癌性疼痛及其規(guī)范化治療(NCCN癌痛指南解讀與注意事項)課件

1、癌性疼痛及其規(guī)范化治療 （NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌性疼痛及其規(guī)范化治療 （NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌痛概述癌性疼痛治療現(xiàn)狀癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則特殊類型癌痛的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)鑒別處理內(nèi) 容癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌痛概述內(nèi) 容癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀疼痛定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。（IASP，1979）疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCC

2、N癌痛指南解讀和注意事項）疼痛定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進展和愈加難以控制對于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動，QOL嚴(yán)重受損重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌性疼痛及其規(guī)范化

3、治療（NC 癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬600多萬500多萬中國180多萬140多萬100多萬癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥癌痛的原因癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨癌痛

4、的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌痛的原因癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)與癌癥無關(guān)7.2%癌50以上的癌癥病人 疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70的在家和60的住院病人 臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨25的癌癥病人 帶著劇烈疼痛的折磨而離世 我國癌痛治療的現(xiàn)狀1982年 WHO 提出：2000年讓全世界的癌癥患者不痛癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）50以上的癌癥病人 我國癌痛治療的現(xiàn)狀1982年 WHO 我國癌痛治療的現(xiàn)狀1多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段34普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象臨床醫(yī)師對止痛

5、藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗開始重視個體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)234癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 我國癌痛治療的現(xiàn)狀1多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段34普遍存癌痛控制不理想的原因患者的依從性差歷史因素醫(yī)生對癌痛的管理欠規(guī)范專業(yè)教育方面的不足，包括對疼痛治療關(guān)注不足以及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識的匱乏管理部門政府政策與西方國家截然不同的價值觀不愿就診，費用對成癮性和副反應(yīng)的危懼癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌痛控制不理想的原因患者的依從性差歷史因素癌性疼痛及其規(guī)癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，中國腫瘤（2001）10（7）癌性疼

6、痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，中國腫瘤（貫徹癌癥止痛存在的問題 因素： 擔(dān)心藥物成癮 擔(dān)心不良反應(yīng) 重視不足 擔(dān)心藥物流失 缺乏知識方法 被調(diào)查人數(shù) 2265 811 825 807 832 % 46.0 16.5 29.1 17.5 27.4 中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）貫徹癌癥止痛存在的問題癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指癌痛知識教育 內(nèi)容： 是否參加過癌痛培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)院校 工作后 參加過 未參加過 受過教育 受過教育被調(diào)查人數(shù) 731 731 215 215

7、% 37.0 62.7 8.9 23.0 中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌痛知識教育 癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和899位患者對止痛藥物的經(jīng)濟承受能力 藥費報銷情況 % 患者經(jīng)濟承受能力 % 全部報銷 15.2 不成問題 11.7部分報銷 51.4 基本可負擔(dān) 39.3完全自費 31.1 困難或非常困難 49.1其他 2.2 中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）899位患者對止痛藥物的經(jīng)濟承受能力 癌性疼痛及其規(guī)范慢性疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀2001年第二屆

8、亞太地區(qū)疼痛控制研討會： 消除疼痛是基本人權(quán) pain relief is a basic human right 2002年第十屆世界疼痛大會 ： 疼痛是人體第五大生命體征現(xiàn)代疼痛治療的新觀點癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）慢性疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀現(xiàn)代疼痛治療的新觀點癌 癌痛的評估原則相信患者主訴常規(guī)評估量化評估全面評估動態(tài)評估癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 癌痛的評估原則癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 內(nèi)容癌性疼痛

9、 疼痛性質(zhì)癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 疼痛性質(zhì)癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意疼痛的評估疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker 臉癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）疼痛的評估疼痛強度的評估癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-1

10、0為重度痛無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代評估疼痛程度的分級法 VRS法（患者主訴簡易分級法）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛，如美施康定、

11、奧施康定等）癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）評估疼痛程度的分級法 VRS法（評估疼痛程度的分級法目測（視覺）模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃的位置測算其疼痛程度 無痛（0） 輕度（1-3） 中度（4-6） 重度（7-10）“請標(biāo)出您認(rèn)為的疼痛程度”無痛 最劇烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）評估疼痛程度的分級法目測（視覺）模擬法(VAS-劃線法)劃一評估疼痛程度的分級法疼痛強度評分W

12、ong-Baker 臉臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）評估疼痛程度的分級法疼痛強度評分Wong-Baker 臉臉譜 癌痛治療手術(shù)、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,中西醫(yī)結(jié)合療法慢性癌性疼痛評估與治療策略，2005 癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和

13、注意事項） 癌痛治療手術(shù)、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療慢性癌性WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥520口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580強調(diào)癌痛治療的綜合性，并以藥物為主，不排斥有創(chuàng)的神經(jīng)阻滯等方法治療一些非常難治性的疼痛，但是畢竟是塔尖上很少的一部分。癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬以“WHO三階梯止痛治療原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）以“WHO三階梯止痛治療原則”為核心的規(guī)范

14、化癌痛治療癌性規(guī)范化疼痛處理(Good Pain Management， GPM)GPM的目標(biāo)：持續(xù)有效地緩解疼痛 無不可接受的副作用最大限度地減輕心理負擔(dān)盡量控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）最大限度地提高生活質(zhì)量使用方便依從性癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）規(guī)范化疼痛處理(Good Pain Management，三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則癌性疼痛及其規(guī)范化治療（N

15、CCN癌痛指南解讀和注意事項）三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物強阿改良后的癌痛階梯治療方案一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時難治性疼痛撲熱息痛阿司匹林輔助性藥物阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效） NSAIDs輔助性藥物椎管內(nèi)使用阿片類 可樂定 局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）改良后的癌痛階梯治療方案一線藥物二線藥物難治性疼痛撲熱息痛阿口服是人類攝入物質(zhì)的最佳途徑- 簡單、經(jīng)濟、易于接受口服給藥，可以最大程度避免藥物毒性和藥物依賴- 更易于控制和更有自主性口服給藥吸收影響因素少；吸收完全；

16、調(diào)整劑量方便;患者依從性好不易成癮及產(chǎn)生耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法遵循三階梯治療原則-1癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）Portenoy RK: Compr Ther 1990; WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑 （WHO

17、 guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會)推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑 (摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書） (The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.

18、) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004)口服癌痛治療的首選給藥途徑癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑口服癌痛治療的首選按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)（天花板效應(yīng)）強阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物。 遵循三階梯止痛原則-2癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）按階梯給藥 遵循

19、三階梯止痛原則-2癌性疼痛及其規(guī)范化治療（N.NSAID鎮(zhèn)痛藥物日用劑量上限藥名劑量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 對乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非諾洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg非甾類藥物的封頂效應(yīng): 有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng) 癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）.NSAID鎮(zhèn)痛藥物日用劑量上限藥名劑量 日限量阿司匹林 按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定

20、時給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑 遵循三階梯止痛原則-3癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）按時給藥 遵循三階梯止痛原則-3癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NC即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥遵循三階梯止痛原則-3癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病按需給藥與按時給藥疼痛比較 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法過量鎮(zhèn)痛疼痛 遵循三階梯止痛原則-3需

21、要新的藥量癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）按需給藥與按時給藥疼痛比較 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)遵循三階梯止痛原則-4有效控制癌痛 劑量要因人而異藥代動力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素 耐受性藥物反應(yīng)的個體差異劑量個體化癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）遵循三階梯止痛原則-4有效控制癌痛 劑量要因人而異藥遵循三階梯止痛原則-5注意具體細節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。檢測用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少

22、藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果從小劑量開始最適藥物，最適劑量癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）遵循三階梯止痛原則-5注意具體細節(jié)：癌性疼痛及其規(guī)范化治療（中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥： 非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥 (阿西美辛）泰諾(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛 (對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得 (布洛芬)扶他林 ( 雙氯芬酸鈉 )凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧 ( 尼美舒利 )莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib (西樂葆)萬絡(luò)

23、 第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁 ( 鹽酸曲馬多緩釋片 )路蓋克 ( 可待因+對乙酰氨基酚 )泰諾因 ( 可待因+對乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因+對乙酰氨基酚 )第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥物美施康定 ( 硫酸嗎啡控釋片 )奧施康定 （鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級第一階梯第二階梯癌性疼痛及其規(guī)范 美施康定 美施康定是全球第一個硫酸嗎啡控釋片 誕生于1980年，為“WHO癌癥三階梯止痛原則”的推出及 實施奠定了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ) WHO推薦的重度癌痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)用藥 全球應(yīng)用最廣泛的12小時強效鎮(zhèn)痛藥

24、之一 國內(nèi)1994年產(chǎn)品上市，已幫助幾百萬癌痛患者解除疼痛 美施康定是全球知名品牌，二十余年臨床成功應(yīng)用經(jīng)驗癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 美施康定 美施康定是全球第一個硫酸嗎啡控釋片癌性疼痛及美施康定:完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）美施康定:完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則癌性疼痛及其規(guī)范美施康定:完全符合癌痛治療目標(biāo)癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）美施康定:完全符合癌痛治療目標(biāo)癌性疼痛及其規(guī)范化治療（N奧施康定 （鹽酸羥考酮控釋片）速效+長效：30分鐘起效，持續(xù)12小時劑量滴定方便，

25、2天內(nèi)多數(shù)患者可以達到疼痛穩(wěn)定控制血藥濃度平穩(wěn)，需要處理的爆發(fā)痛少,不良反應(yīng)少從二階梯開始用藥，治療中、重度疼痛無需換藥有效控制神經(jīng)病理性疼痛，解決頑固性神經(jīng)痛治療的難題癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）奧施康定 （鹽酸羥考酮控釋片）速效+長效：30分鐘起效，持奧施康定:采用獨特的“ACROCONTIN”控釋技術(shù)快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）奧施康定:采用獨特的“ACROCONTIN”控釋技術(shù)快速 國外奧施康定循證研究結(jié)果Pan H et al. Clin Drug Invest 2007

26、;27(4):25926791.7%的患者在服用奧施康定后可以在1小時內(nèi)控制疼痛癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 國外奧施康定循證研究結(jié)果Pan H et al. Clin國內(nèi)奧施康定循證研究結(jié)果所有患者都在1-3輪滴定后達到VAS 12 小時/日突破性疼痛在基礎(chǔ)疼痛之上出現(xiàn)瞬間增強的疼痛，達中等強度以上突破性疼痛的類型 突發(fā)性偶發(fā)的 (可預(yù)測)用藥量達極限治療BTP 的用藥量10-15% of 24 hr dose BTP應(yīng)控制在3次以內(nèi)。癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）突破性疼痛（BTP）的處理基礎(chǔ)疼痛治療BTP 的用藥量10-骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)

27、移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，約6084晚期癌癥病人會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達85。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決這類疼痛。個體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險。癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，約6084晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療局部阿片類止痛藥非甾體類抗炎藥雙磷酸鹽類藥輔助性藥放射性核素固定術(shù)化療化療敏感腫瘤癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療局部癌性疼痛

28、及其規(guī)范化治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療 骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。非甾體類抗炎藥非甾類抗炎藥通過抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛?？蛇x用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時不首選。雙磷酸鹽類藥物明顯抑制破骨細胞活性，減少骨吸收的作用。癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療 骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細胞活性增雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細胞活性減少骨質(zhì)吸收 分類 不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸 含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑來膦酸

29、 安全性：腎功能損害、頜骨壞死、食管癌、消化道反應(yīng)等癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)疼痛緩解的評定：分為四級完全緩解(CR)：治療后完全無痛部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不 受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼 痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕 癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)疼痛緩解的評定：分為四級癌性疼痛及其規(guī)范化控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-13-3（4-3）原則疼痛強度評估NRS評分法 3

30、 分或達到 0 24小時暴發(fā)痛次數(shù) 324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-13-3（4-3）原則癌性疼痛及其規(guī)范化治療 控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛無痛休息無痛活動無痛睡眠癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項） 控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響無痛休息無痛活動無痛睡眠系統(tǒng)不良反應(yīng)惡心、嘔吐短期耐受便秘終身不耐受呼吸抑制短期耐受鎮(zhèn)靜作用短期耐受 心血管系統(tǒng)中度耐受瘙癢短期耐受尿潴留短期耐受癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解

31、讀和注意事項）系統(tǒng)不良反應(yīng)惡心、嘔吐短期耐受癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NC惡心、嘔吐發(fā)生率較高，一般發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在3-5天緩解1 （穩(wěn)定患者情緒需要堅持）引起惡心嘔吐其他原因較多，如化療、放療、或高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移應(yīng)先排除預(yù)防措施2 :初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，同時服用胃復(fù)安10-20mg預(yù)防可以減少發(fā)生率 阿片類藥物常見不良反應(yīng)及處理辦法1.癌癥三階梯止痛 指導(dǎo)原則 第二版 20022.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008癌性疼痛及其規(guī)范化治療（NCCN癌痛指南解讀和注意事項）惡心、嘔吐1.癌癥三階梯止痛 指導(dǎo)原則 第二版 2002癌性阿片類藥物常見不良反應(yīng)及處理辦法便秘：便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)預(yù)防：預(yù)防性用藥應(yīng)作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動、 大便軟化劑（麻仁軟膠囊2片Bid）治療：3天未解大便者：(刺激性瀉藥-番瀉葉2-5g泡茶服)或車前番瀉葉顆粒；可根據(jù)便秘程度聯(lián)合使用(如番瀉葉加麻仁軟膠囊)