持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件

1、連續(xù)性血液凈化(CBP)從腎臟替代到多臟器功能支持的演變連續(xù)性血液凈化(CBP)以往，腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)之間極少存在著互動(dòng)而今，隨著ARF原發(fā)病譜的變遷，ARF在MODS、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF發(fā)生的復(fù)雜性，腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)之間的互動(dòng)正在不斷持續(xù)地增加Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010 (166): 13以往，腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)之間極少存在著互動(dòng)Contrib Ne這種學(xué)科間的密切互動(dòng)，促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)與血液凈化技術(shù)的共同發(fā)展并駕齊驅(qū)這種學(xué)科間的密切互動(dòng)，并駕齊驅(qū)涌現(xiàn)出大量新的技術(shù)和新的理念高容量細(xì)胞因子膿毒性休克高流量等容血濾劑量枸

2、櫞酸吸附抗凝涌現(xiàn)出大量新的技術(shù)和新的理念高容量細(xì)胞因子膿毒性休克高流量等CRRT療法向重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速滲透為血液凈化技術(shù)找到了更加廣泛的發(fā)展空間CRRT療法向重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速滲透正在并將繼續(xù)把重癥患者的臨床救治帶向一個(gè)新的高峰正在并將繼續(xù)把重癥患者的臨床救治連續(xù)性血液凈化(CBP)從腎臟替代到多臟器功能支持的演變連續(xù)性血液凈化(CBP)CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP具有MOST作用的效能舉證內(nèi)容提要CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是利用特定的血液凈化設(shè)

3、備，緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間治療的目標(biāo)是腎臟替代連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是利用特定的血液凈化設(shè)備，緩慢CBP的發(fā)展簡(jiǎn)史1960年，Scribner等人提出有關(guān)CBP的設(shè)想1977年，Kramer等將CAVH應(yīng)用于治療急性腎衰竭，克服了傳統(tǒng)間歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治療缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。 CAVH CVVH1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用。此后相繼衍生出CAVHD、動(dòng)靜脈緩慢連

4、續(xù)超濾(CAVSCUF)，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等技術(shù)1995年，第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區(qū)腎病研究所建議將CRRT命名為：Continuous Blood purification (CBP)2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)CBP的發(fā)展簡(jiǎn)史1960年，Scribner等人提出有關(guān)CB持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件 CBP常用的治療模式縮 寫英 文中 文SCUFslow continuous ultra

5、filtration 緩慢連續(xù)超濾CVVHcontinuous veno-venous hemofiltration 連續(xù)靜-靜脈血液濾過CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 連續(xù)靜-靜脈血液透析CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過CVVHFDcontinuous veno-venous high-flux dialysis連續(xù)靜-靜脈高通量透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液濾過CPFAContinuous plasmafil

6、tration adsorption連續(xù)性血漿濾過吸附PEX plasma exchange 血漿置換HPHemoperfusion血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血漿吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附 CBP常用的治療模式縮 寫英 文中 CBP治療技術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)持續(xù)地維持重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)地清除過多的組織內(nèi)水，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，糾正代謝紊亂，維持體內(nèi)合適的電解質(zhì)水平與酸堿平衡不間斷地清除循環(huán)毒素和中小分子物質(zhì)根據(jù)需要提供營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療保障重癥患者體內(nèi)環(huán)境持續(xù)相對(duì)穩(wěn)定CBP治療模式多

7、樣，可根據(jù)治療目標(biāo)靈活組合為多臟器功能損害提供了更廣闊的治療平臺(tái)CBP治療技術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)持續(xù)地維持重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CBP持續(xù)地維持各項(xiàng)生理指標(biāo)的穩(wěn)定CBP持續(xù)地維持各項(xiàng)生理指標(biāo)的穩(wěn)定CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推廣至 ICU推廣至 ICU治療目標(biāo)重癥 ARFARF合并MODSMODS合并ARF Sepsis, Septic ShockMODS, MOF治療理念腎臟替代治療清除有害介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境多臟器功能支持治療時(shí)機(jī)腎衰后治療體內(nèi)較重代謝紊亂體內(nèi)較重代謝紊亂CRRT CBP MOST的演變只要有尿，就不作血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推

8、廣至 ICU推廣至 這種演變體現(xiàn)了MODS治療策略上的積極與主動(dòng)MODS的消極治療僅在器官功能衰竭階段，才采用器官功能的替代療法MODS的主動(dòng)治療在器官功能障礙的早期階段即開始進(jìn)行代謝支持阻斷多臟器功能進(jìn)一步的生理學(xué)損傷維持重癥患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為多器官功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件這種演變體現(xiàn)了MODS治療策略上的積極與主動(dòng)MODS的消極CBP在MOST中的作用器官/系統(tǒng)作 用循環(huán)糾正低血壓，減少去甲腎等升壓藥劑量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。心臟輔助泵的作用呼吸改善氧合，減少肺滲出和肺水量肝臟清除膽紅素等白蛋白結(jié)合毒素腸道減輕腸粘膜屏障功能損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫水，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注凝血系統(tǒng)補(bǔ)充凝血因子，清除類肝

9、素及纖溶物質(zhì)CBP在MOST中的作用器官/系統(tǒng)作 用循環(huán)糾當(dāng)前臨床應(yīng)用CBP的基本理念 通過體外循環(huán)血液凈化的干預(yù)方法，持續(xù)地清除血液循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)和有害代謝產(chǎn)物，解除對(duì)生命的威脅，有效地維護(hù)機(jī)體“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動(dòng)力學(xué)、水電解質(zhì)、酸堿、代謝及免疫功能的平衡等，爭(zhēng)取時(shí)間，為后續(xù)病因治療創(chuàng)造有利條件當(dāng)前臨床應(yīng)用CBP的基本理念 通過體外CBP的治療理念在發(fā)生轉(zhuǎn)變序貫治療與個(gè)體化治療模式將逐漸受到推廣更為細(xì)化的亞病種治療模式將得到不斷發(fā)展單一的治療模式將由雜合式的治療模式所取代CBP的治療理念在發(fā)生轉(zhuǎn)變序貫治療與個(gè)體化治療模式將逐漸受到CBP MOST理念的進(jìn)一步發(fā)展組合式體外多

10、器官功能支持治療ELSS-Extracorporeal Life Support SystemCRRTECMOMARSIABPCBP MOST理念的進(jìn)一步發(fā)展組合式體外多器官功能支持治療CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能舉證內(nèi)容提要CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的患者，女，16歲地震砸壓傷17小時(shí)，左下肢截肢術(shù)后2天入院患者，女，16歲患者獲救后，因左下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院局麻下行高位截肢術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難(ARDS)，全身皮膚青紫，尿量減少。雖經(jīng)氣管插

11、管呼吸機(jī)輔助呼吸、間斷血液透析，但病情加重，左下肢感染明顯轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院救治入院查體：T 40.5，R 35bpm，HR 185bpm，BP 184/115mmHg。神志不清，PaO2 56mmHg (FiO2 100%)。左下肢截肢部位感染，膿性滲出物明顯。右下肢腫脹，張力高化驗(yàn)檢查：WBC 55.41 G/L，RBC 2.25 T/L，Hb 67g/L。K+ 6.8 mmol/L，sMb 4000 ng/ml，CK 6311 IU/L。sCr 327 umol/L，BUN 20.4 mmol/L。ALT 225 IU/L，AST 561 IU/L，TB 157umol/L，DB 134 mm

12、ol/L。PT 19.9s，APTT 102.6s，TT 42.4s。 胸片提示雙肺大面積斑片影患者獲救后，因左下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院局麻下行高位截肢術(shù)。入院診斷 擠壓傷綜合征, 橫紋肌溶解 MODS：ARDS, 肝功能損害, ARF, DIC Sepsis 急性左心功能衰竭 左下肢截肢術(shù)后感染 APACHE II評(píng)分：19 MODS評(píng)分：41血液凈化治療 模式：CVVH 濾器：Baxter Renaflo 1200 血液速度：180-200ml/min 局部枸櫞酸抗凝 置換量：40ml/kg/hr入院診斷sCr、BUN、sK+下降體溫不降血、痰、創(chuàng)面分別培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌(ESBL)、鮑蔓

13、不動(dòng)桿菌(ESBL)、熱帶念珠菌經(jīng)上述治療48小時(shí)后加強(qiáng)抗感染治療：泰能 + 卡泊芬凈采用Hybrid CRRT改進(jìn)治療措施(CVVH + hemoperfusion + plasmapheresis) sCr、BUN、sK+下降經(jīng)上述治療48小時(shí)后加強(qiáng)抗感染治療低溫HVHF 置換液溫度：32 HVHF：置換量 60 ml/kg/hr內(nèi)毒素吸附 吸附柱：Toraymyxin PMX-20 血流速度：100 ml/min 治療時(shí)間：2 hr, qd, 連續(xù)3天血漿置換 血漿分離器：Microplas MPS05 置換量：3000 ml/次 治療時(shí)間：3 hr, 1次Hybrid CRRT治療方案

14、低溫HVHFHybrid CRRT治療方案持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件(Lin CY, et al. J Nephrol, 2008; 21(5): 789-92)CRRT-ECMO聯(lián)合救治進(jìn)展期心衰(Lin CY, et al. J Nephrol, 200結(jié)論：血濾可以改善肺氣體交換功能、提高氧飽和度，有助于治療ARDSDing XQ, et al. The effect

15、 of homofiltration on acute respiratory distress syndrome. Blood Purif, 2002; 20: 305-323The effect of CBP on ARDS結(jié)論：血濾可以改善肺氣體交換功能、提高氧飽和度，有助于治療APupelis G, et al. HPB, 2007; 9: 295-301CBP對(duì)重癥胰腺炎的治療Pupelis G, et al. HPB, 2007; 9持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件CBP顯著改善SAP時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的通透性CBP顯著改

16、善SAP時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的通透性CBP MOST的常見適應(yīng)癥1伴有MODS的重癥ARF14羊水栓塞2擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合征15 毒蛇咬傷、蜂螯傷3溶血性尿毒癥綜合征16急性溶血4腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)17SIRS、Sepsis、Septic shock5腎病綜合癥無法控制的水腫18MODS6充血性心衰伴嚴(yán)重水腫19重癥出血壞死性胰腺炎7肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫20嚴(yán)重?zé)齻爸匕Y復(fù)合創(chuàng)傷8急性肺水腫21腹腔高壓綜合征9ARDS22重癥病毒感染早期(毒血癥期)10體外循環(huán)術(shù)后防止水負(fù)荷過重23嚴(yán)重乳酸中毒11多種藥物中毒24各種重度電解質(zhì)紊亂12魚膽中毒、毒蕈中毒25高熱、中署13急性高山病26急性腫瘤溶

17、解綜合征CBP MOST的常見適應(yīng)癥1伴有MODS的重癥ARF14羊CBP MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能舉證內(nèi)容提要CBP MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的演Mechanism of TreatmentDiffusion ConvectionAbsorptionUltrafiltrationSolute removalFluid removalMechanism of TreatmentDiffusi通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確

18、調(diào)控和清除過多的容量負(fù)荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負(fù)荷改善營(yíng)養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營(yíng)養(yǎng)輔助循環(huán)動(dòng)力作用，減輕心臟負(fù)荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10依據(jù)“峰值濃度假說”，CRRT通過“削峰”作用，達(dá)到M

19、OSTRonco C, et al, The Rationale 通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負(fù)荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負(fù)荷改善營(yíng)養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營(yíng)養(yǎng)輔助循環(huán)動(dòng)力作用，減輕心臟負(fù)荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介持續(xù)血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件No Fluid overloadFluid overloa

20、dAPACHE III score7990SOFA score6.78.7No. of organ failure2.63.2Resp failure55%86%On ventilator32%65%Sepsis/Septic shock22%39%Fluid overload patient tended to be sicker patientBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney

21、injury. Kidney International, 2009; 76: 422427No Fluid overloadFluid overloaFluid overload is the independent predictor of mortalityBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422

22、427Fluid overload is the independEffect of Duration of Fluid Overload on MortalityBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422427Effect of Duration of Fluid Ov血容量 = 超濾 再充盈血容量體外

23、循環(huán)超濾血管容積間質(zhì)血管內(nèi)再充盈跨細(xì)胞水分運(yùn)動(dòng)滲透壓Starling Forces心血管狀態(tài)組織間隙置換作用血容量 = 超濾 再充盈血容量體外循環(huán)超濾血管容積間質(zhì)血通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負(fù)荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負(fù)荷改善營(yíng)養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營(yíng)養(yǎng)輔助循環(huán)動(dòng)力作用，減輕心臟負(fù)荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介新陳代謝良好

24、的內(nèi)環(huán)境是臟器生存和修復(fù)的必要條件新陳代謝良好的內(nèi)環(huán)境是臟器生存和修復(fù)的必要條件通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負(fù)荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負(fù)荷改善營(yíng)養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營(yíng)養(yǎng)輔助循環(huán)動(dòng)力作用，減輕心臟負(fù)荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，放下包袱，才能輕裝前行清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，放下包袱，才能輕裝前行通過CBP的彌散

25、、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負(fù)荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負(fù)荷改善營(yíng)養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營(yíng)養(yǎng)輔助循環(huán)動(dòng)力作用，減輕心臟負(fù)荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介營(yíng)養(yǎng)支持是硬道理營(yíng)養(yǎng)支持是硬道理通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負(fù)荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持

26、良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境持續(xù)清除機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕相關(guān)臟器負(fù)荷改善營(yíng)養(yǎng)支持條件，為臟器提供合適的營(yíng)養(yǎng)輔助循環(huán)動(dòng)力作用，減輕心臟負(fù)荷和肺水量CBP發(fā)揮MOST作用的可能機(jī)制通過CBP的彌散、對(duì)流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介輔助循環(huán)動(dòng)力，減輕心臟負(fù)荷輔助循環(huán)動(dòng)力，減輕心臟負(fù)荷CBP MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能舉證內(nèi)容提要CBP MOST作用的可能機(jī)制CBP從CRRT向MOST的演在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關(guān)鍵因素CBP模式

27、及相關(guān)參數(shù)的選擇是否得當(dāng) CBP開始的時(shí)間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規(guī)劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：?jiǎn)我?，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質(zhì)：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療影響CBP MOCBP臨床應(yīng)用的價(jià)值與理念除中毒等少數(shù)疾病外，在絕大多數(shù)情況下，CBP只是一種疾病治療的輔助手段，它不是病因治療，它只是治“標(biāo)”，而不是治“本”CBP的治“標(biāo)”作用，可有效糾正重癥患者嚴(yán)重的代謝紊亂，延長(zhǎng)患者的生命，為進(jìn)一步的 病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和空間如果病因治療無效，CBP的治“標(biāo)” 作用是有限

28、的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”CBP臨床應(yīng)用的價(jià)值與理念除中毒等少數(shù)疾病外，在絕大多數(shù)情況在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關(guān)鍵因素CBP模式及相關(guān)參數(shù)的選擇是否得當(dāng) CBP開始的時(shí)間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規(guī)劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：?jiǎn)我唬}沖，還是雜合？ 濾器膜的性質(zhì)：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療影響CBP MO不幸的是，迄今為止，所有這些CBP模式及相關(guān)參數(shù)應(yīng)該如何在重癥患者中進(jìn)行選擇，目前都還沒有真正得到解決Unresolved !

29、Unresolved !Unresolved !Unresolved !Unresolved !不幸的是，迄今為止，所有這些CBP模式及相關(guān)參數(shù)應(yīng)該如何在重實(shí)施CBP的時(shí)機(jī)?腎臟疾?。翰粦?yīng)等到腎衰才開始治療，過遲開始CBP治療會(huì)而影響患者的最終療效一般的指標(biāo)：BUN、Cr濃度升高，高鉀，酸中毒，液體過載等腎外疾病：只要有一個(gè)重要器官功能出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，或嚴(yán)重代謝紊亂就可以開始CBP。提早開始CBP治療，可能成為預(yù)防器官衰竭發(fā)生的手段，可能對(duì)整體病人的存活率有提高作用實(shí)施CBP的時(shí)機(jī)?腎臟疾?。翰粦?yīng)等到腎衰才開始治療，過遲開始Karvellas, et al. Critical Care, 201

30、1; 15: R72結(jié)論：對(duì)重癥患者中的AKI更早開始RRT治療， 可能有益于患者的存活Karvellas, et al. Critical Car在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關(guān)鍵因素CBP模式及相關(guān)參數(shù)的選擇是否得當(dāng) CBP開始的時(shí)間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規(guī)劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：?jiǎn)我?，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質(zhì)：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療影響CBP MO腎臟劑量CBP：用于單純ARF，超濾量為20ml/ kg/h膿毒癥

31、劑量CBP：治療SIRS、Sepsis、MODS、重癥胰腺炎，或其它非單一腎功衰竭的重癥疾病時(shí)，超濾量應(yīng) 35ml/kg/h高容量(HVHF) CBP：超濾量 42.8ml/kg/h，優(yōu)點(diǎn)是清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)更為有效CBP的治療劑量腎臟劑量CBP：用于單純ARF，超濾量為20ml/ kg/h分組20 ml/kg/hr35 ml/kg/hr45 ml/kg/hr15-days Survival41%57%58%分組20 ml/kg/hr35 ml/kg/hr45 ml/Ronco C, et al. Effect of different doses in continuous veno-v

32、enous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective study. Lancet 2000Ronco因而提出：提高CRRT劑量有助于改善重度膿毒癥患者的預(yù)后Ronco C, et al. Effect of diffEIHF vs Conventional 45 ml/kg/hr for 6 hs then 20 ml/kg/hr vs 20 ml/kg/hr28-day Survival: 55% vs 27.5%Higher the dose, better the resultsEIHF vs Con

33、ventional Higher thStudy ntreatment groupsRonco (ref 2) 425 CVVH 20/h vs. 35-45 ml/kg/h*Bouman (ref 4) 106 CVVH 20ml/kg/h* vs. 48 ml/kg/hSchiffl (ref 3)160 Alternate day vs. daily hemodialysisSaudan 206 CVVH 25 ml/kg/h vs. CVVHDF 42 ml/kg/hTotal (fixed effects)Total (random effects)110Odds ratioFavo

34、rs increased dose*For purposes of analysis the two high-dose arms in Ronco were combined, as were the two low-dose arms in Bouman. If these groups are removed the odds ratio is unchanged (1.94; P 0.001).Odd ratio: 1.95 (95% CI 1.48-2.58, P 0.001)CBP劑量對(duì)預(yù)后的影響(Meta分析)Kellum JA. Renal replacement therap

35、y in critically ill patients with acute renal failure: does a greater dose improve survival? Nat Clin Practice Nephrol, 2007; 3(3): 128-129Study ntreatment groupsRonco (此RCT研究表明，早期常規(guī)劑量CVVH(25ml/kg/h)不利于重度膿毒癥患者的早期恢復(fù)，有可能提高死亡率(54% vs 44%)，亦不能有效清除炎癥介質(zhì)。而已有較多研究證實(shí)，高容量血液濾過能改善膿毒癥預(yù)后此RCT研究表明，早期常規(guī)劑量CVVH(25ml/kg

36、/h)在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關(guān)鍵因素CBP模式及相關(guān)參數(shù)的選擇是否得當(dāng) CBP開始的時(shí)間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規(guī)劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：?jiǎn)我?，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質(zhì)：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療影響CBP MOPulse high-volume haemofiltration脈沖式高容量血濾 (PHVHF)85 ml/kg/hr (70-120ml/hr) for 6-8 hrsFollowed by CVVH 35ml/kg/hr for 16-18 hrs優(yōu)點(diǎn)：清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)更為有效缺點(diǎn)：需要較大表面積的血濾器(1.6-2.2 m2)和提供足夠的血流量 (250-300 ml/min)；血流動(dòng)力學(xué)不夠穩(wěn)定；人力成本巨大，不可能持續(xù)進(jìn)行Pulse high-volume haemofiltratCBP的治療理念