泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤課件

1、泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤課件泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤課件前言泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國腫瘤發(fā)病率中并不占最重要地位，但是其發(fā)病率和死亡率有增長趨勢。泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長。同時過去我國最常見的泌尿生殖系腫瘤陰莖癌已日趨減少。前言泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國腫瘤發(fā)病率中并不占最重要地位，流行病學(xué)中 國：膀胱癌 腎癌前列腺癌歐 美：前列腺癌膀胱癌腎癌新加坡：前列腺癌膀胱癌腎癌臺 灣：膀胱癌前列腺癌腎癌原因：生活水平人口年齡診斷水平流行病學(xué)中 國：膀胱癌 腎癌前列腺癌腎腫瘤腎腫瘤腎腫瘤多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查

2、前都應(yīng)疑為惡性 。較常見的腎腫瘤：-腎癌：源自腎實質(zhì) -腎母細(xì)胞瘤：源自腎實質(zhì) -腎盂腫瘤 ：源自尿路上皮（移行上皮）腎腫瘤多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性 。發(fā)病率腎癌腎母細(xì)胞瘤腎盂癌-腎癌：成人腎腫瘤中最常見-腎母細(xì)胞瘤：在小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤占20%以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。-腎盂癌：腎盂癌較少，我國腎盂癌占24% 發(fā)病率腎癌腎母細(xì)胞瘤腎盂癌腎癌 肉眼觀：-外有假包膜、圓形；切面黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。腎癌 肉眼觀：肉眼觀：-外有假包膜、圓形；切面黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。腎癌 肉眼觀：腎癌 腎癌鏡下觀：透明細(xì)胞：腫瘤細(xì)胞漿含大量

3、膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。顆粒細(xì)胞：細(xì)胞漿呈毛玻璃狀梭形細(xì)胞：呈紡錘形大約半數(shù)腎癌同時有兩種細(xì)胞。梭形細(xì)胞較多的腫瘤惡性度大。 腎癌鏡下觀：透明細(xì)胞顆粒細(xì)胞梭形細(xì)胞透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移直接侵潤：腎癌可穿透假包膜直接浸潤周圍臟器，也可直接侵襲至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓經(jīng)血液轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨、肝等經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移：最先到腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接侵潤：腎癌可穿透假包膜直接浸潤周圍臟器，也可直接侵襲臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡5060歲。男：女為2：1。常見三大癥狀為：血尿、腫塊、疼痛血尿：間歇無痛肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已穿入腎盞、腎盂。 腫塊：腫瘤較大時可出現(xiàn)。疼痛：為腰部鈍痛或隱痛

4、，原因為包膜張力增加；當(dāng)血塊通過輸尿管時也可發(fā)生腎絞痛。臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡5060歲。男：女為2：1。其它癥狀低熱：可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起，現(xiàn)已分離出內(nèi)生致熱源。血沉快、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣精索靜脈曲張：瘤栓形成？惡病質(zhì)：消瘦、貧血、虛弱等晚期病狀。轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥：約10%患者因轉(zhuǎn)移可發(fā)生如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等腎癌患者就醫(yī)時約1/4已有腫瘤擴散！其它癥狀低熱：可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起，現(xiàn)已診斷臨床表現(xiàn)X線檢查CT、MRI檢查超聲檢查其它檢查：腎動脈造影 、同位素掃描等診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎癌病狀多變，容易誤診。早期無任何癥狀，目前主要通

5、過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時已是晚期。任何一個癥狀出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。間歇無痛肉眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能性。 臨床表現(xiàn)腎癌病狀多變，容易誤診。X線檢查平片：可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。分泌造影：可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。腫瘤大、破壞嚴(yán)重時病腎在排泄性尿路造影時不顯影，可以行逆性腎盂造影。 X線檢查平片：可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點狀、絮狀或不完整X線檢查分泌造影：腎盞受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、拉長X線檢查分泌造影：腎盞受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、拉長CT、MRI 檢查最可靠的檢查手段。有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，了解

6、腫瘤分期。有助于鑒別其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等 CT、MRI 檢查最可靠的檢查手段。CT 平掃增強CT 平掃增強超聲檢查簡單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤。準(zhǔn)確性接近CT超聲檢查簡單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床上尚未出現(xiàn)病治療根治腎切除保留腎單位手術(shù)腎動脈栓塞法治療放射及化學(xué)治療免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效靶向治療治療根治腎切除預(yù)后未手術(shù)者-3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下手術(shù)治療后-5年生存率30%50%，10年生存率20%左右。預(yù)后未手術(shù)者腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱腎胚胎瘤或Wilm

7、s瘤。 腫瘤從胚胎性腎組織發(fā)生。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤約占5%。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌，早期即侵入腎周圍組織。但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱腎胚胎瘤或病理肉眼觀：腫瘤增長極快、柔軟；切面均勻呈黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無明顯界限鏡下觀：是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌、軟骨、脂肪等。病理肉眼觀：腫瘤增長極快、柔軟；切面均勻呈黃色，但可有囊性變病理肉眼觀：腫瘤與正常組織無明顯界限，該例患者整個腎臟均被腫瘤破壞病理肉眼觀：腫瘤與正常組織無明顯界限，該例患者整個腎臟均被腫臨床表現(xiàn)多數(shù)在5歲以前發(fā)病，2/3在3歲以內(nèi)。男女、左右側(cè) 發(fā)病數(shù)相近

8、。偶見于成年人。早期無癥狀。虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點。腫塊增長迅速，腫瘤很少侵入腎盂、腎盞，故血尿不明顯。其它癥狀：常見發(fā)熱和高血壓，血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素可高于正常。 臨床表現(xiàn)多數(shù)在5歲以前發(fā)病，2/3在3歲以內(nèi)。男女、左診斷臨床表現(xiàn)X線檢查CT、MRI檢查超聲檢查其它檢查：腎動脈造影 、同位素掃描等診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能性！ 一般無肉眼血尿和腹痛臨床表現(xiàn)嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤影像學(xué)檢查對診斷有決定意義。造影所見和腎癌相似，但較大腫瘤在排泄性尿路造影時常不顯影，僅見大片軟組織陰影。超聲：診斷

9、價值同腎癌 CT、MRI：診斷價值同腎癌 影像學(xué)檢查對診斷有決定意義。治療根治性腎切除放射及化學(xué)治療與腎癌不同，腎母細(xì)胞瘤手術(shù)結(jié)合放化療效果較好。治療根治性腎切除預(yù)后綜合治療腎母細(xì)胞癌瘤2年生存率可達(dá)60%94%23年無復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可行雙側(cè)單純腫瘤切除同時配合上述輔助治療。 預(yù)后綜合治療腎母細(xì)胞癌瘤2年生存率可達(dá)60%94%腎盂腫瘤泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有尿路上皮，其腫瘤的病因、病理等相似可同時或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤（多中心性起源）。 腎盂腫瘤泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有尿路上皮，其病理多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。瘤細(xì)胞分化和基底的浸潤程度可有很大

10、差別。腫瘤有單發(fā)，亦有多發(fā)，移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤為多中心性起源。其轉(zhuǎn)移途徑因腎盂壁肌層很薄，周圍淋巴組織豐富，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂鱗狀細(xì)胞癌罕見，多與長期尿石、感染等刺激有關(guān)。 病理多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。瘤細(xì)胞分化和基底的浸潤程度可有臨床表現(xiàn)和診斷 平均發(fā)病 年齡55歲，大多數(shù)在4070歲。男：女約2：1。血尿：早期表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼血尿 腫塊：少見疼痛：少見偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛 臨床表現(xiàn)和診斷 平均發(fā)病 年齡55歲，大多數(shù)在4070歲。輔助檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴出血性尿液。輸尿管腎鏡輔助檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞影像學(xué)檢查分泌造影可見腎盂內(nèi)充盈缺

11、損、變形。超聲檢查CT、MRI對診斷腎盂癌有重要價值 ，尤其在腫瘤分期分級診斷影像學(xué)檢查分泌造影可見腎盂內(nèi)充盈缺損、變形。X線檢查IVP見腎盂內(nèi)充盈缺損X線檢查輸尿管鏡檢（腎盂癌）輸尿管腎鏡下可見腎上盞乳頭狀腫瘤，活檢證實為移行細(xì)胞癌輸尿管鏡檢（腎盂癌）輸尿管腎鏡下可見腎上盞乳頭狀腫瘤，活檢證治療手術(shù)切除患腎及全部輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。治療手術(shù)切除患腎及全部輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。預(yù)后腎盂腫瘤手術(shù)5年生存率30%60%，由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤為多中心性起源。在隨診中應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性 預(yù)后腎盂腫瘤手術(shù)5年生存率30%60

12、%，由于病理差異極大，膀胱腫瘤 膀胱腫瘤 病因病因尚不完全清楚?；瘜W(xué)物質(zhì) -現(xiàn)已肯定-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯等是膀胱癌致癌質(zhì)；-日常生活中接觸染料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等也可能是致癌的原因之一；-吸煙是最常見的致癌因素。病因病因尚不完全清楚。病因代謝異常炎性刺激：膀胱埃及血吸蟲病、膀胱白斑、膀胱結(jié)石、尿潴留等也可能是膀胱癌的誘因癌基因和抗癌基因?qū)Π螂装┌l(fā)病的影響以及患者遺傳基因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所起的作用。病因代謝異常病理與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中以細(xì)胞分化和浸潤深度最為重要（影響預(yù)后）組織類型 -上皮性腫瘤占95%以上，其中大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀

13、腫瘤，鱗癌和腺癌各占2%3%-非上皮膚性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒 病理與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，病理分化程度：-級分化良好，屬低度惡性-級分化不良屬高度惡性-級分化居、級之間，屬中度惡性2004年WHO分級：低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤；低級別尿路上皮乳頭狀癌；高級別尿路上皮乳頭狀癌病理分化程度：病理生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤，不同生長方式可單獨或同時存在。病理生長方式 病理浸潤深度（TNM分期的依據(jù)）Tis：原位癌Ta：無浸潤乳頭狀癌

14、T1：浸潤固有層以內(nèi)T2a：浸潤淺肌層T2b：浸潤深肌層T3a：浸潤膀胱周圍組織（鏡下可見）T3b：浸潤膀胱周圍組織（肉眼可見）T4：浸潤前列腺、子宮、陰道、盆壁等鄰近器官病理浸潤深度（TNM分期的依據(jù)）膀胱腫瘤分期膀胱腫瘤分期轉(zhuǎn)移膀胱腫瘤的擴散主要向深部浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。膀胱癌浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。轉(zhuǎn)移膀胱腫瘤的擴散主要向深部浸潤，直至膀胱外組織。臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤高發(fā)年齡5070歲。男：女為4：1，以淺表的乳頭狀腫瘤最為常見。分化

15、不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。 臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤高發(fā)年齡5070歲。臨床表現(xiàn)血尿：絕大多數(shù)以無痛性肉眼血尿就醫(yī)。一般表現(xiàn)為無痛性全程血尿，終末加重，血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕。出血量或多或少。出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。分化良好的乳頭腫瘤亦可嚴(yán)重血尿；反之，分化較差的浸潤性癌血尿可不嚴(yán)重。非上皮性腫瘤血尿較輕。 臨床表現(xiàn)血尿：絕大多數(shù)以無痛性肉眼血尿就醫(yī)。一般表現(xiàn)為無痛性臨床表現(xiàn)尿路刺激征：常因腫瘤壞死，潰瘍和合并感染所致。排尿困難、尿潴留和下腹腫塊：為腫瘤大或堵塞膀胱出口時可發(fā)生排尿困難、尿潴留。其他：膀胱癌晚期尚可見到下腹部浸潤性腫塊、嚴(yán)重貧血、浮腫等。盆腔廣泛浸潤

16、時可出現(xiàn)腰骶部疼痛、下肢浮腫 臨床表現(xiàn)尿路刺激征：常因腫瘤壞死，潰瘍和合并感染所致。診斷臨床表現(xiàn)任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛血尿時都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，而其中膀胱腫瘤尤為多見。血尿伴有膀胱刺激征和尿痛時，則易誤診為膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激癥狀常較重，且驟然發(fā)病，血尿在膀胱刺激癥狀以后出現(xiàn)。 診斷臨床表現(xiàn)診斷尿脫落細(xì)胞學(xué)膀胱腫瘤病人的尿中可能找到脫落的腫瘤細(xì)胞，方法簡便，可作為血尿病人的初步篩選。但腫瘤細(xì)胞分化良好時，難與正常移行上皮細(xì)胞以及因結(jié)石、炎癥所引起的變異細(xì)胞相鑒別。 診斷尿脫落細(xì)胞學(xué)診斷尿道膀胱鏡-金標(biāo)準(zhǔn)！可直接看到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程

17、度等膀胱鏡檢查時還要注意腫瘤與輸尿管口和膀胱頸的關(guān)系，并應(yīng)同時作腫瘤活組織檢查。診斷尿道膀胱鏡-金標(biāo)準(zhǔn)！膀胱鏡檢膀胱鏡檢膀胱鏡檢膀胱鏡檢膀胱鏡檢膀胱鏡檢診斷排泄性尿路造影（IVP）可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，以及腫瘤對腎功能的影響；腎積水或顯影不良常提示腫瘤浸潤輸尿管口。膀胱造影時可見充盈缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。診斷排泄性尿路造影（IVP）IVPIVP診斷超聲檢查日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上膀胱腫瘤。如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確在了解腫瘤浸潤的范圍和分期。 診斷超聲檢查超聲檢查超聲檢查診斷CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁的深度，以及局部轉(zhuǎn)移病灶（如淋巴結(jié)）診斷CT、MRIMRIM

18、RI治療手術(shù)治療為主：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）膀胱切開腫瘤切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)治療手術(shù)治療為主：治療根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。-Ta、T1期、局限的T2 可采用保留膀胱手術(shù)-較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)的T1期以及T2、T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。-對原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應(yīng)盡早行膀胱全切除術(shù)。放射和化學(xué)治療處于輔助地位。治療根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法治療根治性膀胱切除術(shù)：需包括前列腺或精囊在內(nèi)化療和放射治療：T2、T3期肌層有浸潤的膀胱腫瘤術(shù)前配合放射治療，可能提高5年生存率，化學(xué)治療多用于

19、轉(zhuǎn)移病灶T4期：平均生存10個月，姑息性放療和化療可減輕病狀，延長生存時間。治療根治性膀胱切除術(shù)：需包括前列腺或精囊在內(nèi)保留膀胱術(shù)后輔助治療：- 直接向膀胱內(nèi)注入BCG、噻替哌、絲裂霉素C、阿霉素、羥基喜樹堿等。減少腫瘤復(fù)發(fā)。- 現(xiàn)認(rèn)為BCG灌注效果最好。- 術(shù)后即刻灌注（24h內(nèi)）- 每周1次*8，然后每月1次*10。治療保留膀胱術(shù)后輔助治療：治療隨訪凡保留膀胱的各種手術(shù)治療，2年以內(nèi)超過半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)常不在原來部位，實屬新生腫瘤，而且約10%15%有惡性程度增長趨勢。因此，任何保留膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨診。術(shù)后第一年每3月作膀胱鏡檢查一次，一年無復(fù)發(fā)者酌情延長復(fù)查時間。這種復(fù)

20、查應(yīng)看作為治療的一部分。 隨訪凡保留膀胱的各種手術(shù)治療，2年以內(nèi)超過半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)；復(fù)預(yù)后決定于腫瘤病理及病人本身的免疫能力。Ta、T1期：細(xì)胞分化級者，5年生存率80%，-級者40%，但保留膀胱者半數(shù)有復(fù)發(fā)。膀胱部分切除術(shù)后：T2期5年生存率45%T3期5年生存率23%。預(yù)后決定于腫瘤病理及病人本身的免疫能力。預(yù)后膀胱全切除術(shù)后：T2及T3期5年生存率16%48%。T4期不作治療均在一年內(nèi)死亡放射治療后有5年生存率6%10%的報告預(yù)后膀胱全切除術(shù)后：前列腺癌 前列腺癌 流行病學(xué)中 國：前列腺癌發(fā)病率逐年增高 -人口壽命的增加 -飲食結(jié)構(gòu)的改變 -診斷水平的提高歐 美：前列腺癌位居榜首，超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤流行病學(xué)中 國：前列腺癌發(fā)病率逐年增高病因種族遺傳因素（家族史）飲食結(jié)構(gòu)（動物脂肪）環(huán)境因素性激素病因種族病理98%為腺癌，其他如移行細(xì)胞癌、鱗癌、未分化癌少見多發(fā)生于前列腺外周帶高級別前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN）可能是癌前病變病理分級：Gleason評分臨床分期：T