內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件

1、第七講 內(nèi)經(jīng)治則治法學(xué)說的臨床運(yùn)用(二)一、正治與反治 至真要:“逆者正治,從者反治,從多從少,觀其事也.帝曰:反治何謂?岐伯曰:熱因熱用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用.必伏其所主.而先其所因.其始則同.其終則異.可使破積.可使?jié)?jiān).可使氣和.可使必已.” 正治法:正常、普通的治療方法.因其逆疾病本質(zhì)而治,故又稱“逆治法”.如:熱者寒之、寒者熱之、塞者通之、通者塞(澀)之、虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之等等. 反治法:反常、特殊的治療方法.因其順從疾病的表象(假象)而治,故又稱“從治法”.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 反治法的具體運(yùn)用: 熱因熱用:溫?zé)岱剿幰蚣贌嶙C象而使用.(用溫?zé)岱剿幹委熣婧贌嶙C)例： 傷寒

2、論:“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥冷,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤通脈四逆湯主之.” 古今醫(yī)案按:“喻嘉言治徐國(guó)珍傷寒六七日,身熱目赤,索水到前,復(fù)置不飲,異常大躁,門牖洞啟,身臥地上,輾轉(zhuǎn)不快,更求入井.一醫(yī)急治承氣將服.喻診其脈,洪大無倫,重按無力.乃曰:是為陽(yáng)虛欲脫,外顯假熱,內(nèi)有真寒,觀其得水不欲咽,尚可咽大黃乎?天氣燠熱,必有大雨,此證頃刻一身大汗,不可救矣.即以附子、干姜各五錢,人參三錢、甘草二錢,煎成冷服.服后寒戰(zhàn)戛齒有聲,以重綿和頭復(fù)之,縮手不肯與診,陽(yáng)微之狀始著.再與前藥一劑,微汗熱退而安.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 寒因寒用:寒涼方藥因假寒證象而使用.(用寒涼方藥治療

3、真熱假寒證)例: 傷寒論:“傷寒一二日至四五日厥者,必發(fā)熱,前熱者,后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微.厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤.”“傷寒脈滑而厥者,里有熱,宜白虎湯.” 醫(yī)宗必讀:“社友韓茂遠(yuǎn)傷寒,九日以來口不能言,目不能視,體不能動(dòng),四肢俱冷,眾皆曰陰證.比余診之,六脈皆無,以手按腹,兩手護(hù)之,眉皺作楚.按其趺陽(yáng),大而有力.乃知腹有燥屎也.欲與大承氣湯,病家惶懼不敢進(jìn).余曰:吾郡能辨是證者,惟施笠澤耳.延至診之,與余言若合符節(jié).遂下之,得燥屎六七枚,口能言,體能動(dòng)矣.故按手不及足者,何以救此垂危之證耶?”內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 塞因塞用:固澀大小二便藥物因二便不通而使用.(用補(bǔ)脾腎

4、、固澀補(bǔ)益藥物治療大小便不通)例: 名醫(yī)類案:“丹溪治一老人,因內(nèi)傷挾外感,自誤汗后,以補(bǔ)藥治愈,脈尚洪數(shù).朱謂洪當(dāng)作大論,年高誤汗后,必有虛證.乃以參、術(shù)、歸、芪、陳皮、甘草等.自言從病不曾更衣,今虛努迸痛不堪,欲用利藥.朱謂非實(shí)秘,為氣因誤汗而虛,不得充腹,無力可努.仍用前藥,間以肉汁粥、鎖陽(yáng)粥啜之,濃煎蔥椒湯浸下體,下軟塊五六枚.脈大未斂,此氣血未復(fù),又與前藥二日,小便不通,小腹?jié)M悶煩苦,仰臥則點(diǎn)滴而出.朱曰:補(bǔ)藥未至.倍參芪,服二日,小便通,至半月愈.”“一人年八旬,小便短澀,分利太過,致涓滴不出.蓋飲食過傷其胃,氣陷于下焦.用補(bǔ)中益氣湯,一服即通.” 氣虛大便秘結(jié),無力排出,用補(bǔ)中益

5、氣湯重加白術(shù)、枳殼;勞淋氣虛,小便無力排出,淋瀝不暢,用補(bǔ)中益氣湯加川牛膝.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 通因通用:通利二便的藥物因二便過利而使用.(用瀉下藥治下利,用利水藥治小便頻數(shù))例: 金匱要略:“下利三部脈皆平,按之心下堅(jiān)者,急下之,宜大承氣湯.”“下利脈遲而滑者,實(shí)也,利未欲止,急下之,宜大承氣湯.”“下利脈反滑者,當(dāng)有所去,下乃愈,宜大承氣湯.”“下利譫語(yǔ)者,有燥屎也,小承氣湯主之.” 小兒肝經(jīng)濕熱下注之遺尿,用龍膽瀉肝湯. 醫(yī)宗必讀:“同社王月懷,傷寒至五日,下利不止,懊憹目脹,諸藥不效.有以山藥、茯苓與之,慮其瀉脫.余診之,六脈沉數(shù),按其臍則痛,此協(xié)熱自利,中有結(jié)糞.小承氣倍大黃服之

6、,得結(jié)糞數(shù)枚,諸癥悉安.”內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 反治法與正治法比較 相同:均逆疾病本質(zhì)而治(從“治病求本”角度說,無本質(zhì)差別) 不同:正治逆疾病證象(亦逆本質(zhì))而治;用于病情比較單純者.反治從表面假象(實(shí)亦逆本質(zhì))而治;用于病情危重復(fù)雜出現(xiàn)假象者. 應(yīng)用反治法必須注意的問題： 出現(xiàn)假象才可應(yīng)用(必須透過假象認(rèn)清病機(jī)本質(zhì)“必伏其所主而先其所因”).不是假象,不可浪用.(不當(dāng)用而用,禍不旋踵!) 疾病出現(xiàn)假象,病情多危重復(fù)雜,故又須當(dāng)機(jī)立斷,果敢使用(運(yùn)用得當(dāng),可獲顯效“可使破積,可使?jié)?jiān),可使氣和,可使必已.”）當(dāng)用而逡巡不用,將貽誤病情,坐失時(shí)機(jī),而致不可救藥.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件二、反佐

7、法的臨床運(yùn)用 至真要:“偶之不去,則反佐取之,所謂寒熱溫涼,反從其病也.” 五常政:“治熱以寒,溫而行之;治寒以熱,涼而行之.治溫以清,冷而行之;治清以溫,熱而行之.” 反佐法:治熱性病的寒劑中稍加溫藥;治療寒性病的熱劑中稍加寒藥,通過“寒熱溫涼,反從其病”的輔佐方法,使主力藥物能夠到達(dá)病所以發(fā)揮療效. 反佐法作用:防止病性與藥性互相格拒.一些熱勢(shì)較甚病證服用寒涼清熱藥,或陰寒內(nèi)盛疾病服用辛熱祛寒藥,常因病情與藥性格拒,以致病不納藥,飲藥后即被格拒而嘔出,反佐法可以解決這一問題. 反佐法的具體運(yùn)用 藥物配伍上的反佐 服法反佐內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 藥物反佐:寒劑中稍加溫藥,或熱劑中稍加涼藥,以

8、順從其病之熱(寒)性,從而引導(dǎo)寒(熱)藥到達(dá)病所以發(fā)揮治療作用.如： 左金丸用黃連治肝火熾盛,脅痛吞酸吐酸,但恐其苦寒藥性為火熱病情所格拒,故略加辛熱之吳茱為反佐.醫(yī)方集解:“吳茱辛熱,能入厥陰,行氣解郁,又能引熱下行,故以為反佐.” 傷寒論治少陰病陰寒極盛,下利不止,厥逆無脈,干嘔而煩者,用白通加豬膽汁湯,方用干姜、附子、蔥白以辛熱散寒回陽(yáng),而反佐苦寒之豬膽汁和咸寒之人尿,以防姜附等辛熱藥物為陰寒之病性所格拒.醫(yī)方集解:“此白通湯也,服而不應(yīng)者,乃陰盛格乎陽(yáng),藥不能達(dá)于少陰,故加人尿豬膽汁為引,取其與陰同類,苦入心而通脈,寒補(bǔ)肝而和陰,下咽之后,冷體既消,熱性便發(fā),性且不違,而致大益.”內(nèi)經(jīng)

9、學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 服法反佐:用熱藥涼服或寒藥熱服的方法以解決病性與藥性之間的格拒問題.如: 陽(yáng)明氣分熱盛用辛涼重劑白虎湯,湯藥煎成之后,趁熱飲服,可避免因病不納藥而格拒嘔出. 四肢逆冷、畏寒踡臥、下利脈微的少陰病, 用四逆湯辛熱回陽(yáng)散寒,但湯藥不宜過熱服用,熱服常致格拒而使藥物嘔出,俟其稍涼以后再緩慢飲服,則可免此弊. 古今醫(yī)案按: “芮子玉病傷寒,乃陰隔陽(yáng)證,面赤足踡,躁擾不得眠而下利.論者有主寒主溫之不一,愈不能決.呂元膺以紫雪匱理中丸進(jìn),徐以冰漬甘草干姜湯飲之愈.” 妙用藥物反佐和服法反佐,可謂獨(dú)出心裁.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 反佐法運(yùn)用要領(lǐng) 不論藥物反佐還是服法反佐,都是在里熱或里寒

10、較盛,須用大寒(大熱)劑治療時(shí)才考慮使用,而運(yùn)用得當(dāng),則可克服藥物與病情的相反格拒,使藥達(dá)病所以發(fā)揮治療作用. 反治法是針對(duì)疾病出現(xiàn)假象時(shí)采用的特殊治療理法,屬治法范疇;反佐法則是治療用藥(藥物配伍)或服藥方法的靈活變通,其治療理法仍屬正治法,兩者不可混同. 反佐法類似于兵法中把自己打扮成為敵方模樣以賺開城門的反間計(jì),因此與藥物配伍的相反相成或互相監(jiān)制、中和的用藥方法亦不相同,必須注意區(qū)別.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件三 、“形不足者溫之以氣,精不足者補(bǔ)之以味” 陰陽(yáng)應(yīng)象:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味.”同是“虛則補(bǔ)之”和“因其衰而彰之”治法,但有溫陽(yáng)益氣和滋養(yǎng)精血之異,處方用藥亦必須不

11、同. 形不足者,溫之以氣 形不足:因陽(yáng)氣虛衰,不能溫煦軀體而表現(xiàn)形寒畏冷,踡縮不舒等不足之象,并非指形體瘦削. 治法:溫陽(yáng)益氣.藥如參、芪、姜、術(shù)、桂、附,方如保元湯、獨(dú)參湯、四君子湯、腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯等. 案例:施,20歲.形寒而六脈弦細(xì),時(shí)而身熱,先天不足,與諸虛不足之小建中法.白芍6錢、炙甘草3錢、生姜4錢、桂枝4錢、膠飴1兩、大棗4枚.煮三杯,分三次服.前方服過60劑,諸皆見效,陽(yáng)雖轉(zhuǎn)而虛未復(fù),于前方內(nèi)減姜、桂之半,加柔藥以護(hù)陰:大生地5錢、麥冬(不去心)4錢、五味子2錢.(吳鞠通醫(yī)案)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 精不足者,補(bǔ)之以味 精不足:陰精不足、精血虧損,證見形容枯瘦無華,腰酸足軟

12、,虛煩心悸,甚則五心煩熱等. 治法:厚味填精,滋陰補(bǔ)血.藥如熟地、當(dāng)歸、枸杞、首烏、蓯蓉、阿膠、鹿茸、紫河車等厚味溫潤(rùn)或血肉有情之品以滋陰生精補(bǔ)血.方如四物湯類、當(dāng)歸生姜羊肉湯、虎潛丸、大補(bǔ)陰丸、斑龍丸、龜鹿二仙膏等. 至真要作“損者溫之”,亦為用溫潤(rùn)厚味之品以補(bǔ)益精血, 與“勞者溫之”有別. 病例:王,二二.此少壯精氣未旺,致奇脈綱維失護(hù).經(jīng)云形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味.今納谷如昔,當(dāng)以血肉充養(yǎng).牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、茯神、枸杞、當(dāng)歸、湖蓮、芡實(shí).(臨證指南醫(yī)案)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件四、“驚者平之”的引申運(yùn)用及“以情勝情”治法 1、驚者平之 語(yǔ)出至真要.本意謂驚悸怔忡、驚風(fēng)抽

13、搐等用安神定志、平肝熄風(fēng)等方法治療,如朱砂安神丸治驚悸怔忡、羚羊鉤藤湯治驚風(fēng)抽搐之類.但張從正儒門事親作了一番別出心裁的引申: 衛(wèi)德新之妻,旅中宿于樓上,夜值盜劫人燒舍,驚墜床下.自后每聞?dòng)许憚t驚倒不知人.家人輩躡足而行,莫敢觸冒有聲,歲余不痊.諸醫(yī)作心病治之,人參、珍珠及定志丸皆無效.戴人見而斷之曰:驚者為陽(yáng),從外入也;恐者為陰,從內(nèi)出.驚者為不自知故也,恐者自知也.足少陽(yáng)膽經(jīng)屬木,膽者,敢也,驚怕則膽傷矣.乃命二侍女執(zhí)其兩手,按高椅之上,當(dāng)面前下置一小幾.戴人曰:娘子當(dāng)視此.一木猛擊之,其婦大驚.戴人曰:我以木擊幾,何以驚乎?伺少定擊之,驚也緩.又斯須,連擊三五次,又以杖擊門,又暗遣人劃內(nèi)

14、經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件背后之窗.徐徐驚定而笑曰:是何治法?戴人曰:內(nèi)經(jīng)云:驚者平之.平,平常也.平常見之必?zé)o驚.是夜使人擊其門窗,自夕達(dá)曙.夫驚者神上越也,從下?lián)魩?使之下視,所以收神也.一二日,雖聞雷不驚. 釋“平”為“平?！薄ⅰ傲?xí)慣”,所用治法實(shí)即現(xiàn)代心理學(xué)“精神脫敏療法”,可見張氏對(duì)內(nèi)經(jīng)理論的深刻領(lǐng)會(huì)和靈活運(yùn)用. 2、以情勝情 “以情勝情”是中醫(yī)治情志病獨(dú)特方法,其理論基礎(chǔ)是陰陽(yáng)應(yīng)象大論“悲勝怒”、“恐勝喜”、“怒勝思”、“喜勝憂”、“思思恐”,既是運(yùn)用五行學(xué)說總結(jié)情志制勝關(guān)系,亦是對(duì)精神活動(dòng)的深刻認(rèn)識(shí),因此成為歷代治情志病的指導(dǎo)理論.張從正可謂運(yùn)用這一方法的典范.儒門事親不僅記載多個(gè)“以

15、情勝情”的治療驗(yàn)例,而且對(duì)這一理論臨床運(yùn)用作了深刻發(fā)揮:內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)和中醫(yī)臨床課件 故悲可以治怒,以愴惻苦楚之言感之;喜可以治悲,以謔浪褻狎之言?shī)手?恐可以治喜,以恐懼死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言觸之;思可以治恐,以慮彼志此之言?shī)Z之.凡此五者,必詭詐譎怪,無所不至,然后可以動(dòng)人耳目,易人視聽.若胸中無器材之人,亦不能用此五法也余又嘗以巫躍妓抵,以治人之悲結(jié)者;余又嘗以針下之時(shí)便雜舞,忽笛鼓應(yīng)之,以治人之憂而心痛者;余嘗聲拍門窗,使其聲不絕,以治因驚畏響,魂氣飛揚(yáng)者;余又嘗治一婦人,久思而不眠,余假醉而不問,婦果怒呵,是夜困睡昔聞東山楊先生,治府主洞泄不已,楊初未對(duì)病人,與眾人談日月星辰躔度,及風(fēng)云雷雨之變,自辰至未,而病者聽之,而忘其圊.楊嘗曰:治洞泄不已之人,先問其所好之