西院病例-鼠鼠高蕙蘭

1、入 院 記 錄姓名:高惠蘭 第( PAGE 3)頁病案號(hào):1872895MR-2病人ID：41261822姓名:高惠蘭性別:女年齡:72歲入院日期:2017-07-26 13:53婚姻:已婚民族:漢族籍貫:北京市職業(yè):退休記錄日期:2017-07-26 16:59單位或住址:北京市北京市朝陽區(qū)酒仙橋三街坊4樓1單元23號(hào)病史陳述者:患者本人可靠程度:可靠主 訴：確診肺腺癌3年余，靶向治療后現(xiàn)病史：患者2014-3因發(fā)熱于外院查肺CT發(fā)現(xiàn)“肺部陰影”，具體不詳。2014-6-5外院CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，2014-6-9北醫(yī)三醫(yī)院行穿刺活檢，術(shù)后病理：濾泡型浸潤癌。EGFR基因突變：（+）21 L8

2、58R。2014-7-24我院查CT：（與2014-6-5外院CT比較）左下肺切除術(shù)后改變；左上肺尖后段胸膜下不規(guī)則片狀影；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移；右中、左上肺索條影；縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；左側(cè)胸膜增厚；右側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)；胸骨柄前方偏左側(cè)皮下結(jié)節(jié)灶；均大致同前。開始易瑞沙250mg qd治療，至2017.4.12監(jiān)測(cè)肺CT無明顯變化，2017-6-7復(fù)查CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片、索條影，較前略增多，部分結(jié)節(jié)較前增大，轉(zhuǎn)移可能；2017-6-21查T790M（+),開始泰瑞沙治療，2017-7-19復(fù)查肺CT：（與6-7相比）雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片及索條影，部分結(jié)節(jié)較前稍增大，轉(zhuǎn)移可能?？紤]病情

3、進(jìn)展，建議患者化療。病程中，患者無咳嗽咳痰、聲嘶、發(fā)熱等不適癥狀，近半年出現(xiàn)記憶力下降，可正常對(duì)答，無肢體活動(dòng)障礙，間斷頭暈，2017-06-28頭增強(qiáng)MRI+DWI：雙側(cè)額頂葉白質(zhì)內(nèi)散在斑點(diǎn)狀長T2信號(hào)，非特異性改變；右側(cè)上頜竇囊腫。現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。 發(fā)病以來，患者精神可，近1年因口腔手術(shù)后進(jìn)流食，二便正常，體重6041kg，近1年下降5-6kg。 既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；1980年左右行甲狀腺囊腫切除術(shù)，2002年因支氣管擴(kuò)張行左肺下葉切除術(shù)，2008年發(fā)現(xiàn)舌體白斑，后逐漸發(fā)展為一腫物，口腔科考慮右頰惡性腫瘤，2012年至今共行8次手術(shù)治療，病理示鱗癌，并曾行放

4、療、左頰放射粒子置入。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)其他重大手術(shù)、外傷及輸血史，青霉素、頭孢呋辛、酒精過敏，否認(rèn)食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，退休前從事會(huì)計(jì)工作，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好。婚育史：育有1子，配偶及子女體健。月經(jīng)史：已絕經(jīng)。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。 體 格 檢 查T:36.5 P:86次/分 R:17次/分 BP:143/70mmHg SpO2:97%RA身高163cm 體重41kg BSA：1.44m2 eGFR：52.67ml/(mi

5、n*1.73m2) 發(fā)育正常，體形消瘦，神志清晰，自主體位，安靜面容，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、出血點(diǎn)、破潰。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜無充血、出血、蒼白、水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛，雙耳聽力正常?？诖郊t潤，右側(cè)頰粘膜可見大片潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌體無胖大，伸舌居中，無震顫。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙側(cè)頸部未聞及血管性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起及凹陷，心界正常，心率86次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分，肝脾肋下、劍下未及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、雙輸尿管點(diǎn)無壓痛，Murphy征(-)。脊柱無畸形、壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。外陰及肛門未查。生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢 查 見現(xiàn)病史。入院診斷：雙肺腺癌（cT4N3M1a IVa期，EGFR（+） 雙肺多發(fā)結(jié)節(jié) 縱