齊魯醫(yī)學(xué)亞急性甲狀腺炎含無痛性甲狀腺炎簡介

1、中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會2021/9/301亞急性甲狀腺炎2021/9/302內(nèi)容概 述臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治 療2021/9/30亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎非感染性甲狀腺炎移行性甲狀腺炎De Quervain甲狀腺炎 等2021/9/30亞急性甲狀腺炎自限性最常見的甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)特征 全身炎癥反應(yīng) 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%2021/9/30患病情況美國明尼蘇達(dá)州某市 發(fā)生率4.9/10萬/年男:女=1：4.350歲女性

2、發(fā)病率最高甲狀腺疾患中約占 0.5%-6.2% 2021/9/30亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003*P0.01 各組女性:男性# P0.01 60年代與其它各年代*#2021/9/30亞急性甲狀腺炎年齡分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-632021/9/30病因病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關(guān)病毒抗體增加非病毒疾病之后 如Q熱或瘧疾等2021/9/30病毒抗體實(shí)驗方法 n(至少4倍變化數(shù)*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒C

3、omplement Fixation15(8)132720腺病毒組Complement Fixation14(9)215420麻疹病毒Complement Fixation12(4)211530克薩奇病毒組Neutralization Test15(10)034116埃可病毒組Neutralization Test2(1)00110058例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度 71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽性 32例有意義J Clin Endocr 1967,27:1275-1284* 病程中病毒抗體至少4倍變化有臨床意義 即提示近期病毒感染2021/9/30例亞急性甲狀腺炎病毒抗體變化32J

4、Clin Endocr 1967,27:1275-12842021/9/30病因遺傳 可能參與發(fā)病 多項報道顯示HLA-B35陽性者易感性高2021/9/30亞急性甲狀腺炎與HLA(日本)HLA-B35抗原陽性 HLA-B67抗原陽性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲狀腺功能衍變過程(毒癥-甲減-恢復(fù))(%)2567夏秋季發(fā)病(%)43(全年發(fā)病)89J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6. 2021/9/30病因自身免疫 各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現(xiàn) 非特異 可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放2021/9

5、/30臨床表現(xiàn)病毒感染后1-3周發(fā)病季節(jié)發(fā)病趨勢 夏秋季 與腸道病毒高峰一致地區(qū)發(fā)病聚集傾向2021/9/30亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié)國家好發(fā)季節(jié)日本6-8月或全年美國不明顯或僅有發(fā)病趨勢(5月 8月)澳大利亞12月-5月意大利7-8月或6-9月中國春 秋末2021/9/30臨床表現(xiàn)上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)可腫大2021/9/30臨床表現(xiàn)甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難2021/9/30West J Med 1991,155(1):61-6

6、370例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛持續(xù)時間2021/9/30臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大 彌漫或不對稱輕/中度腫大 伴或不伴結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴(kuò)展到另一葉2021/9/30與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥階段甲狀腺功能減退階段甲狀腺功能恢復(fù)階段發(fā)病時段 初期中期后期發(fā)生率50%-75%25%歷時3-8周-數(shù)月數(shù)月癥狀體重減輕怕熱心動過速 等水腫怕冷便秘 等癥狀消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I攝取率常2%與T3/T4增高呈雙向分離曲線 逐漸恢復(fù)至正常2021/9/30實(shí)驗室檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h甲狀

7、腺功能與碘攝取率 如前的典型衍變 2021/9/30亞急性甲狀腺炎典型病程2021/9/30Subacute ThyroiditisDeQuervains, GranulomatousMost common cause of painful thyroiditisOften follows a URIFNA may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change.CoursePain and thyrotoxicosis (3-6 weeks)Asymptomatic euthyroidismHypothyroid period

8、 (weeks to months)Recovery (complete in 95% after 4-6 months)2021/9/30Course of diseaseFigure ： Clinical Course of Painful Subacute Thyroiditis,Painless Postpartum Thyroiditis,Painless Sporadic Thyroiditis. 2021/9/30實(shí)驗室檢查甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 早期典型細(xì)胞學(xué)涂片 多核巨細(xì)胞 片狀上皮樣細(xì)胞 不同程度炎性細(xì)胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn)2021/9/30亞急性甲狀腺炎

9、細(xì)胞病理圖像2021/9/30Subacute thyroiditis pathology Multinucleated giant cell2021/9/30亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像2021/9/30實(shí)驗室檢查甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低下其它 * 白細(xì)胞早期可增高 * TgAb TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢2021/9/3094例亞急性甲狀腺炎實(shí)驗室檢查J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 20032021/9/30標(biāo)記免疫分析與臨床 1997,4(2

10、):113-1142021/9/30診斷根據(jù)急性起病 發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬ESR顯著增快血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離TSH低， Elevated T4 T3, anti-TPO/Tgb低2021/9/30甲狀腺疼痛鑒別診斷Disorder FrequencySubacute granulomatous thyroiditis Most commonHemorrhage into a goiter, tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less commonAcute suppurative th

11、yroiditis1%Anaplastic (inflammatory) thyroid carcinoma1%Hashimotos thyroiditis1%TB, atypical TB, amyloidosis1%Metastatic carcinoma1%2021/9/30鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動 * 無全身癥狀 * ESR升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診2021/9/30鑒別診斷急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應(yīng) * 臨近或遠(yuǎn)處感染灶 * 白細(xì)胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率

12、正常 * 甲狀腺自身抗體陰性2021/9/30鑒別診斷橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無全身癥狀 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度2021/9/30鑒別診斷無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病人無腫大 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 * 無全身癥狀 * 無甲狀腺疼痛 * ESR增快不顯著 * 必要時甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查2021/9/30鑒別診斷甲亢攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 ESR增快和TRAb陽性等鑒別2021/9/30伴有低碘攝取率的甲狀腺毒

13、癥亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細(xì)胞性)Graves病 應(yīng)用外源性碘碘誘發(fā)甲亢惡性病變浸潤甲狀腺 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 淋巴瘤醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織 卵巢甲狀腺腫 實(shí)體(Massive)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌Annals of Internal Medicine,1986,104:219-2242021/9/30Diagnostic evaluationLaboratory tests:ESR*, CRPTSH*T3, T4 (T4:T3 ratio 20)Free T4*Thyroid antibodies (anti-TPO, anti-thyroglobulin, TSI)TBG (th

14、yroxine binding globulin)2021/9/30NSAIDs and salicylates.Oral steroids in severe casesBeta blockers for symptoms of hyperthyroidism, Iopanoic acid for severe symptomsPTU not indicated since excess hormone results from leak instead of hyperfunctionSymptoms can recur requiring repeat treatmentGraves d

15、isease may occasionally develop as a late sequellae治療2021/9/30治療早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質(zhì)釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等2021/9/30治療糖皮質(zhì)激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內(nèi))緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生 2021/9/30 糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生分組長期接受L-T4治療P值糖皮質(zhì)激素治療組25%0.05非糖皮質(zhì)激

16、素治療組10%J Clin Endocrinol Metab 88: 210021052021/9/30治療糖皮質(zhì)激素 初始潑尼松20-40 mg/日 維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8周 過快減量 過早停藥 使病情反復(fù) 2021/9/30治療糖皮質(zhì)激素后 放射性碘攝取率持續(xù)降低 提示炎癥反應(yīng)繼續(xù) 應(yīng)延長使用糖皮質(zhì)激素停藥或減量過程中反復(fù)者 仍可使用糖皮質(zhì)激素2021/9/30治療-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過量生成)甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)) 永久性甲狀腺功能減退需長

17、期替代治療2021/9/30亞急性甲狀腺炎治療情況美國明尼蘇達(dá)某城隊列研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003(對乙酰氨基酚) 2021/9/30不同治療方法比較糖皮質(zhì)激素治療組水楊酸鹽治療組其它抗炎藥物治療組恢復(fù)時間(日) 57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9 * # 與水楊酸鹽治療組比較P 0.05 *與糖皮質(zhì)激素治療組比較P 0.01Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-702021/9/30美國明尼蘇達(dá)某城隊列研究(1960-1997)

18、J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003亞急性甲狀腺炎治療結(jié)局(6-21yr)2021/9/30亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)整個病程6-12月可反復(fù)加重 持續(xù)數(shù)月至2年不等2%-4%復(fù)發(fā) 可數(shù)次2021/9/30亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)率J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469日本 3,344 例亞急性甲狀腺炎 隨訪24年(1970 1993)復(fù)發(fā)率1.4% 平均發(fā)病率0.9%-2.3%/年2021/9/30亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)J Clin Endo Metab 1996 (81)466-4692021/9/30小結(jié)Subacute g

19、ranulomatous thyroiditis is usually self-limited diseaseHyper, normo, hypothyroid phases over course of 6-9 monthsTreat with propranolol, +/- steroids, NSAIDsThink of this diagnosis with patients who have FUOHyperthyroid work-up should include TSH, free T4, RAIU at minimum2021/9/30無痛性甲狀腺炎2021/9/3056

20、內(nèi)容概 述臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治 療2021/9/30無痛性甲狀腺炎（silent Thyroiditis ）1970S首次描述淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 寂靜性甲狀腺炎 散發(fā)無痛性甲狀腺炎自身免疫甲狀腺炎的一個類型甲狀腺局灶性淋巴細(xì)胞浸潤 浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕與HLA特殊組型相關(guān)2021/9/30無痛性甲狀腺炎在甲狀腺毒癥中患病率1-23%任何年齡均可發(fā)病 以30-50歲居多男女之比 1:2-15有人也將產(chǎn)后甲狀腺炎 胺碘酮致甲狀腺炎 干擾素-等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎2021/9/30N Engl J Med 2003;348:2646-55.胺

21、碘酮致甲狀腺炎2021/9/30臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大 50-60% 1/3甲狀腺持續(xù)腫大 輕中度 彌漫 無結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無血管雜音 無疼痛及觸痛 2021/9/30臨床表現(xiàn)典型臨床經(jīng)過類似亞急性甲狀腺炎的三個階段 * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 2-9個月 嚴(yán)重程度與TPOAb滴度直接相關(guān) 甲減期持續(xù)6個月以上者 成為永久性甲減可能性較大 * 恢復(fù)期 50%病人不進(jìn)入甲減期甲狀腺功能直接 恢復(fù)正常2021/9/30N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655亞急性疼痛性甲狀腺炎 無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎 無痛散發(fā)性甲狀腺炎典型臨床經(jīng)過2021/9/30臨床表現(xiàn)8% 無任何癥狀10年后約20%存在持續(xù)性甲減10%-15%復(fù)發(fā) 少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次 2021/9/30實(shí)驗室檢查131I攝取率 甲狀腺毒癥階段多3% 恢復(fù)階段逐漸回升甲狀腺激素 類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程 甲狀腺毒癥期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲減期減低T3 T4降低 TSH增高 恢復(fù)期逐漸正常2021/9/30實(shí)驗室檢查甲狀腺自身抗體 * 診斷