麻醉護(hù)理(上)課件

1、麻醉護(hù)理Anesthesia Nursing 1Key TermsAnesthesiaIt indicates that medicine or other method is used to make patient lose sense completely or partly, and finally to make them feel no pain during operation.General anesthesiaIt is an anesthetic method that narcotic acts on central nervous system and restrain

2、s its function.Local anesthesiaIt is an anesthetic method that narcotic only acts on peripheral nervous system and restrains some or one nerves functional password to make one part of the body losing sense of pain.2教學(xué)要求掌握麻醉前胃腸道準(zhǔn)備及麻醉前用藥的目的；掌握麻醉后蘇醒期的護(hù)理；掌握蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉及硬膜外腔阻滯麻醉的并發(fā)癥；掌握局麻藥常用劑量、掌握局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)

3、理；理解常用的麻醉方法(全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉)；理解全麻呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥；了解氣管插管并發(fā)癥的護(hù)理；了解麻醉的概念和臨床任務(wù)；了解麻醉前準(zhǔn)備的必要性和麻醉中觀察病人的重要性。3教學(xué)內(nèi)容第一節(jié) 麻醉概述第二節(jié) 全身麻醉第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第四節(jié) 局部麻醉第五節(jié) 圍麻醉期監(jiān)護(hù)重點(diǎn):麻醉前準(zhǔn)備，局部麻醉藥、局麻方法，腰麻、硬膜外麻醉，全身麻醉，疼痛治療難點(diǎn):椎管內(nèi)麻醉，局麻方法，全身麻醉，疼痛治療4第一節(jié) 麻醉概述麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用藥物或其它方法，使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時失去感覺，以達(dá)到無痛的目的。 麻醉學(xué)(Anesthesiology):

4、研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。現(xiàn)代麻醉學(xué):是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。5麻醉的基本任務(wù)基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。分類全身麻醉:吸入、靜脈、基礎(chǔ)部位麻醉:椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)(叢)阻滯 局部麻醉:表面、局部浸潤、區(qū)域阻滯復(fù)合麻醉:幾種藥物或方法相互配合，取得更佳麻醉效果基礎(chǔ)麻醉:類似睡眠狀態(tài)7第二節(jié) 全身麻醉全麻(General anesthesia)是麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身都不感到疼痛的麻醉方法。麻醉深度:全麻時對病人中樞神經(jīng)

5、的抑制程度。根據(jù)病人的感覺、運(yùn)動、神志、反射進(jìn)行判斷。深度麻醉、淺度麻醉、適度麻醉 一、吸入麻醉二、靜脈麻醉三、復(fù)合麻醉四、全麻護(hù)理81、吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC)某種揮發(fā)性麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入，能使50病人切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)的最低肺泡濃度。反映不同麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)。影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應(yīng):濃度效應(yīng):吸入藥物濃度(F1)越高，肺泡濃度(FA)上升越快。心排出量:血/氣分配系數(shù):與可控性呈反比，越小誘導(dǎo)恢復(fù)越快。麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V):10常用吸入麻

6、醉藥氧化亞氮(nitrous oxide，N2O又稱笑氣)優(yōu)點(diǎn):鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對呼吸道無刺激，毒性低。缺點(diǎn):麻醉作用弱，易發(fā)生缺氧(FiO20.3)。安氟醚(enflurane, Ethrane)優(yōu)點(diǎn):麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)快，蘇醒快平穩(wěn)，對呼吸道無刺激。缺點(diǎn):呼吸抑制和循環(huán)抑制。異氟醚(isoflurane, Forane)優(yōu)點(diǎn):性能好，誘導(dǎo)最短，蘇醒最快缺點(diǎn):對循環(huán)影響小，呼吸抑制輕、但價格較貴。新型吸入麻醉藥七氟醚(sevoflurane)、地氟醚(desflurane, Suprane)偶用吸入麻醉藥氟烷(Fluothane):效能強(qiáng)，蘇醒快，降血壓，肌松差、氟烷性肝炎乙醚(diethyl

7、 ether, ether)古老, 效能強(qiáng)，安全范圍廣，分期明顯，呼吸道刺激，燃燒，爆炸。112、吸入麻醉實(shí)施誘導(dǎo):全麻誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后，由清醒到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管為全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后靜注肌松行氣管插管。開放點(diǎn)滴法面罩吸入誘導(dǎo)法維持:經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的麻醉藥以維持適當(dāng)麻醉深度。調(diào)節(jié)深度，輔以肌松藥。監(jiān)測FiO20.3、SpO2、 F1 。恢復(fù):較靜脈麻醉快、痛覺明顯、易躁動，在麻醉恢復(fù)室蘇醒。手術(shù)結(jié)束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥如度冷丁可鎮(zhèn)靜防止躁動。12適應(yīng)證全麻時難以保證呼吸道通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、俯臥位或側(cè)臥手術(shù)等；呼吸道難以保持通暢的病人如腫瘤壓迫氣管；全麻藥

8、對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用呼吸衰竭，心肺復(fù)蘇，藥物中毒及新生兒嚴(yán)重窒息。14經(jīng)口腔明視氣管插管法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。準(zhǔn)備用具：準(zhǔn)備合適的喉鏡，選擇合適的氣管導(dǎo)管；導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。麻醉：靜脈誘導(dǎo)插管法:常用藥有2.5硫噴妥鈉可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。清醒插管:用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙。經(jīng)口明視插管術(shù)15經(jīng)鼻腔盲探氣管插管法將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。插管方法:插管時必須保留自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的

9、強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。1%丁卡因作鼻腔粘膜表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮以減少出血。選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽呼出氣流的強(qiáng)弱，同時左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。在聲門張開時將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門則感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而張縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為誤入食管。17氣管插管并發(fā)癥及護(hù)理門齒脫落:顯露聲門以上門齒為支點(diǎn)作杠桿運(yùn)動所致?？谘驶虮钦衬p傷出血:插管用力不宜過猛、盲目、反復(fù)多次強(qiáng)行插管。導(dǎo)管口徑適當(dāng)、良好潤滑。麻黃素滴鼻。

10、腎上腺素棉球壓迫。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或聲帶損傷:脫位為顯露聲門用力過猛，可手法復(fù)位。喉鏡插入過深損傷聲帶，應(yīng)邊進(jìn)邊看，可霧化自愈。氣管食管瘺:用力過猛、插入過深?？v隔氣腫、感染?？垢腥?、營養(yǎng)、手術(shù)封閉瘺口。氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管:肥胖短頸，體位變動。固定導(dǎo)管后再次聽診呼吸音是最有效預(yù)防。氣管導(dǎo)管插入食管:注意聽診呼吸音?？芍滦牟Ｖ?。氣管導(dǎo)管插入咽部軟組織:導(dǎo)管變硬、用管芯。紗布壓迫、縫合抗感染。183、肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用 肌松藥阻斷神經(jīng)-肌傳導(dǎo)而使骨骼肌松馳，是麻醉輔助藥。分類:去極化肌松藥(琥珀膽堿):呈持續(xù)去極化狀態(tài)、首次用藥出現(xiàn)肌顫、膽堿酯酶抑制藥(新斯的明)可增強(qiáng)效應(yīng)。非去極化肌松藥

11、(筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨):競爭性阻滯神經(jīng)-肌肉接頭處，受體被占據(jù)；自身釋放的乙酰膽堿量不減少；無肌肉顫動；能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。應(yīng)用:氣管插管和急救、需控制呼吸的檢查和介入治療、危重病人使用呼吸機(jī)、輔助治療肌肉抽搐:電休克、破傷風(fēng)注意事項(xiàng):肌松藥抑制自主呼吸，必須同時輔助/控制呼吸、氣管插管。肌肉松弛藥不是麻醉藥，無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，一定要在全麻或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下使用。肌肉松弛藥不松弛平滑肌和心肌。琥珀膽堿引起血鉀、眼壓、顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱高壓者禁用。低溫延長肌松藥肌松作用，吸入麻醉藥、抗生素(鏈霉素、慶大、多粘菌素)、硫酸鎂增強(qiáng)非去極化肌松藥作用。

12、 重癥肌無力禁忌使用非去極化肌松藥。阿曲庫銨有組胺釋放作用，哮喘及過敏者慎用。194、麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)芬太尼(fentanyl)瑞芬太尼(remifentanil)20二、靜脈麻醉 將麻醉藥注入靜脈，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的麻醉 方法稱靜脈麻醉。臨床麻醉的階段意識痛覺生理反射麻前準(zhǔn)備+麻醉誘導(dǎo)+ + + 麻醉維持 麻醉蘇醒 + + +211、靜脈麻醉藥硫噴妥鈉(thiopental):超短效巴比妥類靜脈全麻藥，常用濃度2.5%，起效快，1020秒呼吸抑制、意識消失，持續(xù)1520分鐘。 選擇性抑制呼吸中樞、抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)

13、。用于全麻誘導(dǎo)，短小手術(shù)、基礎(chǔ)麻醉及抗驚厥。禁用于哮喘、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓等。氯胺酮(ketamine):選擇性地抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮層系統(tǒng)，但對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響較輕。病人表情淡漠， “清醒” 、“睜眼”，意識和感覺分離。興奮交感神經(jīng)BP、P、顱內(nèi)壓、眼壓；輕度呼吸抑制。用于誘導(dǎo)、小兒基礎(chǔ)麻醉、淺表手術(shù)。不良反應(yīng)有一過性呼吸暫停、幻覺、噩夢及精神癥狀。高血壓、顱高壓、高眼壓及精神病慎用。異丙酚(propofol):鎮(zhèn)靜、催眠、輕微鎮(zhèn)痛。起效快、超短效(310分鐘)、蘇醒快而完全。用于誘導(dǎo)、維持、門診小手術(shù)、阻滯麻醉輔助藥。短暫血壓下降，短暫呼吸抑制或暫停。其他:依托咪酯(eto

14、midate):短效催眠，無鎮(zhèn)痛。起效快，對循環(huán)、呼吸影響小。用于全麻誘導(dǎo)、年老體弱和危重病人麻醉。副作用有肌陣攣、靜脈刺激、惡心嘔吐、抑制腎上腺皮質(zhì)。咪達(dá)唑侖(midazolam):鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力。用于麻醉前用藥、麻醉輔助用藥、全麻誘導(dǎo)。r-羥丁酸鈉( -hydroxybutyrate):鎮(zhèn)靜、催眠，毒性小，鎮(zhèn)痛弱。BP、P高BP病人禁忌用。K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)流低K+病人慎用。223、吸入麻醉VS靜脈麻醉吸入麻醉靜脈麻醉給藥途徑經(jīng)呼吸道給藥 經(jīng)靜脈注射睡眠 鎮(zhèn)痛 （氯胺酮除外）消除記憶 肌松 空氣污染 藥物濃度監(jiān)測 較容易 較困難藥物作用消失 經(jīng)呼吸道呼出 再分布、生物轉(zhuǎn)

15、化和排泄調(diào)控麻醉深度 較容易 較困難 給藥設(shè)備和方式 復(fù)雜 簡單麻醉誘導(dǎo) 較難，呼吸道刺激 容易，較平順調(diào)控動脈血壓 較容易 較困難24三、復(fù)合麻醉 復(fù)合麻醉又稱平衡麻醉指不同麻醉藥物、不同麻醉方法互相配合、取長補(bǔ)短，以達(dá)到最佳麻醉效果，減少麻藥用量及副作用，保證病人安全和手術(shù)順利進(jìn)行。分類:全靜脈復(fù)合麻醉(TIVA):指靜脈麻醉誘導(dǎo)后，用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合，以間斷或連續(xù)靜注法維持麻醉。靜吸復(fù)合麻醉(TCI):在全靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時間斷吸入揮發(fā)性麻醉劑，以維持麻醉穩(wěn)定。25全麻護(hù)理診斷及措施焦慮和恐懼:對手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全性和手術(shù)等。心理護(hù)理，關(guān)心病人 ，詳細(xì)介紹，耐

16、心解釋。知識缺乏:缺乏有關(guān)麻醉前和麻醉后須注意和配合的知識。潛在并發(fā)癥:惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓 、高血壓最常見、心律失常、心搏驟停最嚴(yán)重、墜積性肺炎等。有受傷的可能:全麻蘇醒期躁動不安及幻覺、感覺未完全恢復(fù)。專人守護(hù)。加床欄防墜床。適當(dāng)約束。疼痛:與手術(shù)、創(chuàng)傷和麻藥作用消失有關(guān)。27告知病人有關(guān)麻醉須知和配合方面的知識告知和簽署麻醉同意書。麻醉前用藥:用藥目的:麻前用藥:用藥選擇:注意事項(xiàng):使病人的情緒安定，合作。減少麻醉藥的副作用。緩和或解除術(shù)前的疼痛，提高痛閾。減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防手

17、術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失常或心跳驟停的意外。安定鎮(zhèn)靜藥:安定、咪唑安定催眠藥:硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、度冷丁、芬太尼抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿(抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經(jīng)反射)特殊用藥:過敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等一 般情況差、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應(yīng)酌減。呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦應(yīng)禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)酌增。甲亢、高熱、心動過速者應(yīng)不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。小兒、迷走神經(jīng)緊張型及使用硫

18、噴妥鈉、氟烷或椎管內(nèi)麻醉時，抗膽堿藥劑量應(yīng)增大。28麻醉前用藥的選擇麻醉種類鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥局麻任選一種用不用乙醚全麻任選一種酌情使用用椎管內(nèi)麻醉任選一種腹部手術(shù)用用氯胺酮麻醉任選一種不用用硫噴妥鈉麻醉一般不用可小量使用大劑量使用術(shù)前晚:口服安定、咪唑安定術(shù)日晨:苯巴比妥鈉0.10.2g或安定5mg ，阿托品 0.5mg IM 29并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理惡心、嘔吐:窒息:麻醉藥過敏:普魯卡因常規(guī)作皮膚敏試。麻醉意外:準(zhǔn)備麻醉物品和急救物品；加強(qiáng)觀察。呼吸道梗阻:低氧血癥:低血壓:高血壓最常見:心律失常和心搏驟停最嚴(yán)重:墜積性肺炎:向病人及家屬解釋其原因囑病人放松情緒、深呼吸嘔吐頻繁者

19、保持胃腸減壓通暢按醫(yī)囑注射胃復(fù)安全麻時病人意識消失、吞咽和咳嗽反射喪失、賁門松弛，如胃內(nèi)容物較多未及時吸除易發(fā)生反流、嘔吐或誤吸而引起窒息。術(shù)前常規(guī)48小時禁食、23小時禁飲術(shù)后麻醉未醒取平臥位，頭偏一側(cè)一旦嘔吐立即清理口腔30呼吸道梗阻上呼吸道梗阻舌后墜、口腔分泌物或異物、喉頭水腫等引起機(jī)械性梗阻。主要表現(xiàn)為呼吸困難。不全梗阻為呼吸困難及鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。護(hù)理:密切觀察病人有無舌后墜、口腔內(nèi)分泌物積聚、發(fā)紺或呼吸困難征象；舌后墜者托其下頜、頭后仰、置入口咽或鼻咽通氣管；清除咽喉部分泌物和異物以解除梗阻；喉頭水腫輕者靜注激素或霧化腎上腺，重者行氣管切開。下呼吸道梗阻31下呼吸

20、道梗阻氣管導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過長、分泌嘔吐物誤吸所致。輕者肺部啰音，重者呼吸困難、潮氣量低、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓下降。護(hù)理:及時清除分泌物、觀察病人表現(xiàn)、避免因變換體位引起氣管導(dǎo)管扭折。32低氧血癥吸空氣時，SpO290%、PaO28kPa(60mmHg)或吸純氧時PaO212kPa(90mmHg)即為低氧血癥。表現(xiàn):呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、心動過速、心律失常和血壓升高等。原因:麻醉機(jī)故障、氧氣供應(yīng)不足、氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外；呼吸道梗阻；吸入性麻醉藥所致彌散性缺氧；誤吸、肺不張、肺水腫等。護(hù)理:密觀病情注意有無低氧表現(xiàn)；監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果；有效吸氧，必要時機(jī)械通氣；針對病因執(zhí)

21、行醫(yī)囑。33低血壓收縮壓基礎(chǔ)值30%或絕對值80mmHg。原因:麻醉過深引起血管擴(kuò)張、術(shù)中臟器牽拉引起迷走神經(jīng)反射、術(shù)中失血過多及術(shù)中長時間容量補(bǔ)充不足或不及時等。表現(xiàn):低血壓致低灌注，少尿、代酸，心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙。護(hù)理:加強(qiáng)病情觀察、調(diào)整麻醉深度，補(bǔ)充血容量、低血壓經(jīng)輸血、輸液不能糾正及時按醫(yī)囑用血管收縮劑、牽拉反射引起低血壓應(yīng)暫停手術(shù)刺激，必要時靜注阿托品。34高血壓全麻中最常見的并發(fā)癥。收縮壓基礎(chǔ)值30%或舒張壓100mmHg。原因:原發(fā)高血壓、顱高壓；手術(shù)、麻醉操作，如氣管插管引起心血管反應(yīng)；麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥不足；藥物如氯胺酮等。護(hù)理:高血壓病人術(shù)前應(yīng)控制性降壓；密觀血壓變化，避免高血壓危象；調(diào)整麻醉深度和鎮(zhèn)痛藥劑量；頑固性高血壓應(yīng)按醫(yī)囑用降壓藥。35心律失常和心搏驟停原因:麻醉過淺竇性心動過速；低血容量、貧血、缺氧心率增快；手術(shù)牽拉內(nèi)臟、心眼反射刺激迷走心動過緩，嚴(yán)重者心搏驟停(最嚴(yán)重)；心肺疾病房性期前收縮，頻發(fā)者房顫。護(hù)理:密切監(jiān)測心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告；祛除病因:麻醉過淺竇性心動過速加深麻醉；低血容量、貧血、缺氧心率增