急救藥物的應用與管理

1、 急救藥物的應用與管理陳 炅鄭州大學第五附屬醫(yī)院部頒標準搶救藥品種類心臟復蘇藥物 呼吸興奮藥血管活性藥 利尿及脫水藥抗心律失常藥 鎮(zhèn)靜藥止痛、解熱藥 止血藥常見中毒的解毒藥 平喘藥糾正水電解質酸堿失衡類藥 各種靜脈補液藥局部麻醉藥 激素類藥給藥途徑 .都傾向于中心靜脈和周圍大靜脈給藥，最好不用下肢靜脈。 .氣管導管內(nèi)給藥顯效時間與靜脈一樣快。約15秒鐘后血中濃度達高峰。1975年國際復蘇會議定為第二給藥途徑。 .無靜脈通道時，可骨髓腔內(nèi)給藥（2005年國際心肺復蘇指南）。 不主張心內(nèi)注射，心內(nèi)注射容易引起難治性室顫、氣胸、冠脈血管破裂。 以上三種給藥途徑至心臟復跳時間無明顯差別（139秒、13

2、2秒和127秒）。一.心肺復蘇藥物 1.腎上腺素 系腎上腺素能和受體興奮劑，為心肺復蘇時的首選藥物。主要作用如下： .受體興奮周圍血管收縮動脈血壓升高。 .受體興奮心率，心肌收縮力心輸出量。 .能增加心肌的應急性和自律性。 .能使細的心室纖顫變?yōu)榇值氖翌?，有利于除顫?劑量：1mg，iv，3 5min 可重復一次。 持續(xù)靜滴：0.010.05 0.1ug/（kgmin） 主要用于維持心臟功能和血壓。 2.血管加壓素 是非腎上腺素能外周血管收縮劑，能同時導致冠狀動脈和腎動脈收縮。 多個動物實驗表明，較腎上腺素有益，但無證據(jù)證明比腎上腺素更有效。 大樣本多中心研究：提高心室靜止組的存活出院率，不改

3、善神經(jīng)功能。 聯(lián)合腎上腺素應用，提高自主循環(huán)恢復。 2005年指南建議：可選用血管加壓素（40IU/次）代替首次或第二次腎上腺素治療。 3.碳酸氫鈉 目前沒有數(shù)據(jù)支持復蘇過程應用對患者有好處，大量短時補堿容易導致危險： .醫(yī)源性代謝性堿中毒 容易引起高滲血癥，死亡率 .可引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。 .快速補堿易導致細胞外液堿性環(huán)境，細胞內(nèi)仍然為酸中毒，不利于糾酸。 應用：心臟驟停前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抑郁藥過量 劑量：首劑1mmol/kg iv緩推 注意：不應與腎上腺素、氯化鈣、多巴胺等混合后使用。 4.異丙基腎上腺素 對所有受體都有強大的興奮作用，對受體幾乎沒有作用。容易引起心室纖顫

4、，一般不主張使用。常用于高度房室傳導阻滯。扭轉室速常使用異丙基腎上腺素。使兒童心室率維持在6080次/min，新生兒90次/min，成人60次/min即可。心室率過快，容易導致心輸出量減少。 劑量：0.10.3mg/次 加 NS 10ml iv緩推 維持量 ：0.10.4ug/（kgmin） 或者 210ug/min 靜滴。 5. 阿托品 迷走神經(jīng)拮抗劑。阻斷迷走神經(jīng)，間接興奮竇房結沖動，增強房室傳導。 主要用于治療心動過緩或房室傳導阻滯?？捎糜诿宰呱窠?jīng)興奮性過高導致（或加?。┑男氖异o止或無脈電活動。 成人：1mg，3-5分鐘可重復一次。二、血管活性藥物 1.多巴胺 系受體和受體興奮劑，也能興

5、奮多巴胺受體。此藥是去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，可以通過直接刺激、和多巴胺受體發(fā)揮效應，也通過引起去甲腎上腺素釋放而間接發(fā)揮作用。 多巴胺小劑量時受體的興奮作用強于受體興奮作用。此時，心輸出量增加，尿量增加。大劑量興奮受體作用更強，體循環(huán)阻力增加，血壓升高，心輸出量也增加。但是，劑量大于20ug/(kg.min)時心輸出量就不再增加, 同時大劑量也可使腎血管收縮,腎血流量明顯降低,尿量減少。 劑量為 25ug/(kg.min)時，不僅心輸出量增加，而且腎動脈擴張產(chǎn)生利尿作用。劑量為715ug/(kg.min)時，腎血流量開始逐漸減少，劑量20ug/(kg.min),腎血流量明顯減少。中樞神經(jīng)

6、系統(tǒng)雖然有多巴胺受體，但此藥并不透過血腦屏障。 2.多巴酚丁胺 由異丙腎上腺素改變而來。能興奮、和、2受體，但不能刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。總效應能改善心臟舒張功能，增加左心室順應性，使心肌耗氧量降低，并增加內(nèi)膜下心肌的灌注。對周圍血管的收縮作用輕，甚至大劑量時反而具有輕度擴張血管的作用。該藥雖然興奮心臟，但不明顯增加心率，為其最大優(yōu)點之一，故常用于治療心源性休克或心力衰竭。起作用優(yōu)于多巴胺。由于不能興奮多巴胺受體，不能擴張腎血管也不能改善腎血流量。 常用劑量為2.515ug/(kg.min)靜脈滴入。 3.硝普鈉 較強的血管擴張劑。直接擴張動、靜脈血管，血壓下降。并能減輕心臟前后負荷，使心輸

7、出量增加。常用于治療心力衰竭和重癥高血壓。此藥起作用時間快，一分鐘內(nèi)就可使血壓下降。停藥13分鐘，藥效很快消失，血壓很快回升。該藥容易分解失效。4小時后需更換藥，且應避光。新產(chǎn)品可用4872小時。 代謝產(chǎn)物為硫氰酸鹽。大劑量容易發(fā)生硫氰酸鹽中毒。 劑量：18ug/（kgmin） 最大800ug/min 4.酚妥拉明 受體阻滯劑，主要擴張小動靜脈。治療心力衰竭改善心臟前后負荷的作用不如硝普鈉強；治療重癥肺炎，改善肺循環(huán)；也可作為感染性休克的血管擴張劑使用；具有擬副交感神經(jīng)興奮作用，興奮胃腸道促使腸蠕動增強，治療中毒性腸麻痹。（阿托品可阻斷此作用）。 副作用有心率加快，面色蒼白，心律失常（心臟停跳

8、），嘔吐腹瀉等。目前不主張靜脈推注，常采用持續(xù)靜脈滴入。 劑量： 140ug（kgmin） iv 5.硝酸甘油(NTG) 是由碳、氧和二氧化碳組成的硝酸酯化合物。作用機理是在血管平滑肌及血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生一氧化氮（NO),激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加血管平滑肌內(nèi)cGMP含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛平滑肌，拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素的縮血管作用。 擴張全身動脈和靜脈，其擴張小靜脈的作用強于擴張小動脈。對心臟的作用為先降低前負荷，繼之降低后負荷，增快心率的作用不明顯。其主要優(yōu)點是舒張壓的下降較收縮壓小，可增加冠脈血流，降低心室和室壁張力。對于外周阻力血管的擴張作

9、用較硝普納弱，但臨床常用來治療急慢性心力衰竭、高血壓及冠心病 不良反應可有頭痛、頭昏、低血壓、心動過緩、皮膚潮紅等，但停藥后可自行消退。當長時間使用或劑量10ug/(kg.min)持續(xù)應用數(shù)日或嚴重肝、腎功能不全者，可引起高鐵血紅蛋白血癥（代謝產(chǎn)物亞硝酸鹽蓄積）。此外，腦出血、腦外傷、青光眼等慎用。 劑量： 0.55ug/(kg.min) 6.去甲腎上腺素 對腎上腺素受體作用較弱。能引起全身小動脈、小靜脈收縮（但冠脈血管擴張），外周阻力增高，血壓上升，能增加心、腦等重要器官的血流灌注。小劑量靜脈滴入能增加心肌收縮和心輸出量，恢復心肌代謝和功能，有利于休克的恢復。 臨床常用于治療感染性休克和心源

10、性休克 ，特別是動脈壓低的患者。治療量應由小劑量開始，逐漸加量至動脈壓穩(wěn)定。低血壓糾正后切忌突然停藥，應逐步減量停藥。 不良反應可有皮疹、嘔吐、頭痛、高血壓、浮腫、抽搐等。應用去甲腎上腺素治療僅是臨時的措施，應避免長時間或大劑量使用，以免造成微循環(huán)障礙。 劑量： 0.050.25ug/(kg.min) 最大劑量1.0ug/(kg.min) 7.阿拉明（間羥胺） 主要為受體興奮，其通過直接或間接產(chǎn)生類似于去甲腎上腺素的作用來發(fā)揮效應，對受體的興奮作用明顯被受體興奮作用掩蓋。該藥的升壓效果略弱于去甲腎上腺素，但作用較持久。除升高收縮壓和舒張壓外，對心臟具有中等強度興奮作用。對心率和心排血量影響不明

11、顯，有時因血壓上升，可反射性引起心率減慢，較少引起心律失常。可增加腦和冠狀動脈血流量，對腎血管作用較弱，較少引起腎功能衰竭。臨床適用于各種休克或手術等導致的低血壓。 不良反應有頭痛、眩暈、震顫、心悸、心動過速、胸部壓迫感、高血壓、充血性心力衰竭,甲狀腺功能亢進或2周內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者慎用。劑量： 0.050.2ug/(kg.min) 三、抗心律失常藥 分類： 類鈉通道阻滯藥a 奎尼丁、普魯卡因胺b 利多卡因、苯妥英鈉c 普羅帕酮 類受體阻斷藥 普萘洛爾 類延長動作電位時程藥 胺碘酮 鈣通道阻滯藥 維拉帕米1.類藥-鈉通道阻滯藥a 類中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流 奎尼丁臨床應用 ： 房顫

12、、房撲的復律治療及復律后維持竇律 室上性及室性心動過速b 類： 輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性 促鉀外流：縮短復極過程，縮短APD利多卡因臨床應用: 窄譜抗心律失常藥 室性心律失常室早、室速、室顫苯妥英鈉臨床應用: 用于室性心律失常; 強心苷中毒所致的各型心律失常。c類： 明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導 普羅帕酮藥理作用特點：1. 作用于希浦系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導，輕度延長APD和ERP。2. 結構類似普萘洛爾，有受體阻斷作用。3. 對室性及室上性心律失常均有較好的療效。2.類藥受體阻斷藥普萘洛爾 1. 降低竇房結自律性，減慢心率

13、2. 抑制房室結，減慢傳導，延長有效不應期3. 降低希浦系統(tǒng)的自律性及傳導速度，延長由CA所縮短的不應期。臨床應用 1.室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速2.室性心動過速：室早、室速，情緒波動，缺血性心臟病3.類藥延長APD藥物胺碘酮 可明顯地阻滯復極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷及受體。 1.降低自律性； 2. 減慢傳導； 3. 延長不應期。臨床應用 廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。胺碘酮不良反應 1. 胃腸道反應：惡心、嘔吐，食欲減退； 2. 角膜沉積：角膜見黃色微型沉積； 3. 甲狀腺功能紊亂； 4. 肺纖維化：可致間質性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴重的不良

14、反應，是致死原因。 4.類藥鈣拮抗劑維拉帕米1. 降低自律性：竇房結，抑制4相鈣的內(nèi)流。2. 減慢傳導：竇房結和房室結。抑制0相除極速率。3.延長不應期：延長慢反應細胞的ERP：因阻斷鈣通道，延長了鈣通道恢復開放的時間；較高濃度下也可延長浦氏纖維的ERP。臨床應用 用于室上性心律失常，特別是房室交界性，對房顫、房撲也有效。四、神經(jīng)系統(tǒng)藥物 1.苯巴比妥 限制癲癇活動擴散和提高癲癇發(fā)作的閾值，具有抗癲癇和抗驚厥作用。能降低腦耗氧量和減少其它有毒中間物質，改善腦細胞內(nèi)代謝，具有輕度降低顱內(nèi)壓的作用。半衰期較長，成人96小時，小兒稍短且多變?？诜幬锖笠恢苓_高峰，維持時間較長。靜脈注射后3分鐘腦內(nèi)藥

15、物濃度可達高峰。負荷量后1224小時要給予維持量，有效血濃度為1540ug/ml。靜脈推注過快可抑制呼吸中樞。 劑量：負荷量 ： 510mg/kg iv推 一次總量 小兒300mg 成人500mg 維持量： 5mg/（kg.24h ） iv滴 1224h后給予 2.苯妥因鈉 能使異常增高的興奮性恢復到正常，具有抗驚厥作用。不抑制呼吸中樞和降低覺醒水平。靜脈注射36min后腦內(nèi)藥物濃度達高峰，有效血濃度可維持24h。動物實驗有低血壓、心臟停跳、PR間期延長等。但對人的心臟毒性作用少見。 負荷量：1518mg/kg iv 速度1mg/（kg .min） 維持量：5mg/（kg.24h ） iv 1

16、224h后給予 3.安定 能抑制驚厥灶放電向皮層及皮層下擴散，終止或減輕驚厥發(fā)作。安定對抗癲癇大發(fā)作效果療效強，靜脈注射是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。安定還有較強的肌肉松弛作用，能緩解去大腦僵直的肌肉僵直。安定靜脈注射后一分鐘腦內(nèi)濃度達高峰，能很快止驚。但是4560min后腦內(nèi)濃度就很低。因此，應及時給予長效抗癲癇藥物。 不良反應輕，一般不影響呼吸和心血管系統(tǒng)功能。過量或靜脈推注過快，可造成呼吸抑制， 嚴重缺氧病人更容易發(fā)生呼吸停止。因此，靜脈注射安定時應嚴密監(jiān)測呼吸。肌注不能止驚。 劑量： 成人：1020mg/次 iv推。每日總量40mg。Gilman認為24小時內(nèi)給藥總量100mg。 維持

17、量：680ug/(kg.h)五、 呼吸系統(tǒng)藥物 1.氨茶堿 具有較強的松弛支氣管平滑肌的作用。一般認為松弛平滑肌的機理是抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶的活性，使cAMP的分解減少，從而提高細胞內(nèi)cAMP濃度?，F(xiàn)在認為可能也促進腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，興奮2受體使cAMP增加。 氨茶堿可促進氣道粘液清除，減輕氣道炎癥反應。能增加隔肌和肋間肌的收縮力,減少呼吸肌疲勞。治療量尚具有興奮呼吸中樞的作用。亦有強心、擴血管和利尿作用。能增加心輸出量和改善心臟前后負荷。用于治療哮喘持續(xù)狀態(tài)和哮喘性支氣管炎。也用于治療急性左心功能衰竭。 過量或靜脈推注過快可引起興奮、頭痛、驚厥、低血壓和心臟驟停。氨茶堿的個體差異

18、較大，茶堿不進入脂肪組織，肥胖者應減量。 劑量：負荷量 510mg/kg iv推 1530分鐘 維持量 12mg/（kg .h） iv 持續(xù)靜滴 2.東莨菪堿 抗膽堿藥物，主要阻斷M型膽堿受體。改善體和肺循環(huán)。同時具有松弛氣管、支氣管平滑肌作用。此外也能興奮呼吸中樞，一般不增加腦耗氧量。其作用優(yōu)于洛貝林和可拉明。后兩者可增加腦耗氧量，使缺氧狀態(tài)的 CNS神經(jīng)細胞更缺氧。目前已不使用此兩藥。 副作用有瞳孔散大，光反射遲鈍，對顱內(nèi)壓增高的判斷有所影響?？蓪е驴诟?，呼吸道站膜干燥，不利于排痰。容易致心率加快。 劑量：0.010.03mg/(kg .次) iv推 1530min 一次,可重復3次,再延

19、長時間維持給藥。六.常見解毒藥 1.金屬解毒藥解毒藥 用法 用途依地酸鈣鈉 1g/d稀釋后靜滴，三日一療程 治療鉛中毒二巰丙醇 2-3g/kg肌注，第1-2日每4-6小時 治療砷、汞、 一次，3日后每日2次，1014日 銅、銻、鉛 為一療程 中毒二巰丙磺鈉 125-250mg肌注，每日一次，連用 三日，間隔4日可再用二巰丙二鈉 1.5g/d，分三次口服，連用三日 2.高鐵血紅蛋白血癥解毒藥 常用亞甲藍（美藍）。小劑量亞甲藍可使高鐵血紅蛋白還原成正常血紅蛋白，是亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒的特效解毒藥。 用法：1%亞甲藍5-10ml （1-2mg/kg)稀釋后靜脈注射，2-

20、4小時后可重復，以后視病情逐漸減量，直至發(fā)紺消失，24小時總量一般不超過600mg。 注意：大劑量（ 10mg/kg）亞甲藍的效果剛好相反，可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，適用于氰化物中毒的治療。 3.中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥： 納洛酮：為阿片受體拮抗劑，對麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的呼吸抑制劑有特異性拮抗作用，對急性酒精中毒和鎮(zhèn)靜催眠藥中毒引起的意識障礙亦有較好療效?？偭靠蛇_1020mg。 氟馬西尼：為苯二氮倬類中毒的特效解毒藥。 用法：0.2mg靜脈注射，酌情重復，總量可達2mg。 4.有機磷殺蟲藥中毒解毒藥 膽堿酯酶復能劑：肟類化合物 抗膽堿藥：阿托品；長托寧 藥名 階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒膽堿酯酶復

21、能藥 氯解磷定（g） 首劑 0.50.75 0.751.5 1.52.0 以后 2小時后重復 0.5，2小時 1.0/h，靜滴 一次，共三次 6小時后視病情碘解磷定（g） 首劑 0.4 0.81.2 1.01.6 以后 2小時后重復 0.40.8， 2小時 0.4/h，靜滴 一次，共三次 6小時后視病情雙復磷（g） 首劑 0.1250.25 0.5 0.50.75 以后 2小時后重復 0.25，用藥1-3次 0.25，用藥2-3次有機磷殺蟲藥中毒解毒藥的劑量與用法（1） 藥名 階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒抗膽堿藥阿托品 開始 2 - 4 mg,皮下注射 5 - 10 mg, 靜注， 10

22、 - 20 mg, 靜注 1-2小時一次 1 -2 mg , 靜注 2 - 5 mg, 靜注， 30分鐘一次 10-30分鐘一次 阿托品化后 0.5 mg , 皮下注射 0.5-1 mg , 皮下注射 4-6小時一次 4-6小時一次 長托寧 首劑 1 2 mg , 肌注 2 4 mg , 肌注 4 6 mg , 肌注 45min后 可重復 1-2 重復半量1-2次 重復半量1-2次 阿托品化后 1 2 mg ，8-12小時一次有機磷殺蟲藥中毒解毒藥的劑量與用法（2）七.其它藥物 1.三磷酸腺苷(ATP) 具有強烈的興奮迷走神經(jīng)作用。用于治療室上性心動過速，療效較好。此藥進入體內(nèi)容易分解，只有在5