十七產(chǎn)后出血課件

1、 產(chǎn) 后 出 血Postpartum Hemorrhage(PPH)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三(d sn)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科李玉潔第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血一、定義(dngy)（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)(xiosh)內(nèi)陰道流 血量500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時(shí)到產(chǎn)后 6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 二、 概述(i sh)PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國(guó)家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說(shuō)，每年有12.5萬(wàn)名產(chǎn)婦因此(ync)而死亡據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為

2、34.1/10萬(wàn)，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 三、病因(bngyn)（ etiology ）子宮收縮乏力： 約占80%胎盤(pán)因素：占產(chǎn)后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盤(pán)滯留、粘連、 植入、殘留(cnli)軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處； 陰道5、7點(diǎn)處常見(jiàn)凝血機(jī)制障礙：見(jiàn)于DIC、血液病等第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血 宮縮乏力 前置(qin zh)胎盤(pán) 胎盤(pán)植入 胎盤(pán)早剝 切口撕裂 DIC第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血1、子宮(zgng)收縮乏力全身(qun shn)因素：精神緊張，體質(zhì)弱或合并全身(qun shn)性疾病產(chǎn)

3、科因素：產(chǎn)程長(zhǎng)，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝，妊娠期高血壓疾病、感染子宮因素：子宮肌纖維過(guò)度伸展，子宮肌壁損傷，子宮病變藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過(guò)多應(yīng)用第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血2、胎盤(pán)(tipn)因素胎盤(pán)滯留胎盤(pán)粘連(zhnlin)或胎盤(pán)植入胎盤(pán)部分殘留第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血3、軟產(chǎn)道(chndo)裂傷常見(jiàn)陰道助產(chǎn)、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織(zzh)彈性差二產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血4、凝血功能障礙原發(fā)和繼發(fā)都可以引起產(chǎn)后出血(ch xi)產(chǎn)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血四、臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)(Clinical man

4、ifestation and Diagnosis)準(zhǔn)確(zhnqu)評(píng)估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血（一）產(chǎn)后(chn hu)出血量的測(cè)量方法目測(cè)(m c)法容積法面積法稱(chēng)重法第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 測(cè) 量 方 法 目測(cè)法：實(shí)際出血量目測(cè)量(cling)2 面積法：10cm210ml出血量 稱(chēng)重法： （應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）1.05= 出血的毫升數(shù) 第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 （二）診斷(zhndun)步驟胎盤(pán)娩出(minch)前出血胎盤(pán)娩出后出血第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 1.胎盤(pán)(tipn)娩出前出血 胎兒娩出后立

5、即(lj)出血血鮮紅軟產(chǎn)道 裂傷 胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出胎盤(pán)部分剝離應(yīng)采用宮縮劑，促進(jìn)胎盤(pán)剝離排出；如出血200ml應(yīng)手法剝離胎盤(pán)第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 2.胎盤(pán)娩出(minch)后出血 檢查有無(wú)胎盤(pán)殘留或副胎盤(pán) 檢查子宮收縮情況(qngkung) 注意有無(wú)軟產(chǎn)道損傷 了解有無(wú)凝血功能障礙第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血副 胎 盤(pán)手取胎盤(pán)(tipn)第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 （三）臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)子宮收縮乏力 癥狀：間歇性陰道流血 體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降， 宮底高，輪廓(lnku)不清 診斷：癥狀，體征，收集陰道出血第十

6、七頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 胎盤(pán)因素(yn s)： 癥狀：胎盤(pán)娩出前陰道多量流 血，多伴有宮縮乏力。 診斷：檢查娩出的胎盤(pán)胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道(chndo)裂傷 癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色(xus)鮮紅能自凝 診斷：檢查軟產(chǎn)道，會(huì)陰裂傷分四度： 度：指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂 度：裂傷已達(dá)會(huì)陰肌層，累及陰道后 壁黏膜 度：肛門(mén)外括約肌已斷裂。度：陰道 直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血（三）臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)凝血功能障礙 癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表

7、現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見(jiàn) 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。 血不凝不易止血。 診斷(zhndun)：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血五、預(yù)測(cè)(yc)（prognosticate）病史： 多次流產(chǎn)、前置胎盤(pán)、血液病、妊娠期高血壓疾病等查體： 子宮(zgng)底過(guò)高、子宮(zgng)張力過(guò)大輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況： 產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 六、預(yù)防(yfng)（prevention） 產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時(shí)預(yù)防：

8、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手 術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量(cling)產(chǎn)后 出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭 產(chǎn)后預(yù)防： 檢查胎盤(pán)、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時(shí)第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 常用(chn yn)的預(yù)防方法不同(b tn)途徑給縮宮素（Oxytocin)前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血1.不同(b tn)途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin ：當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注Oxy

9、tocin 10U20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射(jn mi zh sh)Oxytocin：當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin 10 U加入生理鹽水1020ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血2.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用(yngyng) PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮力

10、及收縮頻率，迅速引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。 PGE：可以(ky)使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。 PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血PGE的應(yīng)用(yngyng) 米索前列醇（Misoprostol）： 是PGE1的類(lèi)似物，用400600g在胎兒娩出后立即口服(kuf)。 前列腺磺酮（Sulprostone）： 是人工合成的PGE2，用500g在胎兒娩出后肌注。 PGE2陰道栓劑第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 七、處理(chl)（ management ） 治療原則(yunz)： 1.補(bǔ)充

11、血容量及糾正休克 2.制止出血 3.預(yù)防感染 治療方法：第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血（一）補(bǔ)充血容量(rngling)及糾正休克 保持靜脈通路(tngl) 補(bǔ)充新鮮血 補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液 應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 （二）制止(zhzh)出血方法 針對(duì)(zhndu)出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤(pán)因素： 3.軟產(chǎn)道損傷： 4.凝血機(jī)制障礙： 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 1.子宮收縮(shu su)乏力 手法按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔填塞(tin si

12、)紗布 血管結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞 子宮切除第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血（1）手法按摩(nm)子宮第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 （2）宮縮劑不同(b tn)途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宮體im前列腺素的應(yīng)用：肛塞、陰道、口服米索前列醇第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 宮腔紗布(shb)填塞術(shù)（3）第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 （4）血管(xugun)結(jié)扎術(shù) 子宮(zgng)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù) 子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 盆腔(pnq

13、ing)血管結(jié)扎術(shù) 第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 子宮動(dòng)脈(dngmi)上行支縫扎術(shù) 第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 髂內(nèi)動(dòng)脈(dngmi)結(jié)扎術(shù)第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血（5）選擇性血管造影(zoyng)栓塞術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)（髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷 保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能， 還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效(o xio)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是近年來(lái)治療產(chǎn) 后大出血的一種較為理想的新方法。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。十

14、七。-產(chǎn)后出血 （6）子宮(zgng)切除 子宮(zgng)次全切除 子宮全切除子宮(zgng)次切子宮全切第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 2.胎盤(pán)(tipn)因素 若胎盤(pán)已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)取出。 胎盤(pán)剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤(pán) 胎盤(pán)胎膜(ti m)殘留，清宮 胎盤(pán)嵌頓，麻醉后取出胎盤(pán) 胎盤(pán)植入，切除子宮第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 3.軟產(chǎn)道(chndo)損傷及時(shí)、準(zhǔn)確(zhnqu)地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會(huì)陰裂傷第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 4.凝血機(jī)制(jzh)障礙 妊娠早期： 人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期： 積極治療

15、祛除病因 分娩期：1.針對(duì)病因治療：成分輸血 2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 3.積極止血(zh xu)：宮縮劑 介入 子宮切除 第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理(chl)按摩子宮(zgng)宮縮劑子宮局部縫扎止血宮腔填塞紗布血管結(jié)扎子宮切除第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 6.晚期(wnq)產(chǎn)后出血的處理胎盤(pán)胎膜殘留：大量出血時(shí)馬上刮宮；術(shù) 中術(shù)后抗炎縮宮；血量不大時(shí)可先抗炎 再清宮。胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全：縮宮抗炎輔以中 藥剖宮產(chǎn)切口(qi ku)裂開(kāi)：先保守（宮縮劑、抗素） 血量大應(yīng)及時(shí)介入治療或子宮切除。第四十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)后出血 （三）預(yù)防(yfng)感染原因：產(chǎn)后出血患者機(jī)體抗力低下， 易合并感染方法(fngf)：應(yīng)用廣譜抗生素第四十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。十七。-產(chǎn)