危重患者的血糖管理

1、危重癥患者的血糖管理甘肅省人民醫(yī)院ICU 扈雅主要內(nèi)容1重癥患者的血糖變化24 35重癥患者血糖與預(yù)后的關(guān)系血糖控制的最優(yōu)策略重癥患者的血糖監(jiān)測(cè) 有糖尿病病史的患者 空腹血糖濃度6.17.0 mmol/L 餐后血糖濃度7.811.1 mmol/L 超越此上限者為糖尿病性高血糖 無糖尿病患者 入院后隨機(jī)2次以上的測(cè)量，空腹血糖 6.9mmol/L ，隨機(jī)血糖11.1mmol/L 可診斷為應(yīng)激性高血糖(SHG)重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義住院患者高血糖的發(fā)生率26%12%正常血糖 有糖尿病史 新發(fā)現(xiàn)高血糖住院患者有38%的發(fā)生高血糖26%已知有糖尿病史12%無糖尿病史 (隱性或應(yīng)激性）新發(fā)現(xiàn)

2、的高血糖（既往無糖尿病史）導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)ICU入住率較高再次住院率較高 應(yīng)激性高血糖 無論患者是否有糖尿病史，應(yīng)激狀態(tài)下危重患者血糖升高非常常見 90% ??？死亡率-平均血糖180mgdl（ 11.1mmol/L） 非糖尿病患者死亡率40% 糖尿病患者死亡率26% 高血糖對(duì)非糖尿病患者死亡率的影響比對(duì)糖尿病患者的影響更強(qiáng)糖尿病患者和非糖尿病患者高血糖-ICU的死亡率 升糖激素 胰高血糖素 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素 甲狀腺激素 性激素 降糖激素胰島素（體內(nèi)唯一的降糖激素）血糖水平的調(diào)節(jié) 應(yīng) 激應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖升高的原因下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮，促分解激素 胰島素分

3、泌相對(duì)胰升糖素/胰島素比例失調(diào)糖異生肝糖原分解 糖的生成速率 肌糖原分解 細(xì)胞因子的影響 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖升高的原因胰島素激活信號(hào)傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過程障礙引起胰島素抵抗葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體功能下降葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙不同組織的細(xì)胞因子通過調(diào)節(jié)胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo)發(fā)生變化 外周組織對(duì)糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降 其他因素長(zhǎng)期臥床： 同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關(guān) 年齡： 60歲以上高血糖的發(fā)生率38%醫(yī)源性因素： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 床邊血液凈化治療 糖攝入，血糖明顯降糖激素胰島素（體內(nèi)唯一的降糖激素）應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖升高的原因 免疫功能 易感性明顯增高 降低粒細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用和細(xì)胞殺

4、傷功 能，損傷機(jī)體免疫系統(tǒng) 干擾線粒體代謝途徑，過氧化物和氧自由基的產(chǎn)生增加，微生物在高糖環(huán)境下迅速生長(zhǎng)繁殖高血糖的危害酸堿平衡電解質(zhì)細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿，并出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時(shí)糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對(duì)氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害，使血腦屏障損害 高血糖的危害血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個(gè)數(shù)也越多血糖超過15mmol/L時(shí)，死亡率急劇上升血糖超過10.0mmol/L者較血糖小于8.3mmol/L者發(fā)生感染的概率增高40-60% 高血糖的危害 控制血糖 6.1m mol/

5、L Vs 11.1m mol/L 住院病死率降低34% 器官系統(tǒng)功能障礙減少40% 急性腎功能衰竭的發(fā)生率降低了41% 血源性感染(菌血癥)的發(fā)生率降低了46% 非常嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生率降低了44% 降低了使用機(jī)械通氣的天數(shù)和住院的時(shí)間血糖控制與預(yù)后 危重患者血糖升高程度與病情輕重及預(yù)后有很高的相關(guān)性. 血糖的變化可作為ICU常規(guī)判斷病情和預(yù)后的輔助指標(biāo)。 高血糖是死亡率升高的獨(dú)立因素 血糖值越高死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越高 高血糖與預(yù)后的關(guān)系 嚴(yán)格控制血糖導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率明顯增加 大量研究顯示隨著住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，胰島素治療導(dǎo)致低血糖發(fā)生率明顯增加，與病死率之間存在相關(guān)性低血糖的危害低血糖

6、的危害 最新研究表明： 重癥患者的輕中度低血糖與病死率相關(guān)，即使除外胰島素使用劑量和發(fā)生低血糖的時(shí)間因素，仍表現(xiàn)出血糖越低、病死率越高的相關(guān)關(guān)系，盡管未證實(shí)低血糖本身能預(yù)測(cè)死亡，但其發(fā)生使死亡增加是確實(shí)的事實(shí)。 平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān) 血糖的波動(dòng)影響血糖控制的效果并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響 是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo) 血糖波動(dòng)大的危害 血糖波動(dòng)對(duì)組織細(xì)胞的損傷主要是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳遞途徑及功能受損。 當(dāng)血液中的葡萄糖忽高忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)功能的損害，尤其大 幅度變化時(shí)的低血糖，對(duì)機(jī)體的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高血糖。 血糖控制不應(yīng)只關(guān)注短時(shí)期內(nèi)的某段時(shí)間，血糖控

7、制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)就越高，血糖變異度也增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處，血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。 血糖波動(dòng)大的危害 最新研究顯示 應(yīng)盡量關(guān)注危重患者血糖的變異或波動(dòng)幅度，要盡量減少血糖控制中的波動(dòng)。 新的血糖控制包括兩個(gè)方面的含義： 對(duì)血糖總體水平的控制 對(duì)血糖波動(dòng)性的控制 不可強(qiáng)調(diào)只對(duì)血糖的嚴(yán)格控制，而忽視對(duì)血糖平穩(wěn)的要求 血糖波動(dòng)大的危害 合適的血糖目標(biāo)值 安全有效的降糖方案 如何避免血糖波動(dòng)？如何控制危重患者的血糖？ 高血糖管理- 強(qiáng)化胰島素治療的概念 1993 年6月世界衛(wèi)生組織 公布的北美“糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT) ”的報(bào)告中首次提出的。 胰島

8、素強(qiáng)化治療是一種使用胰島素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治療方法 。2001年比利時(shí)van den berghe提出了強(qiáng)化胰島素治療的概念（leuven研究） 維持重癥患者血糖在4.46.1 mmol/L：降低了重癥患者的病死率，降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血及危重病性多發(fā)性神經(jīng)癥的發(fā)生率，使ICU的病死率由8%降低到4.6%.推薦強(qiáng)化胰島素治療作為危重患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。 2009年的NICE SUGAR研究 強(qiáng)化胰島素治療 目標(biāo)血糖水平4.5-6.0 mmo/L) 傳統(tǒng)治療組 目標(biāo)血糖水平10.0 mmo/L及以下。 方法：如果血糖水平高于10.0 mmo/L，應(yīng)用胰島素，如果血糖

9、水平低于8.0 mmo/L，胰島素用量減少然后停止。 強(qiáng)化胰島素治療的研究 強(qiáng)化血糖控制組與傳統(tǒng)治療組 90天死亡率 27.5% vs 24.9% 存活時(shí)間縮短 （ 死于心血管病因的比率更高） 嚴(yán)重低血糖 6.8% vs 0.5% 在90天內(nèi)ICU住院日及總住院日、新發(fā)單一或多器官功能衰竭患者比例、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代療法、血培養(yǎng)陽性率、輸血比例等諸多方面也沒有顯示出和傳統(tǒng)治療組之間的差異。結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制組所有主要或次要考察指標(biāo)都顯著差于傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化胰島素治療的研究后續(xù)的包括NICE SUGAR的研究表明雖然胰島素強(qiáng)化治療可能對(duì)ICU中的某些患者有益接收強(qiáng)化胰島素治療與接受對(duì)照組的患者

10、相比，重度低血糖的風(fēng)險(xiǎn)升高6倍。包括NICE SUGAR的分析結(jié)果不支持危重病患者普遍采用強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療的研究 降低血糖有可能防止繼發(fā)損害及對(duì)重要器官系統(tǒng)的威脅，可改善為重患者的預(yù)后。 太嚴(yán)格的的血糖控制可引起低血糖，從而增加死亡的風(fēng) 險(xiǎn)并降低生存的可能性。血糖變化對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響 共識(shí)聲明美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（AACEADA ） 餐前血糖 7.8 mmo/L，隨機(jī)血糖 10 mmo/L 。 危重患者血糖持續(xù)10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。 如果進(jìn)行胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.810.0mmol/L 胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理

11、想治療方案。 推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖的發(fā)生率 必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖。 重癥患者的血糖控制 共識(shí)聲明血糖10.0 mmo/L時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療可單次給予負(fù)荷胰島素量(胰島素10u，接著予以胰島素靜脈泵入維持1-10u /h，起始劑量4-6 u /h.如果兩小時(shí)血糖不能滿意下降，提示患者對(duì)胰島素敏感性下降，胰島素劑量應(yīng)加倍至10-12 u /h.若血糖下降速度過快，則根據(jù)情況減少胰島素的泵入血糖7.810.0 mmo/L時(shí)，予以胰島素0-1 u /h維持，防止反彈。重癥患者胰島素治療方案 要求在12-24h內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo)血糖

12、連續(xù)監(jiān)測(cè)3次達(dá)到控制目標(biāo)，測(cè)定頻率可改為4h一次血糖以每小時(shí)4-6 mmo/ L的速度下降根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及變化調(diào)整胰島素用量血糖調(diào)整及監(jiān)測(cè)原則 監(jiān)測(cè)頻率血糖11.1 mmo/L、 5.5mmo/L，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖在5.5-11.1mmo/L之間，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖穩(wěn)定后可酌情延長(zhǎng)時(shí)間血糖調(diào)整及監(jiān)測(cè)原則胰島素治療方案初測(cè)血糖值（mmol/L 胰島素用法6.112.22u iv Bolus 2u/h 泵入維持12.215.94u iv Bolus 4u/h 泵入維持15.933.36u iv Bolus 4u/h 泵入維持33.310u iv Bolus 6u/h 泵入維持危重患者應(yīng)激

13、性血糖水平變化大，對(duì)胰島素抵抗程度不同，導(dǎo)致對(duì)胰島素敏感性不同，存在較大的個(gè)體化差異。在胰島素使用的前6h，胰島素的用量常常最大化或個(gè)體化。10%患者在前7h的用量大于20u。應(yīng)激狀態(tài)穩(wěn)定后的710天，約40%的患者胰島素的用量降低。每克葡萄糖需要胰島素0.30.4u。胰島素治療的護(hù)理要點(diǎn)當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí)，血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值，要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)，采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。當(dāng)飲食中斷或減少時(shí)，胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖，都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90 mg/ d 氫化考的松或等量其他藥物) 時(shí)，胰島素用量應(yīng)增加

14、。 胰島素治療的護(hù)理要點(diǎn)由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高，并且血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比；與此同時(shí)，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖控制難度增大。因此，在實(shí)施胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d。營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。胰島素治療的護(hù)理要點(diǎn) 外周毛細(xì)血管全葡萄糖（CBG）測(cè)定 靜脈血漿血清糖（VPG)測(cè)定 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）血糖檢測(cè)的方法 外周毛

15、細(xì)血管全葡萄糖（CBG）測(cè)定 與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)值有良好的相關(guān)性，但準(zhǔn)確性有一定差距。應(yīng)定時(shí)抽查實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行比較，二者誤差不應(yīng)超過15%。 靜脈血漿血清糖（VPG)測(cè)定 采集標(biāo)本與檢測(cè)耗時(shí)耗力，常作為參考標(biāo)準(zhǔn)。 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS） 處于試驗(yàn)階段，其準(zhǔn)確性、敏感性受到挑戰(zhàn)。血糖測(cè)定方法的比較動(dòng)脈血糖濃度比末梢血糖濃度高約5mg/dl動(dòng)脈血糖濃度比靜脈血糖濃度高約10mg/dl全血中的血糖濃度比靜脈血漿內(nèi)糖含量低約1015%不同血標(biāo)本血糖測(cè)定結(jié)果比較科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材：血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，血糖值過高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2-3m