心電圖的判讀課件

1、實踐技能：ECG的判讀1實踐技能：ECG的判讀122正常時，每次心動周期在心電圖上都可以出現(xiàn)P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R間期和Q-T間期及J點3正常時，每次心動周期在心電圖上都可以出現(xiàn)P波、QRS波群、T初步判定 節(jié)律異常？電壓、形態(tài)、電軸異常？4初步判定 節(jié)律異常？4節(jié)律異常快？單個：早搏：房早（注意：房早未下傳）、交界早、室早多個：窄QRS，多為室上性：竇速、房速、房撲（注意：2：1下傳）、房顫（注意：AVB）寬QRS：室上性+差傳/束支阻滯、室速、室撲、室顫慢？5節(jié)律異?？?？5節(jié)律異常慢？竇房結(jié)水平：竇緩、竇停、SAB房室結(jié)水平AVBAVB：1型、2

2、型AVB6節(jié)律異常慢？6電壓、形態(tài)異常？心肌缺血、心肌梗死前壁下壁高側(cè)壁后壁心肌肥厚、勞損右室、左室束支傳導障礙：完左、完右、左前、左后7電壓、形態(tài)異常？心肌缺血、心肌梗死7竇性心律8竇性心律8房性早搏（1）9房性早搏（1）9房性早搏（2）10房性早搏（2）10房性早搏（3）11房性早搏（3）11房性早搏（4）12房性早搏（4）12室性早搏（1）13室性早搏（1）13室性早搏（2）14室性早搏（2）14室性早搏（3）15室性早搏（3）15室上速16室上速16房撲/房顫17房撲/房顫17上：竇速中：房撲 2：1下：旁路，房室折返性心動過速18上：竇速18房顫伴AVB19房顫伴AVB19竇性心動過

3、緩20竇性心動過緩20AVB21AVB21心肌缺血（1）22心肌缺血（1）22心肌缺血（2）23心肌缺血（2）23心肌缺血（3）24心肌缺血（3）24急性心肌梗死（1）25急性心肌梗死（1）25急性心肌梗死（2）26急性心肌梗死26心肌梗死：定位和定位范圍前間壁：V1, V2, V3局限前壁：V3, V4, V5前側(cè)壁：V5, V6, V7, aVL, I廣泛前壁： V1, V2, V3, V4, V5下壁：II, III, aVF下間壁： V1, V2, V3, II, III, aVF高側(cè)壁：aVL, I正后壁：V7, V827心肌梗死：定位和定位范圍272828右心室肥厚（1）29右心室

4、肥厚（1）29右心室肥厚（2）30右心室30左心室肥厚（1）31左心室31左心室肥厚（2）32左心室32例題一男性，60歲。因反復發(fā)作胸骨后疼痛6個月入院。 33例題一男性，60歲。因反復發(fā)作胸骨后疼痛6個月入院。 3思考方法和問診指導 圍繞反復發(fā)作胸骨后疼痛，應考慮：循環(huán)系統(tǒng)疾?。汗谛牟　⑿慕g痛、心包炎呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、胸膜炎、肺梗死消化系統(tǒng)疾?。菏彻墀d攣、食管憩室、胃食管反流病、潰瘍病、膽襄炎、膽石癥胸壁肌肉痛、肋間神經(jīng)痛、頸椎病34思考方法和問診指導 圍繞反復發(fā)作胸骨后疼痛，應考慮：34思考方法和問診指導根據(jù)病人主訴，應如何進一步問診？疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛發(fā)作頻度疼痛持續(xù)時間疼痛是否放

5、射疼痛是否與呼吸、進食、活動、體位有關疼痛誘發(fā)因素、緩解方式除疼痛外有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、嘔吐 35思考方法和問診指導根據(jù)病人主訴，應如何進一步問診？35思考方法和問診指導既往史和個人史，重點詢問：有無高血壓、高血脂、糖尿病史、煙灑嗜好等易患因素。有無消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、外傷等疾患診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他有關病史：藥物過敏史；與該病有關的其他病史（參考鑒別診斷）飲食、睡眠、二便、體重變化情況36思考方法和問診指導既往史和個人史，重點詢問：36進一步的臨床資料 病史疼痛誘因勞累或情緒激動時易發(fā)疼痛性質(zhì)呈壓榨性疼痛持續(xù)時間510分鐘疼痛是否放射有時放射至左上肢尺側(cè)

6、疼痛是否與呼吸、進食有關無關疼痛緩解方式休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛逐漸消失除疼痛外有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、嘔吐無37進一步的臨床資料 病史37進一步的臨床資料既往史和個人史有無易患因素高血壓20年，血壓波動在150160/90100mmHg，未正規(guī)降壓治療。高膽固醇血癥8年，未認真進行降脂治療。型糖尿病8年，飲食控制加服降糖藥，尿糖（+）（2+）。抽煙30年，每日約20支有無食管病變、消化道潰瘍、膽道炎癥及有無發(fā)熱、咳嗽、結(jié)核無。有無胸部外傷，有無近期手術、長期臥床、下肢制動史無。38進一步的臨床資料既往史和個人史38進一步的臨床資料體格檢查血壓160/100mmHg。體位：是否自動體位，若不

7、能平臥需排除肺臟淤血自動體位。皮膚粘膜：有無紫紺，有無蒼白（排除貧血）皮膚粘膜無蒼白、紫紺。心臟：心尖搏動位置、強度，心臟相對濁音界，心臟聽診有無雜音及額外心音心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，呈抬舉樣搏動，范圍以直徑計算為2cm。心臟聽診心率80次/分，律齊，A2亢進。肺臟：胸廓是否對稱，氣管是否居中，肺臟下界，語音震顫，語音傳導，呼吸音，有無啰音肺臟無陽性發(fā)現(xiàn)。腹部：有無壓痛和包塊，以排除消化道潰瘍、消化道炎癥；肝臟下界；墨菲征是否陽性，以排除膽道疾病。腹部檢查尤以上腹部檢查為重點腹部無陽性體征。其他：胸壁、肋骨、肋軟骨處有無紅腫、壓痛胸壁無紅腫、壓痛。 39進一步的臨床資料體

8、格檢查39進一步的臨床資料實驗室及其他檢查：三大常規(guī)、血脂分析血、糞常規(guī)在正常范圍，尿常規(guī)中餐后尿糖（+）?？崭寡呛筒秃?小時血糖空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L。肝、腎功能肝、腎功能均在正常范圍。12導聯(lián)心電圖（包括胸痛時心電圖和無胸痛時心電圖）安靜時心電圖：竇性心律，左前分支傳導阻滯。胸骨后方疼痛時心電圖：竇性心律，左前分支傳導阻滯，STV4V6水平壓低0.150.2mV，伴T波倒置。心電圖運動負荷實驗心電圖活動平板運動試驗陽性。正側(cè)位X線胸片、正側(cè)位頸椎片胸片和頸椎片正常。超聲心動圖二維超聲心動圖示左心室舒張功能減退。若醫(yī)患條件允許，可做冠狀動脈造影檢查冠

9、狀動脈造影示左前降支中段80%狹窄。 40進一步的臨床資料實驗室及其他檢查：40診斷冠心?。▌诹π托慕g痛）高血壓高脂血癥糖尿?。ㄐ停?1診斷41診斷依據(jù)胸骨后方壓榨性疼痛，持續(xù)時間、疼痛放射、疼痛誘因、疼痛緩解方式均符合心絞痛診斷。高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙，系動脈粥樣硬化、冠心病的危險因素。胸痛時心電圖有缺血改變，活動平板運動試驗陽性。冠狀動脈造影示左前降支中段80%狹窄。42診斷依據(jù)胸骨后方壓榨性疼痛，持續(xù)時間、疼痛放射、疼痛誘因、疼鑒別診斷消化系統(tǒng)中食管炎、食管痙攣、反流性食管炎等可引起胸骨后方疼痛。但是，食管病變所引起的疼痛常與進食有關，主要表現(xiàn)有吞咽困難、反酸、胸骨后方灼熱感、噯氣

10、，其胸骨后方疼痛呈“燒心”狀，且持續(xù)時間較長。消化系統(tǒng)中胃及十二指腸球部炎癥和潰瘍有時也表現(xiàn)為胸骨下段悶痛不適，但多數(shù)表現(xiàn)為上腹部脹氣、疼痛，胃脘部灼熱感或嘈雜感；潰瘍病痛有一定規(guī)律，例如胃潰瘍表現(xiàn)為進食后疼痛，十二指腸球部潰瘍表現(xiàn)為空腹痛。膽道系統(tǒng)病變，多見于中年以上肥胖女性，其疼痛常表現(xiàn)為右上腹痛，可伴發(fā)熱和黃疸，常放射至右肩部。結(jié)合該病人病史及體征不符合上述病變表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)中肺炎、氣胸、胸膜炎也可引起胸痛，但常伴全身和呼吸道癥狀，如咳嗽、咯痰、疼痛與呼吸有關，且疼痛持續(xù)時間長，全身可有畏寒當熱。此種胸痛用硝酸甘油不能緩解。該病人病史中無呼吸道癥狀，可排除因呼吸道癥狀所致胸痛 43鑒別診

11、斷消化系統(tǒng)中食管炎、食管痙攣、反流性食管炎等可引起胸骨治療原則 治療原則降血壓、降血脂、降血糖、抗心肌缺血、抗血小板聚集醫(yī)囑美托洛爾（倍他樂克）卡托普利（開搏通）硝酸異山梨酯（消心痛）辛伐他?。ㄊ娼抵┌⑺酒チ指窳旋R特（達美康）介入或手術治療44治療原則 44例題二 男性，70歲，工人。因間歇性胸骨后方疼痛6小時急診入院。既往有“冠心病、心絞痛”史3年。45例題二 男性，70歲，工人。因間歇性胸骨后方疼痛6小時急思考方法和問診指導 考慮6小時內(nèi)發(fā)生胸骨后方疼痛為哪些疾?。抗谛牟。杭毙孕募」Ｋ啦环€(wěn)定型心絞痛不是冠心?。貉h(huán)系統(tǒng)疾?。褐鲃用}夾層撕裂、急性心包炎。呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、胸膜炎、肺梗死、

12、氣胸。消化系統(tǒng)疾?。晃甘彻芊戳鞑　⑹彻苎?、膈疝、胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、膽道疾患。其他：頸椎病、肋間神經(jīng)病、胸壁肌肉痛 46思考方法和問診指導 考慮6小時內(nèi)發(fā)生胸骨后方疼痛為哪些疾病？思考方法和問診指導根據(jù)主訴，進一步問診？疼痛發(fā)生因素疼痛性質(zhì)疼痛次數(shù)疼痛持續(xù)時間，特別是最長或最后一次疼痛持續(xù)的時間疼痛緩解方式疼痛是否放射疼痛是否與進食、呼吸、體位有關伴隨此次反復出現(xiàn)的胸痛，有無其他癥狀47思考方法和問診指導根據(jù)主訴，進一步問診？47思考方法和問診指導既往史和個人史，重點詢問內(nèi)容：有無高血壓、高脂血癥、糖尿病史煙灑嗜好等易患因素有無消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、外傷等疾患診療經(jīng)過：到醫(yī)院看過？檢

13、查？治療情況？其他有關病史：藥物過敏史；與該病有關的其他病史飲食、睡眠、二便、體重變化情況48思考方法和問診指導既往史和個人史，重點詢問內(nèi)容：48進一步的臨床資料 病史疼痛發(fā)生因素爭執(zhí)后疼痛。既往心絞痛常于勞累或情緒激動后發(fā)生。疼痛性質(zhì)壓榨性，比既往心絞痛劇烈6小時中發(fā)生幾次疼痛3次。既往心絞痛發(fā)作頻度為每周12次。胸骨后疼痛持續(xù)時間每次疼痛持續(xù)1015分鐘。既往每次心絞痛持續(xù)35分鐘。疼痛緩解方式舌下含化硝酸甘油后疼痛緩解。既往多于休息后疼痛消失。疼痛是否放射放射至左上肢尺側(cè)。疼痛是否與進食、呼吸、體位有關無關。伴隨此次反復出現(xiàn)的胸痛，有無其他癥狀冷汗，惡心，嘔吐一次，為少許胃內(nèi)容物。49進

14、一步的臨床資料 病史49進一步的臨床資料既往史和個人史有無易患因素高脂血癥10年，總膽固醇79mmol/L，甘油三酯3.55.5mmol/L，未正規(guī)進行降脂治療。抽煙四十余年，每日一包有無消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、外傷等疾患其他問診內(nèi)容：診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他有關病史：藥物過敏史；與該病有關的其他病史（參考鑒別診斷）飲食、睡眠、二便、體重變化情況 50進一步的臨床資料既往史和個人史50進一步的臨床資料體格檢查的陽性體征生命體征T37，P86次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。體位自動體位。神志清楚。肢端是否溫暖溫暖。皮膚粘膜無蒼白、紫紺、黃染。心臟心尖

15、搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，范圍以直經(jīng)計算為2.0cm。叩診心臟濁音界不擴大。心率86次/分，律齊A2亢進。肺臟無異常發(fā)現(xiàn)。體檢中尤其應注意病人血壓、脈搏、神志，從病人對周圍事物反應是否靈敏及肢端是否溫暖可初步估計病人的心排血量。心臟檢查要注意有無額外心音、雜音 51進一步的臨床資料體格檢查的陽性體征51進一步的臨床資料實驗室及其他檢查三大常規(guī)血常規(guī)：WBC11.0109/L，N0.75，L0.25；尿與糞常規(guī)無異常。心肌酶學檢查磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：22U（胸痛后6小時），41U（胸痛后12小時）。心肌肌鈣蛋白I（CTnI）：8.0ng/ml（胸痛后6小時，20.0

16、ng/ml（胸痛后12小時）。血脂血總膽固醇7.2mmol/L,血甘油三酯4.0mmol/L?？崭寡?.8mmol/L。心電圖胸痛后6小時：竇性心律，V1V3導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波直立；胸痛后20小時：竇性心律，V1V3導聯(lián)呈QS型，ST段向上抬高0.20.4mV，T波倒置。肝、腎功能除AST 55U外，其余均在正常范圍。X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)。冠狀動脈造影 52進一步的臨床資料實驗室及其他檢查52診斷 冠心病急性前間壁心肌梗死高脂血癥 53診斷 冠心病53診斷依據(jù) 典型的心絞痛病史動態(tài)心電圖改變心肌酶學升高血膽固醇和甘油三酯升高 54診斷依據(jù) 典型的心絞痛病史54鑒別診斷

17、 心絞痛：疼痛持續(xù)時間較短，一般不超過1520分鐘，心電圖ST-T缺血性改變在發(fā)作后可好轉(zhuǎn)或消失。無病理性Q波出現(xiàn)。血心肌酶不高。急性心包炎：發(fā)熱與疼痛同時出現(xiàn)，心電圖多導聯(lián)有ST段弓背向下的抬高，無病理性Q波，心肌酶不升高。主動脈夾層撕裂：持續(xù)劇烈疼痛，常呈撕裂樣，多發(fā)生在高血壓病人，無動態(tài)心電圖改變和心肌酶學反應。肺梗死：有典型的心電圖特點。如肺型P波及SIQ。本例無上述特點，故可排除。呼吸系統(tǒng)疾?。翰∪似鸩∫詠頍o發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血癥狀。胸痛與呼吸無關，X線胸片正常。此外，呼吸系統(tǒng)疾病不出現(xiàn)上述心電圖和心肌酶學的動態(tài)改變。消化系統(tǒng)疾病：胃食管反流病、消化性潰瘍穿孔、急性膽襄炎、膽石癥等

18、，可出現(xiàn)中上腹持續(xù)性劇痛，依靠心電圖及心肌酶測定可以區(qū)別。55鑒別診斷 心絞痛：疼痛持續(xù)時間較短，一般不超過1520分鐘治療原則 治療原則挽救瀕死心肌，縮小梗死和缺血心肌范圍，處理心肌梗死合并癥，保護和維持心臟功能。醫(yī)囑一般治療：休息，吸氧。監(jiān)測血壓、心率、心電圖和呼吸。解除疼痛：嗎啡，哌替啶，硝酸甘油血運重建 ：急診PCI手術，溶栓治療抗血小板，抗凝治療：阿司匹林，肝素或低分子量肝素抗心肌缺血：-腎上腺素能受體阻滯劑減輕心肌重塑：ACEI類對癥處理合并癥 56治療原則 治療原則56例題 三（一）病歷摘要男，48歲，個體商人。因間斷胸痛15天，加重1小時入院。57例題 三（一）病歷摘要57現(xiàn)病

19、史患者于15天前因勞累和情緒激動在進食時出現(xiàn)胸骨后疼痛，向后背及左上肢放射，經(jīng)舌下吞服“速效救心丸”約5分鐘后癥狀緩解，約10分鐘后再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時間較前延長，含服“速效救心丸”療效欠佳，共反復3次，1小時前又出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，含服“速效救心丸”不緩解，伴出汗、不伴惡心、嘔吐。58現(xiàn)病史患者于15天前因勞累和情緒激動在進食時出現(xiàn)胸骨后疼痛，既往史既往6年前出現(xiàn)心房纖顫，不伴胸悶胸痛，而診斷為冠心病，心房纖顫。之后經(jīng)藥物治療房顫轉(zhuǎn)復成功。否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。有煙酒嗜好。愛人及子女均體健。59既往史既往6年前出現(xiàn)心房纖顫，不伴胸悶胸痛，而診斷為冠心病，體檢 ：T37.1，P 60次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情合作。皮膚干燥，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，鞏膜無黃染。勁無抵抗，甲狀腺不大。胸廓對稱，兩側(cè)呼吸動度一致，兩肺叩清音，無干濕性啰音。心率60次/分，律齊。心音低弱，A2P2,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，移動性濁音（一）。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫。生理反射存在，病理反射為引出。60體檢 ：T37.1，P 60次/分，R 19次/分，BP