床去跌倒案例52012.04.17早晨在陪人入廁時(shí)，獨(dú)自下床關(guān)窗，用力過(guò)大不慎跌倒，左側(cè)肢體著地，致使左側(cè)臉部青腫，左側(cè)胸壁壓痛，左髖部疼痛. 將其慢慢搬至病床，加床檔，給予心理安慰，左側(cè)臉部冷敷，每20分鐘更換一次。拍片示左股骨頸

18、骨折，骨科會(huì)診：考慮病人為嵌頓骨折，建議可保守治療。跌倒案例52012.04.17早晨在陪人入廁時(shí)，獨(dú)自下床關(guān)窗跌倒案例64月23日7:20分：患者拄拐棍去電梯旁走廊散步，當(dāng)時(shí)物業(yè)人員正在拖地，患者并未在意，且患者昨日剛從家中拿來(lái)一雙布鞋（膠皮底已經(jīng)磨光）今晨即穿上，不小心滑倒，醫(yī)護(hù)人員立即趕到，將其扶起，并用輪椅推至床上，患者意識(shí)清，血壓121/72mmHg自述輕微腰痛，立即請(qǐng)骨科會(huì)診，去放射科拍片，未見異常。 跌倒案例64月23日7:20分：患者拄拐棍去電梯旁走廊散步，跌倒案例72012.5.3.3:40：巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者側(cè)臥在地，并嘔吐出胃內(nèi)容物50ml，神志模糊，呼之能應(yīng)，定向力與計(jì)算力

19、降低，兩側(cè)床檔均處于拉起狀態(tài)。立即通知值班醫(yī)生并急測(cè)血壓為119/61mmhg，測(cè)血糖6.7mmol/L，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。將患者扶于床上，并給與心電監(jiān)護(hù)，4：30患者出現(xiàn)全身輕度抽搐一次，通知值班醫(yī)生，給與安定2mg肌注。并立即去CT室行顱腦CT掃描，結(jié)果未見明顯異常。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，意見：繼續(xù)觀察患者瞳孔、肢體活動(dòng)情況，有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。8:00患者神志清，能正確回答問(wèn)題。 跌倒案例72012.5.3.3:40：巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者側(cè)臥在地跌倒案例8患者入院當(dāng)日12:30午餐完畢后到房間外的洗手盆洗手，洗完手后，未發(fā)現(xiàn)地上有菜湯，不慎踩到滑到在地，左膝跪地。聽到聲音護(hù)士立即趕過(guò)

20、去，通知值班醫(yī)生，扶患者到床上，見左膝關(guān)節(jié)由3*3cm淤青，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。密切觀察，安撫病人，病人情緒穩(wěn)定。跌倒案例8患者入院當(dāng)日12:30午餐完畢后到房間外的洗手盆洗跌倒案例92012.7.7.23：00，患者陪護(hù)去上廁所（在房間內(nèi)），病人自己從床尾與床檔之間的空隙中起床后（雙側(cè)床檔已拉起），不慎床邊跌倒，頭部撞在陪人椅上，立即通知醫(yī)生，請(qǐng)急診外科清創(chuàng)縫合，皮下注射破傷風(fēng)疫苗。7.8行顱腦MRI，未見異常。跌倒案例92012.7.7.23：00，患者陪護(hù)去上廁所（在跌倒案例10患者于04:30起床小便，因雙腿無(wú)力摔倒于床旁地面。護(hù)士聽到異常聲音，查詢聲音來(lái)源時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)后，護(hù)士立即扶患者上

21、床，測(cè)量生命體征，血壓139/74mmhg，心率79次每分。同時(shí)通知醫(yī)生?；颊咦允龀茲⑻幱猩僭S疼痛感外，未有其他不適。傷口處清創(chuàng)止血發(fā)現(xiàn)右側(cè)額頭部位有約1*1cm大小的頭皮擦傷，給予包扎傷口。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。05:15分醫(yī)生陪同下做腦部CT。CT未見血腫及出血等異常狀況。跌倒案例10患者于04:30起床小便，因雙腿無(wú)力摔倒于床旁地跌倒案例11事件經(jīng)過(guò)：患者丙肝陽(yáng)性20年，肝癌1年，腹脹2周收入院?；颊呃夏昱?，神志清，蛙狀腹，雙下肢嚴(yán)重水腫?；颊哂?7.26.03:00陪人去廁所時(shí)，下床想活動(dòng)一下時(shí)，頭暈跌倒，右手前臂手鐲摔碎后刺傷皮膚，面積約：0.5*2.0cm,少量滲血。跌倒案例11事件

22、經(jīng)過(guò)：患者丙肝陽(yáng)性20年，肝癌1年，腹脹2周跌倒案例122012.8.21.07:00 衛(wèi)生員拖病區(qū)走廊地面后，地面濕滑，此時(shí)，21床陪護(hù)從房間走出來(lái)（準(zhǔn)備打水），由于地面濕滑，當(dāng)場(chǎng)滑倒，一個(gè)膝蓋跪地，導(dǎo)致右側(cè)膝蓋皮膚擦傷，面積約22cm，該家屬傷后從地面站起。07:45，醫(yī)生看到整個(gè)事情發(fā)生后，特別告訴護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)立即詢問(wèn)傷者，傷者未提出其他異議，護(hù)士長(zhǎng)及眾護(hù)士建議碘酒消毒，由于著急為患者做高壓氧治療，未消毒。返回后，給予創(chuàng)面消毒。 跌倒案例122012.8.21.07:00 衛(wèi)生員拖病區(qū)走廊砸傷案例2012.8.3周五.11：40患者因血壓不穩(wěn)準(zhǔn)備推監(jiān)護(hù)室給予心電監(jiān)護(hù)，見習(xí)護(hù)士拔出氧氣濕

23、化瓶時(shí)站于床對(duì)側(cè)的護(hù)士給予指導(dǎo)，不慎滑脫致氧氣濕化瓶掉落砸傷患者右眼部，致眼外傷。 砸傷案例2012.8.3周五.11：40患者因血壓不穩(wěn)準(zhǔn)備推護(hù)理不良事件預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度 加強(qiáng)各種藥品管理 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。護(hù)理不良事件預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度護(hù)理不良事件預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，

24、出現(xiàn)不良事件，立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施提高護(hù)士綜合素質(zhì)：醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題：如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。 護(hù)理不良事件預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，出現(xiàn)不良不良事件上報(bào)不良事件上報(bào)制度以保護(hù)患者為原則：工作中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，避免不良事件的發(fā)生。認(rèn)真評(píng)估發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。發(fā)生

25、不良事件后立即通知醫(yī)生，同時(shí)密切觀察患者病情變化，及時(shí)采取措施，為重患者應(yīng)備好搶救用品，將危害降到最小。當(dāng)事人要立即主動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)護(hù)理部；按規(guī)定填寫不良事件上報(bào)登記表，24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部。鼓勵(lì)不良事件主動(dòng)上報(bào)，對(duì)于自己上報(bào)者可就事件后果的輕重作不點(diǎn)名分析講評(píng)。不良事件上報(bào)不良事件上報(bào)制度不良事件上報(bào)發(fā)生不良事件的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。不良事件發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，在本病區(qū)或全員范圍內(nèi)組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。護(hù)理部根據(jù)不良事件發(fā)生情況每月或季召

26、開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議并進(jìn)行分析，提出整改措施，不斷完善護(hù)理管理制度。為了實(shí)現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報(bào)告機(jī)制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。不良事件上報(bào)發(fā)生不良事件的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何（大多數(shù)）不良事件都是可以預(yù)防的! 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！上報(bào)范圍可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。隱患（瀕臨事件）上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需要上報(bào)。上報(bào)范圍可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人立