疑難病例分析3醫(yī)學(xué)課件

1、 疑難病例分析 西安市第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 疑難病例分析 西安市第四醫(yī)院 重 病例2患者：張大心 女 31歲主訴：停經(jīng)15周，B超提示胚胎停止發(fā)育1天。入院日期：2019年12月30日 病例2患者：張大心 女4、期間無引道出血及腹痛，門診擬“稽留流產(chǎn)”收住院。2、停經(jīng)30天自測尿HCG弱陽性。早孕反應(yīng)不明顯，無惡心、嘔吐不適。1、既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2019年09月10日?，F(xiàn)病史3、入院前在外院行盆腔B超示：宮內(nèi)可見4.8*2.0cm囊性暗區(qū)，內(nèi)未見卵黃囊及胚芽回聲。4、期間無引道出血及腹痛，門診擬“稽留流產(chǎn)”收住院。2、停經(jīng) 患者個(gè)人情況29歲結(jié)婚，愛人原配

2、，體健。2009年行“人工流產(chǎn)術(shù)”1次既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚育史無特殊11歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2011.09.10 體健，發(fā)現(xiàn)血糖輕度偏高4年，飲食控制未治療，定期監(jiān)測，基本正常。 患者個(gè)人情況29歲結(jié)婚，愛人既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚育史無特殊查體內(nèi)科查體：心、肺無異常。全腹無壓痛、反跳痛。婦科查體：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，粘膜光滑，分泌物量少，無異味；宮頸光滑，無舉痛及接觸性出血；子宮中位，如孕60天，質(zhì)地中等，無壓痛，活動(dòng)好；雙側(cè)附件未捫及異常。輔助檢查：空腹血糖7.9mmol/L。其余大致正常。入院診斷：稽留流產(chǎn)查體內(nèi)科查體：心、肺無異常。全腹無

3、壓痛、反跳痛。入院診斷：稽 產(chǎn)科治療：藥物流產(chǎn)術(shù)2019.12.30入院2019.01.04行清宮術(shù) 手術(shù)順利2019.12.312019.01.012019.01.022019.01.03米非司酮+米索前列醇 米非司酮第2天，無陰道出血及腹痛 第3天，陰道出血量少，無肉樣組織排出。 下腹陣痛不適，陰道出血量少。 產(chǎn)科治療：藥物流產(chǎn)術(shù)2019.12.30術(shù)后第6天：血糖：（單位mmol/L空腹血糖：6.2mmol/L無餐前半小時(shí)8.5午餐后2小時(shí)9.8晚餐前半小時(shí)6.3晚餐后2小時(shí) 9.8睡前：7.7mml/L血糖術(shù)后第6天：血糖：（單位mmol/L空腹血糖：6.2mmol產(chǎn)科措施：宮腔鏡下胚

4、物殘留清除術(shù) 1、內(nèi)分泌會(huì)診：必要時(shí)口服二甲雙胍0.25g tid2、復(fù)查盆腔B超提示：復(fù)舊期子宮，少許殘留物待排；雙附件區(qū)未見明顯異常。產(chǎn)科措施：宮腔鏡下胚物殘留清除術(shù) 1、內(nèi)分泌會(huì)診：必要手術(shù)中手術(shù)中 靜脈給予麻黃素15mg后心率144次/分 搶救記錄15:30手術(shù)15分后心率下降至36次/分血壓：60/30mmHg血壓：82/40mmHg15:45氣管插管15:50患者睜眼，全身抽搐。16:10自主呼吸恢復(fù)，呼之不應(yīng)。1月11日 靜脈復(fù)合麻醉宮腔鏡胚物殘留清除術(shù)手術(shù)中手術(shù)中 靜脈給予麻黃素15mg后心率144次/分 原因？ 診斷？ 治療？ 原因？ 診斷？ 治療？ 病例討論：醫(yī)務(wù)科、心內(nèi)科

5、、產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、麻醉科、ICU等科室。院外會(huì)診專家協(xié)助。病例討論：醫(yī)務(wù)科、心內(nèi)科、產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、治療措施：肺栓塞利尿降壓高滲鹽水頸內(nèi)靜脈穿刺 氣管插管控制呼吸低鈉 ：93mmol/L高鉀：5.0mmol/L氫化可的松治療措施：肺栓塞利尿高滲鹽水頸內(nèi)靜氣管插管低鈉 ：93mmo 1月11號(hào)ICU婦科 1月11號(hào)ICU婦科轉(zhuǎn)入診斷：1、肺栓塞2、腦干梗塞？3、缺血缺氧性腦病4、水電解質(zhì)及酸堿 平衡紊亂5、肺部感染6、稽留流產(chǎn)術(shù)后7、胚物殘留8、II型糖尿病轉(zhuǎn)入診斷：1、肺栓塞4、水電解質(zhì)及酸堿 7、胚物殘留 ICU治療6、對癥、支持治療。4、糾正酸中毒，維持

6、水電解質(zhì)平衡5、抗凝、抗血小板凝聚3、積極腦復(fù)蘇：頭部亞低溫治療，脫水降顱壓、腦保護(hù)，改善循環(huán)。 1、重癥監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣， 監(jiān)測并控制血糖2、多巴胺維持血壓告知家屬病情危重嚴(yán)密監(jiān)測 ICU治療6、對癥、支持治療。4、糾正酸中毒，5、凌晨病情惡化：癥狀：出現(xiàn)煩躁，四肢活動(dòng)，對光反射遲鈍，全身深淺反射未引出。血壓：暫停多巴胺110/70mmHg輔助檢查血?dú)?、腎功、凝血基本正常4、患者煩躁，予丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜。是否需要進(jìn)一步治療？3、甲潑尼龍琥珀酸鈉120mg，氫化可的松200mg，進(jìn)一步如何用？: PwC 1、血常規(guī)提示：白細(xì)胞43.7*109，中性粒細(xì)胞：88.6%，紅細(xì)胞4.43*1012血紅蛋

7、白：143g/L，血小板：310*109. 2、電解質(zhì)紊亂：血鉀：3.09mmol/L。 血鈉：166.2mmol/L，給予補(bǔ)鉀、鼻飼溫開水、利尿。 胸片：左下肺輕度感染。是否存在其他部位感染？凌晨病情惡化：癥狀：出現(xiàn)煩躁，四肢活動(dòng)，對光反射遲鈍，全身深01.12 再次進(jìn)行疑難病例討論 參加人員：領(lǐng)導(dǎo)： 高卓平業(yè)務(wù)院長醫(yī)務(wù)科 ： 李興洲主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科：張愛香主任醫(yī)師內(nèi)分泌科：宋民喜主任醫(yī)師婦科： 葉連紅主任醫(yī)師腎內(nèi)科： 張莉主任醫(yī)師ICU： 馬思蕊主任醫(yī)師01.12 再次進(jìn)行疑難病例討論 參加人員：對策1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正高鈉、低鉀，維持水、酸堿平衡。 添加標(biāo)題 添加標(biāo)題 添加標(biāo)題 添加標(biāo)題

8、 治療方案 1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 頭顱、胸部CT+專家會(huì)診3、抗感染治療4、各臟器功能保護(hù)和支持2、繼續(xù)腦保護(hù)對策1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正高鈉、低鉀，維持水、酸堿平衡。 添輔助檢查：胸部CT：1、雙肺上葉后段及下葉背段、后內(nèi)外基底段炎性改變2、雙側(cè)胸膜增厚顱腦CT：未見異常。輔助檢查：胸部CT：顱腦CT：未見異常。病情變化：2019.01.13Add Your Title2019.01.12Ramsay評分：4分血?dú)猓篜H：7.44，PCO2:37mmHg，PO2:142mmHg。白細(xì)胞：28.4*109血鈉170.3mmol/L血鉀：3.63mmol/L血鉀：3.37mol/L血鈉155.7mmol/

9、L血?dú)猓篜H：7.44，PCO2:39mmHg，PO2:197mmHg。改用鼻導(dǎo)管吸氧。血糖控制可內(nèi)環(huán)境調(diào)整可病情較前好轉(zhuǎn)，喚醒可簡單問答。血糖控制可隨時(shí)調(diào)整方案，對癥處理。2019.01.14病情變化：2019.01.13Add Your Title2病情變化：轉(zhuǎn)入婦科繼續(xù)治療。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.9*109/L，中性粒細(xì)胞75.8%，紅細(xì)胞3.16*1012/L，血紅蛋白：108g/L，血小板：109*109/L。電解質(zhì)：鉀4.59mmol/L，鈉147.3mmol/L，氯114.0mmol/L。凝血四項(xiàng)：FIB升高，繼續(xù)抗凝治療。心肌酶譜、腎功：基本正常。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.4*10

10、9/L，中性粒細(xì)胞75.8%，紅細(xì)胞3.16*1012/L，血紅蛋白：108g/L，血小板：109*109/L。2019.01.15 10:002019.01.15 21:302019.01.16轉(zhuǎn)科病情變化：轉(zhuǎn)入婦科繼續(xù)治療。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.9*1請內(nèi)分泌、神內(nèi)會(huì)診抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖、心理支持請眼科會(huì)診考慮黃斑區(qū)輕度水腫，口服七葉皂苷消腫再次行OCT檢查后對癥治療第1天第2天第3天ValueProfit第4天復(fù)查頭顱、胸部CT血、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)基本正常。視力未見明顯好轉(zhuǎn)訴有頭暈視力較術(shù)前降低逐漸好轉(zhuǎn)頭暈減輕出院生命體征平穩(wěn)無頭暈、眼花等不適記憶力有下降轉(zhuǎn)入婦科后：請內(nèi)分泌、神內(nèi)會(huì)診請眼科會(huì)診考慮黃再次行OCT檢查后第1天第出院診斷好轉(zhuǎn)出院1、肺栓塞2、稽留流產(chǎn)3、缺血缺氧性腦病4、糖耐量異常出院診斷好轉(zhuǎn)出院1、肺栓塞2、稽留流產(chǎn)3、缺血缺氧性腦病4、研究危急生命疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科最危險(xiǎn)最緊急最復(fù)雜規(guī)范