靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題

1、靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題第1頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四約80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)致死性PTE生前確診不足50第2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四 Update conception VTEDVTPTELeg ischemiaPost-thrombotic syndromeRecurrent thromboemlismshockrecurrenceNon-resolutionmortalityPulmonaryhypertension第3頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四Deep venous thrombosis（DV

2、T）marker of PTE第4頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四Mechanism of VTE DVT：Thrombosisthrombus lysis (blood /fibrin clots) extension break off travel organization PTE： Embolismemboli revasculation damage new thrombosis organization revasculationdestruction/infarctionnecrosislysis第5頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四第6

3、頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四Mechanism of VTE第7頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四 Triad of etiologic factors of DVTIn 1856 Rudolf Virchow : venous stasis vein wall injury procoagulants in the blood第8頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四Update Virchows triad factorssubtle vein wall injuries: microscopic endothelial tea

4、rs; exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of bloodanticoagulants deficiencies, decreased fibrinolytic activity and abnormal activity of platelet第9頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四C內(nèi)皮細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白 C凝血酶活化蛋白 C蛋白 S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThe vascular endothelium

5、s role in maintaining d fluidity in the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface of endoal calls orreleased by them. Included are prostacyclin and endothelium-dependent relaxing factor(EFRF), OR NITRIC OXIDE (NO), witch inhibit platelet adhesin (A).

6、Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also inhibit platelet activation and aggregation (B). Thrombomodulin and heparin-like molecules inhibit coagulation(C), and tissue-type plasminogen activator(t-PA)activateds fibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和 VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解TM第10頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四凝 血 與

7、 纖 溶 途 徑凝血纖溶內(nèi)源性FIXaF VIII外源性F VII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物XXa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)第11頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四VTE纖溶標(biāo)記物(D-dimer)的意義說(shuō)明有纖溶的存在對(duì)急性DVT-PTE診斷特異性較差,但有高度陰性預(yù)測(cè)價(jià)值D-dimer500ng/ml，基本可除外急性DVT-PTED-dimer500ng/ml,結(jié)合臨床,提示急性DVT-PTE慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓， D-dimer可能正常第1

8、2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四Component of thrombosis（1）血細(xì)胞和纖維蛋白原一種或幾種細(xì)胞組成比例或細(xì)胞與纖維蛋白的比例受血流動(dòng)力學(xué)影響， 動(dòng)脈與靜脈血栓的組成不同在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓： 由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞組成 血小板含量相對(duì)較少在高血流速下，斑塊破裂，形成動(dòng)脈血栓： 主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成第13頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四血小板血流動(dòng)脈TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)血栓形成及成分血流血小板靜脈凝固系第14頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期

9、四Pulmonary thromboembolism（PTE）機(jī)械阻塞因素栓子負(fù)荷： 數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度神經(jīng)體液因素：基礎(chǔ)心肺疾?。篐aemodynamic consequencesandrespiratory consequences第15頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTE血管活性介質(zhì)的釋放 血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和機(jī)械阻塞程度明顯不一致 PTE早期12h內(nèi)（包括即刻或數(shù)分鐘內(nèi)死亡）發(fā)生致命事件達(dá)90%溶栓、外科去栓、導(dǎo)管去栓治療后，仍因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而死亡者達(dá)23-28% 第16頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTE血管活

10、性介質(zhì)的釋放ET、TXA2 、PAF、5-HT : 肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：血管內(nèi)液體和大分子物質(zhì)向血管外滲出毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后靜脈收縮，肺毛細(xì)血管靜水壓增高PGI2、 PGE2、N0: 血管舒張，血管通透性增強(qiáng)共同作用：血流動(dòng)力學(xué)改變（尤其早期） 促進(jìn)肺水腫形成第17頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTEhaemodynamism（1）：肺血流動(dòng)力學(xué)改變毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓：血管床減 動(dòng)脈血管收縮 肺血管阻力增加 相應(yīng)血管改變：支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈吻合 肺動(dòng)脈肺靜脈分流血流變化：血流再分布 血流恢復(fù)（溶解等）第18頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)

11、5分，星期四 PTEhaemodynamism（2）：體循環(huán)和心臟功能改變1 RV負(fù)荷過(guò)度，交感神經(jīng)興奮，心動(dòng)過(guò)速，但 RVDP尚正常，CO正常2 右室壁薄而擴(kuò)張，RVDP開(kāi)始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血3 左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降4 體循環(huán)低血壓第19頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四 PTEhaemodynamism（3）：冠脈循環(huán)改變冠脈有效灌注壓下降： 主動(dòng)脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少冠脈收縮,單位心肌血流速度下降右室壁張力升高,使收縮期心內(nèi)膜下灌注壓相對(duì)減低第20頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星

12、期四PTErespiratory（1）：呼吸動(dòng)力學(xué)改變呼吸加速過(guò)度通氣順應(yīng)性下降支氣管收縮,氣通阻力增加,通氣受限第21頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTErespiratory（2）：肺泡死腔量增加通氣/灌注比例失調(diào)彌散功能改變： 毛細(xì)血管血流面積減少 膜通透性減低第22頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTErespiratory（3）：肺萎陷和肺不張以及肺水腫： 表面活性物質(zhì)減少 血管通透性增加 炎癥介質(zhì)釋放肺梗死胸腔積液第23頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTE低氧血癥(A-aDO2增大) 肺V/Q失調(diào)：肺低灌注區(qū)域V

13、/Q上升 肺相對(duì)過(guò)度灌注區(qū)域V/Q下降 肺不張肺內(nèi)或心內(nèi)分流：基礎(chǔ)肺動(dòng)-靜脈吻合開(kāi)放 潛在卵圓孔開(kāi)放 （也可產(chǎn)生矛盾性栓塞）混合靜脈氧飽和度下降：心輸出量下降彌散功能改變：第24頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四Acute phase of PTEacute massive PTE （MPTE）MPTE without underlining disease肺動(dòng)脈阻塞程度 平均肺動(dòng)脈壓（mPAP） 肺血管阻力（PVR） 右房壓（RAP） 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 有良好相關(guān)性第25頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE without underli

14、ning disease(1)MPAP機(jī)械因素: 肺動(dòng)脈阻塞25-30%時(shí),mPAP升高,約25-30mmHg肺動(dòng)脈阻塞40-50%時(shí), mPAP約40mmHg,可發(fā)生RV衰竭肺動(dòng)脈阻塞50-70%時(shí),產(chǎn)生持續(xù)嚴(yán)重PAH肺動(dòng)脈阻塞達(dá)85%時(shí),體循環(huán)壓力急劇下降，可猝死 當(dāng)右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高, mPAP更低MPAP極少大于50mmHg:因PA擴(kuò)張，血液返流神經(jīng)體液因素：低氧性肺動(dòng)脈收縮 血管活性介質(zhì) 第26頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE without underlining disease（2）PVR PVR500dynescm-5 ,

15、肺動(dòng)脈約阻塞50%； 當(dāng)阻塞超過(guò)60%， PVR驟然升高。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE without underlining disease（3）RAPCO不下降時(shí)，RAP就可以升高，提示嚴(yán)重肺血管阻塞肺動(dòng)脈阻塞25%，RAP10 mmHg 阻塞 35-45%,RAP上升,可見(jiàn)頸靜脈充盈 阻塞50%，RAP10mmHgCO下降，RAP無(wú)上升，否定PTE診斷第28頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE without underlining disease（4）CO心輸出量(CO)可以正?；蛏撸ǚ蝿?dòng)脈阻塞50%） 缺氧代償反應(yīng)

16、靜脈血管張力增強(qiáng)： 加大靜脈回流壓力梯度 心臟前負(fù)荷增加 每博輸出增大平均右室收縮壓 60mmHg，CO下降 室間隔左移 左室前負(fù)荷下降 右室梗死第29頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE without underlining disease（5）體循環(huán)血壓在一定范圍內(nèi)，血壓(BP)=COVR血管收縮不充分,相應(yīng)血流減慢，低血壓發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞，超過(guò)心血管代償機(jī)制極限，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,Bp下降，甚至休克（因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克）僅2出現(xiàn)休克第30頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE with underlining diseas

17、e血液動(dòng)力學(xué)異常和右室功能不全與肺血管阻塞的程度不一定完全相關(guān);有肺動(dòng)脈阻塞即表示存在嚴(yán)重的心血管功能不全;很小的栓子阻塞肺動(dòng)脈，CO也可出現(xiàn)明顯下降;原有心肺疾患的MPTE,50%出現(xiàn)休克;出現(xiàn)休克的PTE患者90%原有心肺疾患;第31頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE右室梗死常見(jiàn)于原有右冠脈阻塞慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險(xiǎn)因素?zé)o冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死第32頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四MPTE猝死肺動(dòng)脈嚴(yán)重持續(xù)阻塞生物電機(jī)械分離是心跳驟停的最常見(jiàn)原因第33頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四Nonmas

18、sive PTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,復(fù)合多量不同時(shí)期的栓塞（新近、正機(jī)化、已經(jīng)機(jī)化）持續(xù)存在一般不引起右室功能不全CO正常一般無(wú)低血壓靜脈壓力和心音正常第34頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎(chǔ)： 肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、 肺萎陷、 肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛 紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液第35頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（2）肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎(chǔ)： 肺動(dòng)脈壓力升高、右室后負(fù)荷增加臨床表現(xiàn)： 頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、 右心擴(kuò)張、P2A2、 三尖瓣收縮期返流雜音等第36頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)5分，星期四PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（3）體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎(chǔ)： CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)： 暈厥、心絞痛樣胸